法国公立医院筹资和医生薪酬-基于亨利·蒙多尔大学医院的案例研究

法国公立医院筹资和医生薪酬基于亨利·蒙多尔大学医院的案例研究

法国医疗卫生系统概述从整体绩效角度来评价，所有国际研究组织都将法国的医疗卫生系统排在世界排行榜的前列。2000年，世界卫生组织（WHO）正式将其列为“全球最佳医疗卫生系统”。从国际视角来看，法国的医疗卫生系统在结果、普遍服务和效率方面，都不愧为一个杰出的系统。法国医疗卫生系统的成功，可从法国人口的总体健康状况得到印证。法国人的预期寿命，每年增加超过三个月，法国女性拥有世界上第二高的预期寿命。新生儿的死亡率为3.9‰（美国为7‰）。法国预期寿命为79.4岁（美国比这一数字低2岁）。作为一种可预防的致死性疾病，呼吸疾病在法国的致死率为0.031%（美国为0.061%）。尽管法国医疗卫生系统的起源可以追溯至中世纪，但法国现代医疗卫生系统却与社会保障体系密不可分，更具体地说是与医疗保险制度紧密相连。法国医疗卫生系统于1945年开始成形，得益于一系列重大改革的实施，该系统从20世纪60年代开始得以迅速发展。现在，医疗卫生系统和福利体系之间的密切关系，让每一个法国人都可以享受当地高质量的医疗保健服务。从覆盖范围来讲，法国的医疗卫生系统可谓是最慷慨的系统之一。这一美誉使它成为令人羡慕的典范，尽管它的成本消耗了不小比例的国内生产总值（11%）。法国医疗卫生系统的主要特点之一，是它在保留患者以及所涉及的各方的自由选择权的同时，其自身还得到了发展。由此一来，法国的医疗卫生机构，既包括公立医院，又包含私人诊所。患者可以自由选择他们的全科医师以及他们的医疗卫生机构。同样，私人医生可以根据自己的意愿自由执业，并根据预约数量得到薪酬，而且可以自由开具自己认为恰当的处方。医疗保险系统和医疗卫生专业人员之间的关系按照协议进行管理。法国医疗卫生系统的务实主义——将全民社保覆盖与自由选择相结合——使其能够适应在过去数十年中发生的各种变化，并达到较高的专业水平。法国的医疗卫生系统对美国解决关于医疗卫生系统的争论也起到了一定的作用。纽约大学公共健康专家维克特·罗德文（Victorrodwin）借用法国的医疗卫生系统提出建议：在不对整个系统做出重组的情况下实现为普遍覆盖筹资是有可能的……通过公共筹资和私人筹资的组合，可以实现显著的成果（《商业周刊》，2007年7月9日）。法国的公共医疗保险项目于1945年开始实施。从开始实施起，其覆盖范围经历了很多变化。最主要的变化是，根据《全民健康保险法》（Lacouverturemaladieuniverselle），将覆盖范围扩大到所有的合法居民。这是以团结原则为基础，为所有人可能遇到的生活中的突发事件提供经济保护。最初，职业活动（就业）是筹资的基础，也是被称为社会保障（SécuritéSociale）的法国公共医疗保险待遇的基础。报销比例是统一的。筹资由雇主、雇员缴费以及个人所得税共同支撑。就业人员工资的20%被扣除用来为社会保障系统筹资。通过个人所得税缴纳的筹资额逐渐增长，目的是用于弥补因薪酬下降造成的筹资缩减，减少劳动力市场的价格变化，并平等地将系统的资金在公民中进行分配。在法国，医疗保险是社会保障制度的一个分支。雇主和工会联合会在国家的监督下共同掌控资金。这就涉及了系统中不同实体之间的错综复杂的合作关系。该系统的筹资渠道包括就业者的工资扣缴、间接收取的烟酒税，以及直接收取的一定比例的收入税（包括退休金和资本收入）（见表1）。表1医疗保险筹资来源公共医疗保险系统支付所有医疗支出的75.5%，患者自己支付部分账单，另一部分由个人或集体投保的私人健康保险公司支付（补充保险或互助保险，assurancecomplémentaireormutuelle）（见表2）。表2医疗支出构成国家规制：国家负责保护患者的权利，制定政策并负责实施。其目的是为了对公众安全负责。卫生行政部门规划医院的规模和数量。他们决定技术设备（比如MRI，CT等）的数量和分配。