慢性肾衰保守治疗和预后评估幻灯

慢性肾衰保守治疗和预后评估幻灯第一页，共36页。慢性肾脏病（CKD)的定义及分期

定义：指肾脏损伤或GFR<60ml/min/1.73m²持续3个月

①肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3月，可以有或无GFR下降，可以表现为：病理学检查异常，肾损伤指标阳性：包括血，尿成分异常或影像学检查异常。

②GFR<60ml/min/1.73m²持续3个月，有或无肾脏损伤证据2第二页，共36页。慢性肾脏病（CKD)的分期分期描述 GFR

(ml/min/1.73m²)

1肾损伤，GFR正常或增加≥902肾损伤，GFR轻度下降60~903GFR中度下降30~594GFR严重下降15~295肾衰竭<15（或透析）3第三页，共36页。氮质血症期肾储备能力下降期肾衰竭期尿毒症期【CKD分期，肾功能损伤分期】4第四页，共36页。【病因】任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功能者，均可引起肾衰。

国外常见肾病因素：糖尿病肾病，高血压肾病，肾小球肾炎，多囊肾等

我国常见肾病因素：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病，多囊肾，梗阻性肾病等。部分起病隐匿，就诊晚，双肾固缩，不能确定病因5第五页，共36页。【临床表现】

肾衰早期：血肌酐

+基础疾病症状肾衰晚期：血肌酐+基础疾病症状+尿毒症表现

一、水、电解质和酸碱平衡失调（一）钠、水平衡失调

钠、水潴留程度不一，稀释性低钠血症，体液丧失（呕吐、腹泻）脱水，肾功能恶化。6第六页，共36页。（二）钾平衡失调

尿量＞500ml，一般高钾不会发生。高钾见于①应用抑制肾排钾药物：螺内酯、氨苯蝶啶ACEI，中药等②摄入钾增加：某些食物，药物，输库存血③代谢性酸中毒：

心律失常，心电图

7第七页，共36页。（三）代谢性酸中毒

酸性物质（磷酸）排泄障碍肾小管分泌氢离子功能缺陷肾小管制造NH4+能力差

血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降程度不一慢性酸中毒

8第八页，共36页。（四）磷和钙的平衡

肠吸收肾排泄血钙结合磷酸钙沉积于组织

抑制近曲小管产生骨化三醇

血钙降低

血磷升高PTH增加

血磷9第九页，共36页。（五）高镁血症

GFR＜20ml/min时，肾排镁减少，轻度高镁血症。常无任何症状。仍不宜使用含镁药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析可改善症状。二、各系统症状（一）心血管和肺症状

是肾衰最常见死因

1、高血压和左心室肥大

①钠水潴留血容量增加

②肾素分泌增多小动脉收缩外周阻力③EPO、环孢素等药物也会发生高血压（五）高镁血症

GFR＜20ml/min时，肾排镁减少，轻度高镁血症。常无任何症状。仍不宜使用含镁药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析可改善症状。10第十页，共36页。2、心力衰竭：常见死亡原因之一

①钠、水潴留

②高血压

③尿毒症心肌病：代谢废物潴留和贫血

心脏扩大、心律失常，尿量突然减少或水肿加重3、心包炎

①尿毒症性心包炎

：少见

一般心包炎表现+血性，超声心动图明确11第十一页，共36页。4、动脉粥样硬化：冠心病（死亡原因之一），脑动脉，全身周围动脉。

①高脂血症②高血压③血PTH增高④钙磷代谢失调转移性血管钙化5、呼吸系统症状

①酸中毒时呼吸深而长②体液过多可致肺水肿

③尿毒症毒素性“尿毒症肺炎”：

肺充血，肺泡毛细血管渗透性增加，肺X线出现“蝴蝶翼”征。透析可迅速改善症状。12第十二页，共36页。（二）血液系统表现1、贫血：正细胞正常色素性贫血

1肾产生红细胞生成素（EPO）减少：主要原因2铁摄入减少3肾衰时红细胞生存时间缩短4叶酸缺乏5体内缺乏蛋白质

6尿毒症毒素对骨髓的抑制13第十三页，共36页。2、出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血，月经过多、外伤后严重出血、消化道出血。

