物理诊断学课件 12-神经系统查体

神经病学入门

之神经系统体格检查卫生部北京医院神经内科李淑华

第一节医学简介医学简介一、医学的任务防治疾病：康复转归维护健康：生活质量二、现代医学体系基础医学医药工程技术应用医学：临床医学、预防医学医学简介三、临床医学危险因素、病因、机制诊断治疗预后四、疾病学习的内涵概念、分类流行病学病因、诊断、治疗、预后疾病（患者）管理

第二节神经病学简介神经病学的相关概念1、概念:神经病学（Neurology):研究人类神经系统疾病与骨骼肌疾病的一门临床医学学科。是神经科学(neuroscience)的一部分。2014年：神经病学正式确定为临床医学中的二级学科2、分类600余种疾病，脑血管病占所有患者60%以上，教科书介绍约60-100种疾病3、流行病学疾病的分布、趋势与决定因素（疾病复杂、转归不佳）特鲁多铭言--ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.

有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分踝臂指数超声检测肱动脉血管反应性多血管床评估第三节神经系统组织结构功能临床实践与临床思辨

——神经病学学习的难点（1）结构复杂：定位诊断（2）功能复杂：整体医疗（3）精神（心理）活动复杂(1)Divisionsofthenervoussystem(NS)Thecentralnervoussystem(CNS),consistingofthebrain，brainstem,cerebellumandspinalcordTheperipheralnervoussystem(PNS),consistingofthosenervesoriginatingfromthebrainandspinalcordTheautonomicnervoussystem(ANS),consistingofthosenervesandnervespartiallycoordinatedbytheCNSandpartiallybythePNS*ThecompositionofNS

CNS(ANS)

PNS(ANS)

Brain

cerebralcortexfrontallobeolfactory（Ⅰ）

parietallobeoccipitallobetemporallobeinsularlobelimbiclobe

basalnucleiandwhitesubstance

diencephalonthalamusoptic（Ⅱ）

epithalamussubthalamushypothalamusBrainstem

mesencephalonoculomotor（Ⅲ)trochlear（Ⅳ）

ponstrigeminal（Ⅴ）abducent（Ⅵ）facial（Ⅶ）acoustic（Ⅷ）

medullaoblongataglossopharyngeal（Ⅸ）vagus（Ⅹ）accessory（Ⅺ）hypoglossal（Ⅻ）Cerebellum

Spinalcord31spinalnerves边缘叶（扣带回、海马回、钩回）海马回获奖理由是“发现构成大脑定位系统的细胞*Nervoustissueanditscorrespondingconstitution

神经组织及其相应结构

（1）nervoustissue

cellbodyastrocytes

neurons

neurogliaoligodendrogliadendritemicroglia process

axon（2）auxiliaryconstructionofNSMeninges（duramater、arachnoid、pia）

Ventricles(fourspacesinsidethebrain)CerebrospinalfluidCerebrovasculature神经系统解剖结构颅神经解剖结构植物神经系统整体解剖结构Theneuron

神经系统定位诊断简介

中枢神经系统大脑（间脑）脑膜周围神经系统脑干（小脑）锥体束（-）神经肌肉接头（突触）脊髓反射弧

感受器效应器骨骼肌

（入）周围神经（出）

神经系统疾病诊断的切入点

——定位诊断1、熟悉局部解剖结构（横截面）2、熟悉各种功能的传导束（纵向联络）3、寻找病变部位（“交叉点”）Thetransversesectionofspinalcord感觉传导通路（传入）注意找到起点与终点、三个神经元、一个交叉点感觉神经传导通路图（痛觉为例,pain）顶叶（终点）丘脑（3）