国家通过其下属机构，组织专业病房的供应，并确保随时提供医疗服务。近年来，地方政府在政策制定和协商中发挥的作用越来越大。卫生专业技术人员：每千人中，平均有3.37名医生。卫生专业技术人员和医师通常在公立医院和私人诊所工作。约有36%的医师在公立医院或公立机构工作。他们实际上可以算作公务员，他们所得的薪酬由政府来决定。不过，56%的医师在私人诊所工作。专家设定服务的相对价格，然后由医师联盟和公共医疗保险基金来确定。约有97%的执业者遵守参考费率（Tarifdeconvention）。参考费率是由国家制定的固定费率，适用于所有医疗服务未加入相关组织（指遵守参考费率的）的医疗从业者或诊所/医院。在某些情况下，特定的医疗执业者（比如拥有特殊资格或经验的外科医生）可以收取高于参考费率的价格。超过参考费率的额外费用被称为“超支”（dépassement）。在如此自由的系统中，最大的挑战是避免浪费和不必要的医疗。从2005年起，一个更加协调的医疗程序在几次改革后开始实施。患者首先拜访自己的全科医生（médecintraitant）。该医生作为负责协调患者医疗的医师须在社会保险机构（thecaissed’assurancesociale）中注册。为防止自己的全科医生或全科医生的替班人员不在，患者可以咨询另一名医生，并告知其所在社会保险机构，这不会影响患者的报销。患者可以自由更换自己的医生，但必须报告变更情况。联络医生（médecincorrespondant）是将患者转诊的医生，通常是一名专科医师。在得到患者的授权后，该医生将相关信息发送给全科医生，以便跟进并协调医疗服务。有几个特定专科的医师可以直接授权传递与医疗服务相关的信息，比如妇产科医生、眼科医生和精神科医生。妇产科医生、眼科医生以及牙医的服务由国家覆盖，无须通过全科医生转诊。患者必须出示其“医疗卡”（CarteVitale），医疗卡将所有的事项传递给患者所注册的社会保险机构。所有的医疗程序（住院治疗，实验室试验，X光……）均须在其社会保险机构所在地进行。不过，患者可以在全国各地买药，报销款将在之后打入患者的银行账户，通常是在10天之内。拜访家庭医生或专科医生所花费的费用，平均可报销70%。可报销情况如下：大手术是95%，小手术是80%，妊娠和分娩是95%～100%，X光、常规牙科治疗以及家庭护理是70%。处方药的报销，根据药物类型，其报销比例为15%～65%。由患者支付、社会保险机构不报销的部分被称为“共同支付”（ticketmodérateur）。个人分担比例因诊疗服务及相关费用而有所不同。患者在特定情况下可以获得全额报销，比如，患有慢性或急性疾病（包括癌症、胰岛素依赖型糖尿病、心脏病等），这些状况要求长期护理，症状长期存在，并且要求住院时间超过30天。最低收入标准（revenuminimumd’insertion）受益人自动加入社会保障系统。想要成为上述受益人，需要满足几个条件。但事实上，每位收入低于某一水平的法国合法居民都有权享受这一经济援助。一旦他们被确认隶属于社会保障系统，他们就有权享受医疗保险，可以全额报销费用和医院费用。补充保险由于法国的医疗支出不断增加，对社会保险赤字的担忧也不断加剧。政府倾向于降低报销的额度。这一做法导致更多的个人投保补充保险（l’assurancecomplémentaire）。补充保险覆盖公共医疗保险所不能报销的全部或部分费用。补充保险提供多种保险计划，患者需要考虑自己的健康状况、医疗消费、家庭、收入和居住地，来选择最适合自己状况和需求的计划。基本全民健康保险（CouvertureMaladieUniverselle）基本全民健康保险可以帮助那些居住在法国但并未被其他保险覆盖的人群获得医疗服务，并报销服务和药品费用。来自各个收入阶层的人都有权享受。这种受保关系并非自动获得，想要享受这一覆盖范围的人需要先进行申请。它可以覆盖合法居民以及该合法居民家中的其他人员的部分医疗服务，通常可以报销70%的就医费用。