①出血时间延长

②血小板第3因子活力下降，血小板聚集和粘附能力异常

③凝血酶消耗过程障碍等引起凝血障碍某些尿毒症毒素引起，透析常能迅速纠正出血倾向3、白细胞异常：

部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，容易发生感染，透析后可改善。14第十四页，共36页。（三）胃肠道症状

食欲不振，恶心、呕吐常见早期表现。口气尿味。体重下降。消化道出血（①胃粘膜糜烂，最常见②消化性溃疡）（四）皮肤症状

皮肤瘙痒常见（继发性甲旁亢有关，透析常不能改善）

面部肤色较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为“尿毒症面容”（贫血、尿色素沉着于皮肤、面部有些浮肿而形成）15第十五页，共36页。（五）肾性骨营养不良症（肾性骨病）

原因：①继发性甲旁亢②骨化三醇缺乏③营养不良

④铝中毒

⑤代谢性酸中毒临床表现：骨痛、行走不便和自发性骨折。透析前有症状者不及10%骨X线片约35%异常骨活体组90%异常早期诊断靠骨活检尿毒症时骨骼改变的总称。纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。16第十六页，共36页。（六）内分泌失调

血浆肾素可正常或升高、骨化三醇降低、红细胞生成素降低肾是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素等，肾衰时其作用延长

性功能常障碍

小儿性成熟延迟，透析不能改善。

女性雌激素水平降低，性欲差，闭经、不孕。胎儿发育不良流产率高，透析后多可恢复月经来潮。

男性性欲缺乏和阳萎，透析后可部分改善。患者精液减少，精子数减少，其活动力较差。17第十七页，共36页。（七）感染

尿毒症毒素、酸中毒、营养不良免疫功能低下白细胞功能异常（八）代谢失调及其它1、体温过低2、碳水化合物代谢异常3、高尿酸血症4、脂代谢异常18第十八页，共36页。【保守治疗】（一）饮食治疗1、限制蛋白饮食

延缓CRF进展或推迟进入透析时间。

低蛋白，高热量饮食，可维持营养，限制废物氮产生，避免尿毒症症状及其他代谢并发症产生19第十九页，共36页。CRF(GFR<20ml/min)，高热量情况下，蛋白质摄入量<0.6g/kg.d

GFR<50ml/min，蛋白质至少50%高生物价蛋白质注意营养不良，血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白测定是一个简便监测指标。20第二十页，共36页。2、高热量摄入

热量：125.6kJ/kg.d（30cal/kg.d），消瘦或肥胖者酌情加减。多食植物油和食糖，富含B族维生素、维生素C和叶酸3、其他

①钠摄入：水肿、高血压和少尿者限盐外，一般不宜严限②钾摄入：尿量＞1000ml/d，一般不限饮食中钾③低磷饮食：﹤600mg/d④饮水：尿少、水肿、心力衰竭者，严控进水量尿量1000ml无水肿者则不宜限水

21第二十一页，共36页。（二）必需氨基酸应用：α-酮酸氨一部分尿素合成相应EAA++复方α-酮酸（开同）：包含5种必需氨基酸，5种α-酮酸复合制剂

提供优质蛋白质，减少肾单位负荷，延缓CRF进展减少蛋白质代谢产物，减少蛋白尿及尿毒症症状提供α-酮酸，促进氨基酸合成，减少氮质血症减少酸性代谢产物，缓解代谢性酸中毒改善该磷代谢，纠正继发性甲旁亢，预防肾性骨病减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢提高脂酶活性，改善脂代谢22第二十二页，共36页。（三）控制全身性和（或）肾小球高压力

