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文档简介

病史采集-1临床技能：聂景蓉学习目标一二掌握常见症状的临床特点具有良好的医患沟通能力，熟练运用问诊技巧采集病史简要病史男，66岁。

腹胀2年，呕血8小时，急诊就诊。发现HBsAg（+）30年。简要病史要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出询问的患者现病史及相关病史的内容。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问。（1）发病诱因：有无饮酒、进食粗糙或刺激性食物、服用药物、剧烈呕吐、用力排便、劳累。（2）腹胀：具体部位、程度，发作的时间，与进食、排便的关系。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问。（3）呕血：次数、量、呕吐物颜色，是否混有食物。（4）伴随症状：有无反酸、腹痛、便血，有无皮肤黄染。有无发热、胸痛、心悸、头晕、黑矇、意识障碍及双下肢水肿。有无皮肤黏膜及其他部位出血表现。一、问诊内容（一）现病史2、诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血、尿常规、粪常规及隐血、肝肾功能、肝炎病毒标志物、腹部B超、胃镜检查。（2）治疗情况：是否禁食、输液、应用止血药物、输血，疗效如何。一、问诊内容（一）现病史3、一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠及小便、体重变化情况。一、问诊内容（二）其他相关病史1、有无药物过敏史。2、2.HBsAg（+）诊治情况一、问诊内容（二）其他相关病史3、与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史。有无手术、输血史。有无肝功能异常史。有无地方病和流行病区居住史。二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（二

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