补充全民健康保险补充全民健康保险帮助那些在法国连续稳定居住超过三个月的低收入人群获得医疗服务。这些人无须提前为健康服务或药品进行支付，即可享受全面覆盖。享受这一福利的人，家庭收入不能超过设定的最高限额。个人的配偶或伴侣，以及家中年龄在25岁以下的家属，均在保险覆盖范围之内。享受资格需要每年更新。法国的医院系统法国有两种类型的医院。·公立医院，占全部医院病床总数的65%。公立医院负责提供持续治疗、教学和培训。·私立医院，有营利性和非营利性之分。大部分以营利为目的的医院专注于手术治疗，并依靠他们的服务收费获得收入。公立医院和私立医院所提供的医疗服务之间并不存在太大的差别。在法国，每千人平均拥有8.4张病床。（一）法国医院系统的形成直到19世纪末期，在成为医疗服务和研究机构之前，医院的主要角色是福利机构，为流离失所的穷人提供庇护。经过几次重大改革，现代医院的运营原则才逐渐确立。1970年12月31日颁布的法律，确保了基于以下几项主要原则的公立医院服务（ServicePublicHospitalier）的理念：平等的可及和治疗，连续治疗，以及为确保在全国范围提供最佳质量的治疗。1991年7月31日颁布法律引入了单一医院系统原则，将公共目的的任务分配给所有医疗机构，包括公立医院以及以非营利为目的的私立医院。另外，公立医院还参与医学教学、为卫生专业技术人员提供持续的培训以及开展临床研究和治疗创新。为了推动更加一致的治疗服务组织的形成，2009年的HPST法废除了专属公立医院服务的一些规定。现在公共服务授权可以颁发给任何私立机构（在自愿或强制的基础上）。这些机构可以通过新的单一公众目的的私立医疗卫生机构获益（EtablissementdeSantePrived’InteretCollectif）。但是，营利性和非营利性的私立医院之间的差别仍然存在。（二）法国的医院体系法国的医院共包括2877家治疗机构，有大约448500张全天候住院床位和53000张临时床位。医院分为三类：公立医院、以营利为目的的私立医院以及以非营利为目的的私立医院。1.公共医疗机构1006家公共医疗机构拥有大约65%的医院病床（291483张病床）和门诊（32626个诊室）。公立医院属于国有企业，执行公共利益任务，隶属于地方政府，通常依附于市政当局。尽管公立医院享有独立的经营权和财务权，但它们仍然受国家控制，并且必须遵守包括《公共招标法》在内的诸多要求。公共部门包括患者医疗机构（医院）、福利机构（退休人员之家）和专科医疗中心。“公立医院”主要包括三类公共医疗机构：地区医院中心以及综合医院和地方医院。它们的筹资方式相同，但是作用和活动内容却不同。地区医院中心：31家得益于高效的专业平台（专业的人员配备和手术与影像学设备等），以地区为中心的医院提供一系列的专科治疗。除了给当地人提供日常护理，地区医院承担起了该地区医疗中心的作用。全法地区中心医院拥有200多个住院点（每个医院中心可能包含几个点），提供将近3000种服务或科室，拥有8万张住院病床，以及将近7000个门诊室，提供法国公立医院35%的医疗活动。作为与一家或几家培训和研究中心所签订协议的一部分，大部分地区医院中心享有地区教学医院的资格。因此，它们起到了三方面的作用：医疗、教学以及研究。法国的29家教学医院通常位于大都市（巴黎、里昂、斯特拉斯堡、马赛等），或位于主要城市（南斯、格勒诺布尔、雷恩、圣埃蒂恩等）。综合医院：611家综合医院占据了超过半数的医院床位（16万张）和大部分公立医院的日间接诊量，为11500张日间床位。综合医院是地区的重要医院，负责为当地人口服务。它提供一系列与内科、妇产科和外科领域相关的紧急状况的诊断和治疗。在结束治疗后，医院还提供随访以及康复治疗和长期治疗服务。在这些综合医院中，有91家是专业的精神疾病治疗医院，其他520家机构从事内科、外科和产科的工作。地方医院：346家地方医院占医院总数的1/3，大约占公立医院床位的4%，共有21600张床位。