脊髓丘脑侧束交叉脊髓后角（2）脊神经节（1）感受器（起点）

感觉的传导通路（传入）运动传导通路（传出）注意找到起点与终点、2个神经元、1个交叉点运动神经传导通路（皮质脊髓侧束为例，锥体外系略）

额叶中央前回Betz细胞（1）（起点）皮质脊髓侧束交叉上运动神经元延髓锥体皮质脊髓侧束脊髓前角细胞（2）周围神经下运动神经元

骨骼肌（终点）运动的传导通路（传出）上下运动神经元瘫痪的鉴别上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪

肌无力有有肌张力高低腱反射亢进低或消失病理反射阳性阴性释放征有无肌肉纤颤（震颤）无有肌萎缩无有（2）神经系统功能与检查内容a.不自主神经（效应器为骨骼肌）

传入信息发出指令感受器中枢神经系统效应器

感觉

高级皮质功能

运动

反射b.自主神经（植物神经）功能（略）：其效应器为腺体、血管心脏及内脏平滑肌、立毛肌第四节神经系统疾病诊断流程神经系统疾病诊断流程一、病史询问几个特殊内容（症候学）（1）症状：缺损、释放、刺激、断联休克（2）神经病损类型（定位）精确定位：肌肉、神经肌肉接头、周围神经（包括神经根）、脊髓、大脑（端脑、皮质下核团或基底节、间脑）脑干、小脑模糊定位：局限性、弥散性或多发性、系统性（3）发病特点（定性）：发作性、慢性进展性、急性（或亚急性）、缓解复发阶梯性进展神经系统疾病诊断流程二、体格检查三、辅助检查四、特殊内容病理检查诊断性治疗观察第五节神经系统体格检查神经系统检查内容（记住表格）一、精神状态意识、定向、言语、思想、情绪、智能二、颅神经12对颅神经：感觉、运动、反射（包括植物神经）三、运动功能肌容积、纤颤、肌力、张力与不自主运动、共济、步态四、感觉功能特殊感觉（颅神经）、浅感觉、深感觉、皮层感觉五、反射浅反射、腱反射、病理反射、脑膜刺激征、Lasegue征六、植物神经功能皮肤、温度、汗液、毛发、营养性溃疡、括约肌障碍、性功能七、其他：脊柱四肢（遗传及先天性疾病）（一）颅神经检查-（1）嗅神经解剖结构 嗅上皮嗅觉双极细胞（1）嗅球（2）杏仁核（3）颞叶海马回（钩回）与齿状回（第一级嗅中枢，即Brodmann27、28区）。生理功能

嗅觉功能检查方法 患者闭目，检查者按压一侧鼻孔，用挥发性物质轮流置于另一侧鼻孔，嘱说出嗅到的气味。不可用醋酸或氨等刺激性强的物质，以免刺激三叉神经末梢。异常的表现

嗅觉丧失或减弱、嗅觉过敏、异常嗅觉（一）颅神经检查-（2）视神经解剖结构 视杆、视锥细胞双极细胞（1）神经节细胞（2）视神经-视交叉外侧膝状体（3）视放射枕叶距状裂（Brodmann17区）。生理功能检查方法视力-视敏度，识字（距1尺处），手指数，手动，光感视野-视野计（眼科）“手指试法”：患者遮盖一眼，端坐直视检查者对侧眼，检查者用一手指自患者的视野边缘逐渐移向其中心，同时做轻微摆动。再交替检查另一眼眼底-（眼科）：视乳头、动静脉、出血点异常的表现（一）颅神经检查-（3）动眼、滑车及外展神经解剖结构

皮质（1）—皮质核束交叉—眼球运动核（2）（接受双侧皮质核束的纤维）—相应的颅神经至眼球的运动肌（效应器）。生理功能检查方法瞳孔（副交感）-大小（2-4mm），对光反应，调节反应：聚合，注视远物再急速注视近物，见两眼内收及瞳孔缩小。睑裂和眼睑-对称性，宽度，眼睑下垂眼球-眼球的突出或陷没斜视眼球震颤运动-运动障碍，复视异常的表现（一）颅神经检查-（4）三叉神经解剖结构与生理功能A、运动功能皮质（1）—皮质核束—三叉神经运动核（双侧）（2）—三叉神经运动支—咀嚼肌；B、感觉功能：头顶中线以前，下颌角以外，包括眼、鼻及舌咽粘膜所有的感觉（感受器）—三叉神经半月节（1）—三叉神经脊束核（2）—三叉丘系交叉—丘脑腹后内侧核（3）—顶叶中央后回下1/3。检查方法