血管紧张素原（循环和组织）肾脏肾素血管紧张素Ⅰ（AngⅠ)肺的血管紧张素转酶（ACE)血管紧张素Ⅱ（AngⅡ)中风动脉粥样硬化左室肥大血管收缩,小球滤过率

动脉收缩纤维化血管活性物质,细胞因子内皮功能障碍重构蛋白尿，小球硬化高血压,心梗心衰肾衰竭ACEIARBAT123第二十三页，共36页。ACEI使用注意适用愈早，时间愈长，疗效愈显著。高钾血症，血容量不足，肾动脉狭窄慎用。

scr>350μmol/L时，要动态观察肾功变化。（四）中医药疗法

大黄提取物冬虫夏草黄芪当归合剂川芎24第二十四页，共36页。（五）其他

高脂血症：积极治疗，同一般高血脂者。高尿酸血症：通常不需治疗，有痛风时，别嘌醇0.1g，bid,po

左旋肉碱对慢性肾功衰竭的治疗疗作用也已引起重视，其改善骨骼肌、心肌代谢及纠正贫血的作用已经明确。25第二十五页，共36页。三、并发症治疗（一）水、电解质失调1、钠、水平衡失调

水肿者

:限盐和水，速尿20mg，tid，已透析者加强超滤每日水摄入量

=前一日尿量+水500ml。限制钠水摄入。

肾衰时可缺水，脱水;高钠，低钠血症。积极治疗可使肾功能有不同程度的恢复。26第二十六页，共36页。2、高钾血症

①高血钾原因：酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI等）饮食摄入钾

②高钾血症＞5.5mmol/L，可出现心电图高钾表现，肌无力.

10%葡萄糖钙20ml，稀释后iv5%碳酸氢钠100ml静脉推注，5分钟注射完

50%GS50～100ml+RI6～12UIVgtt无效则需要透析3、代谢性酸中毒

①酸中毒不严重，碳酸氢钠1～2g，potid。

②HCO3-＜13.5mmol/L，昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，先将HCO3-提高到17.1mmol/L。之前要10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓iv以防手足搐搦，速度要慢。27第二十七页，共36页。4、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症

①肾衰早期防治高磷血症是最好防治方法②限磷饮食和使用肠道磷结合药

碳酸钙：降低血磷，供给钙，纠正酸中毒.（2g，tidpo）氢氧化铝凝胶：短期用（铝中毒）,（15ml，tid）骨化三醇：

最初:0.25μg/d，po2～4周

在用骨化三醇或钙剂时要注意，如磷钙乘积升高≥70（mg/dl），则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。

28第二十八页，共36页。（二）心血管和肺并发症1、高血压有效的降压效果对肾脏具有保护作用对脂质代谢及尿酸代谢无影响①容量依赖性：限水盐，降血压药，肾素依赖性：

纠正高肾素因素

首先ACEI：蛋白尿<1g/d，<

130/80mmHg蛋白尿>1g/d，<

125/75mmHg注意高钾血症，对肾功能影响ARB

③

其他：钙通道阻滞剂，β受体阻滞剂，血管扩张剂29第二十九页，共36页。3、心力衰竭：与一般心衰治则相同，但有特殊性

强调清除钠、水潴留，较少使用利尿剂及洋地黄类血管扩张剂有条件尽早透析（三）血液系统并发症肾性贫血

叶酸10mg，QD缺铁补铁剂：铁剂、如硫酸亚铁0.3g，tid，右旋糖杆铁静注EPO：80～120U/kg/w，分1～3次注射，每2～4周查（Hb）和

血细胞比容（HCT）（达标：Hb11-12g/dl

Hct35%-40%）。不良反应：高血压30第三十页，共36页。（四）感染

抗生素应用原则与一般感染相同唯剂量要调整在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物（五）神经精神和肌肉系统症状

神经精神：充分透析

周围神经病：美多巴、肾移植肌肉系统：骨化三醇，加强补充营养，EPO

31第三十一页，共36页。（六）其他①糖尿病肾衰竭：调