这些地方医院通常位于农村市镇，提供短期的地方医疗。地方医院相当于一级的医院护理，并且专门从事长期治疗，比如，随访和康复治疗，照顾无自顾能力的老年人，以及家庭护理。2.私立医院在2006年，共有1871家私立医院，拥有大约145000张床位和18750个日间护理场所。在所有的私立机构中，以营利为目的的（诊所）和以非营利为目的的机构之间也存在一定的差别，后者通常为公立医院的服务提供帮助。以营利为目的的私立机构：1067家这些机构拥有94000张床位，以及大约11000个日间护理场所。这些诊所通常属于商业公司，由股东控股，接受法规的管控。私人执业者在这些诊所从业。考虑到他们要满足某一地区医疗服务的目标，诊所还需要在新建、扩建和大型设备购置方面通过地方当局审批。在经过认证的私人诊所，患者可以按正常的报销比例进行报销。而在未经认证的诊所，患者得到报销的比例可能会较低。以非营利为目的的机构：804家以非营利为目的的机构拥有51000张病床和7750个日间护理场所。这些机构通常在一般医疗领域、社会医疗领域拥有跨科室的专业技能，为患者提供全面的医疗。他们通常由社团、拥有共同利益的公司或基金会管理，属于独立经营。不过，他们的筹资模式与公立医院类似，并且他们遵守同样的医疗服务要求。除了家庭护理服务或为无自顾能力的老年人提供的家庭护理外，以非营利为目的的机构提供了法国的大部分“家庭医疗护理”服务（医院的医疗团队到患者家中为患者提供治疗）。这些机构参与了包括20个遍布整个法国的地区癌症研究中心（3000张床位）在内的公立医院服务。除了本身的研究和教学职责外，这些中心还在抗癌方面发挥着重要作用，为改善治疗做出了贡献。3.专科机构和替代住院的治疗方式精神病学护理照顾有心理健康问题和精神疾病的患者需要专业的人员和设施。公立精神病医疗系统被划分到精神治疗的各个领域，以便根据包括成年人、临时拘留中心的人、儿童以及青少年等不同患者的情况为其提供在机构或者在家的治疗。为了满足精神疾病患者得到治疗和持续治疗的要求，“部分划分”实行双重的患者护理治疗系统，以住院或门诊为基础，来确定护理人员在机构外或在机构内工作。法国健康护理的医疗体系包括91家专业医院［CentresHospitaliersSpecialises（enPsychiatrie），CHS］，以及240家致力于精神疾病的私营机构。远程报警系统的发展以及不同专家之间协同治疗，使得患者护理治疗的替代方式迅速增加，而且这些方式并不包括住院。在类似的组织机构中，医学-心理学中心（CentresMedico-Psychologiques，CMP）提供门诊和家庭护理，并组织预防活动。在“重返社会”和患者康复领域还有专业组织，比如治疗中心或公共住房区。针对无自顾能力的老年人的设施和医疗监护除了传统的住院方式外，在患者治疗和社会医学领域中还有致力于照顾无自顾能力的老年人的组织——有全天候的，也有临时的无自顾能力的老年人养老院。不管是否隶属于某个治疗机构，它们都可以参与到公立医院服务或在以营利为目的的机构运营。这些机构根据老年人的健康状况和他们对人依赖的程度，对他们进行收治。患者可以从65岁起被收治（在工作中受到意外伤害的人从60岁起），但是当前的平均收治年龄为83岁。养老院也会预留出床位，以便为那些身体状况需要临时性护理的老年人提供日间护理或夜间护理。从根本上来讲，这一系统使那些照顾依赖性或患有老年痴呆症的老年人的近亲属（护理人员）能够得到些许放松。根据老年人自身的状况，他们得到了治疗机构或社会医学机构的照料。亨利·蒙多尔大学医院亨利·蒙多尔大学医院（HenriMondor，以下简称“蒙多尔医院”）于1969年在巴黎近郊的克雷泰伊市（Créteil）成立。它位于克雷泰伊市的瓦尔德马恩区，距离巴黎市中心仅有几公里。蒙多尔医院隶属于巴黎医院集团（AP-HP）。巴黎医院集团是一个医院联盟，共有12家医院。其年预算额为60亿欧元，共有10万职员。