A、运动功能：咀嚼动作，了解颞肌、咀嚼肌肌力强弱。张口，翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧；

B、感觉功能：针刺查痛觉，棉签查触觉，注意感觉的改变是否为核性分布（洋葱状）；

C、反射，如角膜反射，下颌反射。异常的表现（一）颅神经检查-（5）面神经解剖结构与生理功能1/味觉：舌前2/3味蕾鼓索神经膝状神经节（1）中间神经孤束核（2）对侧丘脑（3）颞叶海马回（钩回）2/感觉3/涎腺、泪腺4/运动：眼裂以上的面肌由双侧皮质核束支配；眼裂以下面肌由对侧皮质核束支配检查方法A、运动功能：面神经运动核的上部接受双侧皮质核束的支配，下部仅接受对侧的支配。眼裂、鼻唇沟、皱眉、闭目、鼓气。B、味觉功能：棉棒沾有味液，舌边，用约定信号指出味道，每次漱口。一般躯体感觉；C、副交感神经：上涎核，泪液分泌检查。异常的表现（一）颅神经检查-（6）位听神经解剖结构Corti氏器螺旋神经节（1）耳蜗核（2）外侧丘系-下丘-内侧膝状体（3）听放射Heschl氏颞横回（Brodmann41域）前庭神经通路（略）：生理功能检查方法（耳前查气导，乳突上查骨导）A、听力检查（主要见耳鼻喉科），如耳语、Rinne试验（检查骨、气道）、Weber试验B、前庭功能检查，眩晕、平衡功能、眼震、外耳道灌注冷热水试验或旋转试验。异常的表现（一）颅神经检查-（7）舌咽迷走神经解剖结构生理功能检查方法感觉：咽喉黏膜味觉（舌后1/3）：运动：悬雍垂、软腭反射：咽反射异常的表现

（一）颅神经检查-（8）副神经解剖结构生理功能检查方法：胸锁乳头肌，斜方肌异常表现（一）颅神经检查-（9）舌下神经解剖结构生理功能检查方法：舌肌，使舌伸向病对侧。观察伸舌的偏向、萎缩、舌肌颤动。异常的表现

（三）运动系统1、肌力0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不产生运动2级：肢体在床面上移动，不能抬离床面3级：抬离床面，不抗阻力4级：抗阻力，较正常差5级：正常肌力瘫痪类型：单瘫、偏瘫、交叉性瘫、截瘫、四肢瘫（上运动神经元瘫，下运动神经元瘫）（三）运动系统2、肌张力增高：痉挛性（锥体系受损），强直性（锥体外系受损）降低：肌肉松软，阻力低，关节活动范围大。见于周围神经、脊髓前角、小脑病变（三）运动系统3、不随意运动震颤舞蹈样运动纤颤其它（三）运动系统4、共济运动指鼻跟-膝-胫快复轮替闭目难立（Romberg）（三）运动系统5、其它姿势与步态肌容积（肌萎缩）（二）感觉系统1、浅感觉痛觉：感觉障碍类型：过敏、减退、消失感觉障碍范围触觉：触觉障碍见于后索病变温度觉：试管盛热水40-50度，冷水5-10度，障碍见于脊髓丘脑侧束。（二）感觉系统2、深感觉运动觉：轻轻夹住被检者手指或足趾两侧，上下移动，令被检者说出“向上”或“向下”。障碍见于后索病损。震动觉：震动的音叉置于骨突起处，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别。（二