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文档简介

卫生服务个人基本信息表姓 名： 编号□□□-□□□□□性 别1男2女9说的别0知性别 □出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1籍 2非籍 □民 族01汉族99数族 □血 型1A型 2B型 3O型 4AB型 5详/RH：1阴性2性3详 □/□文化程度12345678小学9文或文盲10不详 □职 业0123商、务人员 4农、、、、利生产员 5产运设备作人员及关员 6人 7不便类其从人员 8无业 □婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未明婚况□医疗费用支付方式1城职基医保险 2镇民本疗险 3型村作疗4贫救助 5商医险 6公费 7自费 8他 □/□/□药物过敏史1无 2霉素 3磺胺 4霉素 5其 □/□/□/□暴露史1无 2品 3物 4□/□/□既往史疾病1无 2血压 3糖病4冠病5慢阻肺疾病6恶肿7脑中8严精障碍 9结病 10肝炎 11其法染病12业13他 诊间 年 /□ 确时间 年 月/ □诊间 年 月诊间 年 /□ 确时间 年 月/ □诊间 年 月手术1无 2：称① 间 /间 □外伤1无 2：称① 间 /间 □输血1无 2：因间 /② 间 □家族史父 亲□/□/□/□/□/□ 母 亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1无 2血压 3糖病 4心病 5慢阻肺疾病 6恶肿瘤 7卒中8严精障碍 9结病 10肝炎 11先畸形 12他 遗传病史1无2病称 □残疾情况12345肢体残疾6智残疾7神疾 8其残 □/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无 2烟机 3换气扇 4□燃料类型1液气 2煤 3天然气 4气 5火 6□饮水1自水 2经化的水 3水 4河水 5塘水6□厕所1卫厕所2格二粪池式3马桶 4天坑 5简棚厕□禽畜栏1无 2设 3室内 4□填表说明：1．0-62．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。（4（2（2顺19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．ABO8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。10．既往史：（1）（2）手术 写经过的术疗如，填写体术称手时间。（3）外伤 填写经发的后果较严重外伤历。如，应填具体伤名和发生间。

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