蒙多尔医院负责120万居民的医疗服务，其中50万人是就业人口，20%的人年龄在60岁以上。法国第二大机场——奥利机场（每年乘客吞吐量为2500万人次）——就位于蒙多尔医院附近。瓦尔德马恩区有12家公立医院，9家私立医院，同时还拥有法国最大的癌症中心。蒙多尔医院由5家医院组成，其中1家负责急症治疗，另外4家致力于专科或普通康复以及老年人护理。蒙多尔医院是一家非常有名的移植医院（每年移植手术超过300例），法国第一例面部移植手术就是在此进行的；它还是一家外科医院（有包括进行机器人手术在内的7个外科科室）；同时，蒙多尔医院是顶尖的心脏病学、神经学、精神病学和老年病学医院。它拥有7个罕见病全国治疗中心（神经学、皮肤学和肾脏学等）（见表3）。蒙多尔医院的创伤急救中心也颇具盛名，其救护车和直升机急救服务覆盖法国所有地区（见表4～表6）。2012年11月，蒙多尔医院获得了法国国家卫生部门的新的认证。蒙多尔医院和巴黎东大（UPEC）一直是亲密的合作伙伴。现在，他们有一个共同的发展计划，该计划名为“蒙多尔校园（CampusMondor）2020”。按照计划，他们将建设新的研究实验室，并开发新的临床科室。蒙多尔医院每年的医学出版物占巴黎医院医学出版物总数的10%，而巴黎医院医学出版物占到了法国医学出版物总数的50%。表3蒙多尔医院学科一览表4蒙多尔医院病床床位构成（2012年）表5蒙多尔医院医疗活动（2012年）表6蒙多尔医院手术和器官移植（2012年）职员蒙多尔医院拥有7000多名职员。大部分职员是公务员。非医务职员由医院自主招聘，经过一年培训后，如果非医务职员拥有所要求的学位，且（他们中的一部分）通过了特别的考试，医院可以推荐他们成为公务员。领导成员必须通过国家程序进行任命（见表7）。表7蒙多尔医院职员构成预算蒙多尔医院的预算每年都要进行，主要以医疗活动和工资预测为基础，并且需要获得地区卫生当局的批准。表8蒙多尔医院收支预算（2012年）投资与设备（2012年）2012年的年度投资预算是2000万欧元。投资在巴黎医院集团之间共有，以提高有效投资的能力。巴黎医院集团可以根据自己的现金流以及从银行获取贷款的能力，来决定投资。国家只控制公立医院是否能够支付得起新的投资，以及这些投资是否与医疗活动相符。2013年9月，蒙多尔医院决定投资5000万欧元新建一座用作手术和重症监护的大楼。生物医学设备见表9。表9蒙多尔医院生物医学设备续表医院筹资（一）执行法国方式的DRG（见表10）表10法国DRG实施历程关于DRG的更多细节·支付单位是从入院到出院之间的时间段。·根据住院时间、诊断结果、手术和疾病的严重程度，支付单位被划分到不同的群组。·该系统包含768种DRG，其中205个群组有并发症。·DRG分类算法至少每年更新一次，以便将实践变更和所使用的医学技术纳入其中。·医院每年需升级其医疗活动编码。·全国定价基于42家样本医院的成本研究。DRG价格每年进行更新。这些价格是实现住院报销的基础。·针对新生儿、重症监护、持续治疗和住院天数异常等医疗活动，DRG定价按日予以增加。·特殊的诊疗也进行特殊的定价，如流产、放射治疗和透析等。·针对门诊收治的急诊以及器官检索，增加了一次性的额外支付。·包括影像、实验室检查和咨询在内的外部活动，在医疗程序分类的基础上，进行报销。·特殊预算（独立于DRG定价）用于资助公共利益任务（MIGAC和MERRI）。这些任务由卫生部指派，以地区为基础进行分配：教学、研究和创新、地区急救监管（SAMU）、精子库和卵子库、特殊人群护理、辅助医疗学校等。·昂贵药物根据实际成本单独支付。医院必须与地区卫生局就“正确使用昂贵药物和医疗器械”签订合同。（二）确定医院的年度预算确定公立医院的预算需要耗时六个月，因为预算必须得到国家主管部门的确认（见表11）。表11公立医院预算编制日程表续表事实上，国家通过批准公立医院提交的年度预算，来负责为各种开支（服务或基础设施建设）提供资金。在得到国家批准后，社会保障会为大部分开支提供资金，其内部每年也会根据社会保障筹资法进行投票。（三）医院如何筹资医院编制自己的医疗活动明细报告，并每月向社会保障机构报送，从而获得资金。公立医院根据DRG分类来为每位患者的住院情况编码。编码团队全心投入编码工作，确保准确无误。医院将编制好的活动明细报送给卫生当局，社会保障机构每月根据掌控的数据向医院支付。有些住院情况会被社会保障机构拒付，医院需要修订医疗活动分类或列出关于这些情况的详细信息。医院还需要将患者的部分账单发送给其本人的补充保险公司。如果患者没有社会保险和补充保险的信息，那么账单将直接寄给患者本人。（四）国家如何控制医院的费用法国正在执行全面的价-量管理。法国卫生部每年更新DRG费率，以满足医疗保险支出目标。比如，如果住院活动超过了国家预算目标，卫生部就会在第二年降低DRG费率，以实现价-量目标。法国卫生部还会在1～11月冻结一部分国家目标开支。被动结的部分将在年底决定是否进行分配。冻结过程也适用于公益任务筹资。（五）法国医院筹资系统面临的新挑战及出路（1）目前，法国卫生部计划试验一种新的系统，如果一些医院的医疗活动数量远远超过预定目标，可以在当年降低向它们支付DRG价格。事实上，DRG在迫使医院参与更多的医疗活动。有些医疗活动会导致过度治疗。对于那些出现过多的既不紧急又不必要的医疗的医院，法国地方卫生局一般会调整其DRG价格。但这一点可能很难控制，也很难被公平地执行。专注于某些特殊治疗的私立医院可能会受到此类程序的不利影响。（2）同时，还将开展新的试验，实施一个名为“患者路径”的项目，该项目将一个地区内所有与患者治疗相关的各方融为一体，以控制额外成本，限制患者流动，促进合作。有些治疗应以地域基础进行筹资，而不是以机构为基础。（3）法国DRG现在为将近2/3的急症患者提供服务。在接下来的几年里，这一比例将可能降低，或通过制定一些普遍利益筹资，或通过资助质量程序以及结果，来调整比例。现在还很少有国家出资资助质量程序，即使有少数国家支持，也只是动用一小部分医院资金进行支持。现在，大约有200家法国公立医院和私营医院开始试验资助质量程序，如果质量程序未能被很好地执行，可以降低某些DRG的价格。目前，法国公立医院创新和投资主要依靠公共补贴或普遍利益筹资。新型高价药品和新治疗手段也有特殊的筹资。DRG价格通过全国成本研究将投资的筹资包含在内。但是，卫生预算的缩减降低了用于投资的资金。因此，越来越多的医院管理者呼吁制定特殊的筹资预算，支持创新，以形成对DRG的补充。法国公立医院的医生以下是关于法国医院医生在培训、职业生涯、招聘和薪酬方面的综述。（一）医生培训医学学习包括三个阶段，一共持续9～15年时间。任何获得A级的人都可以注册第一年PCEM1（医学学习第一阶段第一年）。PCEM为期两年。在第一年结束时会进行一次考试，通过人数占所有注册学生人数的10%。进入第二年学习的学生人数由卫生部决定。第二年的开始是为期一个月的助理护士培训。DCEM是医学学习的第二个阶段，为期四年。该阶段由理论课程以及2～4个月的培训组成。从DCEM的第二年开始，学生们正式成为医院的学生，并且可以从医院得到少量工资。他们要值30个夜班和周末班。在DCEM第四年结束时，医学学生必须通过全国排名考试，成为医院的专科医师实习生或全科医师实习生。在2012年，一共有7502个岗位名额，但其中有10%的学生决定来年再考，以获得更好的排名，选择更好的医学领域。在法国，学生是根据自己的排名来选择医学专业的。在过去的几年，皮肤病学、肾脏学和儿科成为那些优等生首选的对象。TCEM是医学学习的第三个阶段。对于全科医师来说，这一过程为期三年，它包含6个阶段，每个阶段是为期6个月的实习。该阶段增加了一些理论课程。培训阶段在医院进行（包括分别有1个阶段在急诊科、儿科和精神病科），其中1个阶段必须在全科医师诊室工作。对于专科医师来说，这一过程为期四年（外科、内科和放射科为期5年）。专科医师要为专科医师学位做准备。他们要在所在医院的相关医学领域实习，还要在医学院上课。他们必须通过医学博士考试。这一阶段，实习生与教学医院联系密切（见图1）。医学培训程序图1（二）医生职业生涯在实习期结束后，初级医生可以成为临床主管医生（CCA）或在教学医院（CHU）成为教学医院助理（AHU），或在其他医院成为全科助理或专科助理。在教学医院中，他们可以作为临床主管医生或教学医院助理工作四年。他们这时可以获得非永久性工作机会，参与各自医疗部门的临床、教学和研究工作。他们由医院的首席执行官和医学院的院长负责招聘，因为他们的报酬是由医院和大学共同支付的。他们中的大多数要么作为全科医师，获得医院的永久工作，要么到私立诊所或私立医院工作。在非教学医院的助理可以获得为期6年的非永久性医生职位。在他们的合同结束时，如果能够通过全国考试，他们可以作为医院医师为医院工作。他们还可以在医院外成立自己的私人诊所。医院医师（PH）是法国医院医生的参照状态。法国一共有36000名医院医师，他们可以参加全职工作或兼职工作。全职医院医师只可以为他们所在的公立医院工作。兼职医院医师可以在私立医院工作，或者在医院外成立自己的私人诊所。要成为医院医师，一共有两种全国考试。第一种类型的考试针对的是在公立医院或其他公共机构有至少两年工作经验的医生。大部分在教学医院的临床主管医生和教学医院助理，或者在其他医院的助理，必须通过这种考试。第二种类型的考试是针对所有人的，通过考试即可以得到注册，并且可以申请公立医院的空缺岗位。大学教授—医院医师（PUPH）的特殊地位始于1958年，以帮助公立教学医院挽留一些顶尖的医师。这是医院医生的最高荣誉。法国一共有3900名大学教授—医院医师。医师只有通过空缺岗位竞争，才可以被提名为大学教授—医院医师。临床主管医师和前临床主管医师有资格监督研究，第六级的医院医师才能参加这种职务的竞争。大学教授—医院医师同时从医学院和医院领取报酬。他们的工作岗位是永久性的，与教学医院和医学院相联系。他们的工作岗位都进行了编号。更难得的是，大学教授—医院医师的空缺岗位对于来自其他教学医院的大学教授—医院医师是开放的。合同医生：公立医院在遇到医疗活动增加（合同期限不能超过2年）或全国医疗计划的特殊任务（合同期限可以长达3年，并且可以续约）时，可以招聘合同医生。法国大约有4600名合同医生。公立医院还可以针对“永久任务”（praticiensattaches）招聘合同医生。合同期限通常不超过24个月。如果该医生必须工作更长的时间，合同可以延长到三年。合同医生既可以是兼职的，也可以是全职的。法国一共有9000名“永久任务”合同医生。法国大部分医院医生不是公务员，而是公众代理人。只有大学教授—医院医师才是与教育部有关联的公务员。因此，医院医师的工资与其他公务员的工资没有关系。通常某一类公务员工资上涨也会引起另一类公务员工资的上涨。从另一方面讲，医院医生并非公务员，也保证了医疗决策能够独立于管理约束。（三）医生招聘在法国，招聘流程取决于医生身份的不同。——合同医生可以由医院征得部门负责人同意后招聘，但是必须得到医院委员会的批准。地区卫生行政机构有权判定该招聘是否与医院医疗计划相符合。——医院医生的招聘由全国人力资源管理中心（CNG）公布岗位，满足条件的候选人都可以进行申请。医院的执行委员会（由院长领导）和医学委员会根据部门负责人的意见选择候选人，然后由全国人力资源管理中心来任命。——关于大学教授—医院医师，如果他们来自另一家医院，大学和医学委员会可以给出自己的建议。该建议由大学报送到教育部和卫生部。正式任命由法国总统颁布。招聘医院医生的真正决策者是部门负责人，大部分时间由其负责选择候选人。但他需要获得医学委员会和院长的批准。医学院院长同部门负责人和医学委员会主任一样，对大学教授—医院医师的选择起到很大作用。在公立医院，医生是具有特殊身份的雇员。他们每月有工资，但是医疗活动不受等级制度限制，并且独立于管理部门。全职医生不能为诊所或私立医院工作。但是，兼职医院医生和合同医生可以这样做。大学教授—医院医师只为公立医院工作，但可以在公立医院内部进行私人执业。再者，不能完成目标的医疗部门负责人可能被医疗委员会从管理岗位上解雇。这种情况在十年前几乎不会发生。因为现在医院的资源主要来自医疗活动，因此医生为完成目标就要承受更高的压力，并且要保证他们的团队真正投入工作。（四）医生薪酬公立医院的薪酬取决于医生的身份、资历和医疗活动。根据医生的身份（大学教授—医院医师、医院医师、合同医师等）和资历，薪酬有一个全国标准。随着资历的增加，无须审批，工资即可增长。这样有利于保证医生的医疗独立，但是这会导致医生的动力不足。不过，有些附加的工资可以为那些干劲十足的医院医生提供奖励。夜班和周末班、私人执业或致力于公共服务都属于这种类型的激励。医院医生还可以根据自己的医疗活动获得额外工资。薪酬与绩效对于医院医师来说，除了额外的可变薪酬外，薪酬和绩效之间并无真正的关联。但公立医院并不常采用这种制度。上一部医院法律（2009年）引进了一种新的合同。新合同规定，如果医生能够实现特殊任务目标（即便是永久性工作职位的医生），医院可以与其签订临时合同使其获得更好的薪酬。绩效可以加速职业发展，使得医生可以从医院管理团队中获得更多的资源来开展项目。这当然会间接影响薪酬，因为这会让医生在医疗界的名气提升，从而使其通过专业技术和研究等获得额外薪酬。现在部门负责人有更精确的目标需要实现，我们可以拭目以待。但是相关的金钱刺激仍然很少。法国医生仍担心这会削弱他们的权利和医疗的独立性。公立医院薪酬的一般原则在法国公立医院工作的医生的薪酬是由国家身份规则来确定的，工资有全国标准，由卫生和社会事务部制定（见表12）。表12全职医院医师薪酬医院医生的身份差异很大。有一个共同点是，医生的晋升路线都是线性的，工资随着资历一起上升。医院医生还可以获得几项与医疗活动相关的津贴，有些医生还可以从事私人执业。从理论上讲，薪酬标准应遵循公平性，且在医学领域保持平等。但研究显示，医生在不同医学领域以及随着持续参与公共服务和私人执业方面的不同，薪酬水平有较大差异（见表13）。表13不同医学领域平均薪酬续表医院医生薪酬由以下几个部分构成：·主要工资取决于他们的等级和工作时间；·夜班、周末班和假日班的岗位津贴；·加班津贴；·夜班和周末班津贴（每周一个夜班，每月一次周末上班：1300欧元/月）；·为建立网络而在几个医院工作获得的津贴；·无私人执业而获得的公共服务津贴（将近500欧元/月）；·可变额外薪酬（按照每家医院或部门自己的规定）；·专家津贴；·私人执业；·普遍利益使命（在其他医院工作或公共服务，可能是每周一天。可以获得额外薪酬，但不能进行私人执业）；·参加考试委员会津贴。大学教授—医院医师（PU-PH）同时从医院（特殊标准的相同津贴）和大学领取薪酬。他们还可以从大学领取教学津贴（每年3000～7000欧元）。他们经常通过参加研究项目、在其他私立或公立机构担任专家来获取额外收入。这些收入未列入表14。表14大学教授—医院医师薪酬夜班和周末班津贴（每周一个夜班，每月一个周末班：2340欧元/月）。私人执业大学教授—医院医师、全职医院医师和临床医疗主管可以在自己所在的医院进行私人执业。这意味着他们可以在医院内部以私人执业医生的身份进行兼职工作。但是，对此存在一些规定。他们必须与自己所在的医院签订五年合同。该合同须经过地区卫生行政机构批准。这些活动必须与公众服务利益相符。医生必须在公共服务中从事与私人执业相同的医疗活动。私人执业中，他们不能开展那些在其公共服务中没有开展的治疗，他们只能将20%的工作时间用于私人执业，这可以从他们的普遍利益服务时间中进行扣除。医生必须告知患者他们是私人执业，尤其是在他们超价高于70欧元时。他们必须告知患者社会保障能够为他们支付多少钱。私人执业不能成为患者得到更快速预约就诊的方式。如果患者通过私人执业入住医院，医生必须给出书面同意。医生必须向医院支付私人执业