前置胎盘腹主动脉球囊阻断多学科协作病例讨论

中原麻醉论坛系列之一凶险性前置胎盘患者剖宫产术的术中管理麻醉科、产科、介入科多学科病例讨论

2014年08月12目前一页\总数七十六页\编于十四点凶险性前置胎盘患者行剖宫产术麻醉管理

储勤军张文霞张卫

2014-08-12郑州大学第一附属医院麻醉科目前二页\总数七十六页\编于十四点患者，**，女，29岁，75kg，身高165cm。主诉：“停经35+6周，发现前置胎盘2天”。目前三页\总数七十六页\编于十四点目前四页\总数七十六页\编于十四点余无特殊。。。。。目前五页\总数七十六页\编于十四点MRI检查结果ECG：正常心电图。目前六页\总数七十六页\编于十四点目前七页\总数七十六页\编于十四点肝肾功能电解质正常目前八页\总数七十六页\编于十四点凝血功能检测目前九页\总数七十六页\编于十四点目前十页\总数七十六页\编于十四点手术方式剖宫产+子宫动脉栓塞？子宫切除？+膀胱部分切除？输尿管成型？目前十一页\总数七十六页\编于十四点术前评估？补充检查？病史特点？胎盘置入剖宫产麻醉风险评估？3.可能的应对的措施？4.如何与患者家属、产科医师沟通？5.麻醉方法选择？EAvsGA(generalanesthesia)-全身麻醉6.麻醉计划与准备？术中应急准备？目前十二页\总数七十六页\编于十四点一、术前评估？补充检查？病史特点？目前十三页\总数七十六页\编于十四点系统评估目前十四页\总数七十六页\编于十四点产科相关及其他目前十五页\总数七十六页\编于十四点一、术前评估：补充检查、病史特点1.产妇：女，29岁，妊娠35+6周；2.完全性前置胎盘，胎盘置入；3.瘢痕子宫：2次剖宫产史；4.其余病史及检查无特殊；5.拟行：第3次剖宫产。目前十六页\总数七十六页\编于十四点二、胎盘置入剖宫产麻醉风险评估1.******2.******3.******目前十七页\总数七十六页\编于十四点前置胎盘、胎盘置入正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。宫颈外口扩张，附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血

目前十八页\总数七十六页\编于十四点前置胎盘、胎盘置入胎盘植入指胎盘绒毛侵入部分子宫肌层；人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄导致胎盘植入的高危因素。

目前十九页\总数七十六页\编于十四点目前二十页\总数七十六页\编于十四点目前二十一页\总数七十六页\编于十四点前置胎盘+剖宫产--胎盘植入====产后出血胎盘植入产妇剖宫产麻醉风险目前二十二页\总数七十六页\编于十四点形势严峻---------挑战目前二十三页\总数七十六页\编于十四点目前二十四页\总数七十六页\编于十四点

中国未来形势严峻二胎政策放开，二次剖宫产患者增加？目前二十五页\总数七十六页\编于十四点如剖宫产率持续增加，到2020年，美国将达至56.2%,每年将增加6236前置胎盘，4504胎盘置入，增加130人产妇死亡！目前二十六页\总数七十六页\编于十四点完全性前置胎盘胎盘植入（穿透..）瘢痕子宫产妇大出血增加死亡率麻醉风险：大出血目前二十七页\总数七十六页\编于十四点他山之石目前二十八页\总数七十六页\编于十四点目前二十九页\总数七十六页\编于十四点目前三十页\总数七十六页\编于十四点目前三十一页\总数七十六页\编于十四点出血47000ml,手术时间12h47min胎盘穿透膀胱壁术中分离胎盘时大出血采用的止血措施：

切除子宫、部分膀胱后仍出血不止遂采用双侧髂内动脉栓塞

血液回收机、加压输液泵等等日本病例报道总结目前三十二页\总数七十六页\编于十四点三、可能的预防措施-----主动预防目前三十三页\总数七十六页\编于十四点子宫动脉血供丰富：100-350ml/min,血管缺乏弹性纤维，无法收缩，成为大出血来源目前三十四页\总数七十六页\编于十四点低血容量(失血)

低温凝血功能障碍酸中毒凝血功能障碍导致失血恶性循环，尽早切断始动因素，是关键切断瀑布效应链目前三十五页\总数七十六页\编于十四点借鉴：腹主动脉阻断方案-----骶尾部肿瘤目前三十六页\总数七十六页\编于十四点盆骶血管供应区目前三十七页\总数七十六页\编于十四点目前三十八页\总数七十六页\编于十四点介入经股动脉置入鞘管球囊

腹主动脉球囊阻断用于产科大失血手术模式图目前三十九页\总数七十六页\编于十四点四、如何与患者家属、产科医师沟通重症患者围术期管理重视多学科会诊团队合作是关键目前四十页\总数七十六页\编于十四点医政处组织多学科会诊：产科、泌尿科、介入科、输血科、麻醉科、医政处（上级主管----医疗风险监督）目前四十一页\总数七十六页\编于十四点五、麻醉方法选择：EAvsGA择期剖宫产、可能大出血患者麻醉方法的选择目前四十二页\总数七十六页\编于十四点椎管内麻醉是剖宫产麻醉的金标准目前四十三页\总数七十六页\编于十四点但是：鉴于椎管内麻醉的血流动力学特点，对于大出血产妇通常选择全麻。目前四十四页\总数七十六页\编于十四点六、麻醉准备、实施及应急措施产科大出血麻醉准备？目前四十五页\总数七十六页\编于十四点目前四十六页\总数七十六页\编于十四点麻醉实施1.入室后核对病人，确认签署知情同意及医务处备案2.核对备血：备RBC8u,FFP1000,冷沉淀20U，血小板2u3.常规监测病人NIBP\ECG\SPO2,并吸O24.开放双上肢V，局麻下行桡动脉、右颈内V置管5.局麻下行输尿管置管6.局麻下经股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位目前四十七页\总数七十六页\编于十四点麻醉实施8:44PM,145/89mmHg,95次/分,给氧去氮5min,同时产科医生消毒铺巾。8:50pm,给予propofol150mg,(环状软骨按压）scoline80mg,esmolol（艾司洛尔）30mg,在可视喉镜下插入6.5#导管，行机械通气，开始切皮同时吸入Sevo2-3%,9:03pm,剖出1女婴，(1minApgar8分，3min9,5min9,)目前四十八页\总数七十六页\编于十四点停止吸入麻醉药，给予咪唑安定4mg,芬太尼0.2ug,顺阿曲库铵10mg,静脉持续泵入propofol5-6mg/kg/h,remifentanil（

【别名】雷米芬太尼;瑞捷;瑞米芬太尼;盐酸瑞芬太尼;

）0.2ug/kg/min,9:15pm,行腹主A球囊阻断后，行胎盘剥离，21:35球囊松开，观察伤口出血情况3min,无明显出血后21:39pm,球囊完全松开。手术于23:25pm结束。目前四十九页\总数七十六页\编于十四点

手术记录徒手剥离胎盘，大部分胎盘娩出-----剥离残留胎盘后见4*1.5cm植入，已穿透子宫浆膜层，部分达膀胱后壁浆膜层和浅表肌层----球囊释放后查无活动性出血----目前五十页\总数七十六页\编于十四点手术共155min,术中输晶体1500ml,胶体1000ml,RBC6U,血浆800ml,冷沉淀10u,尿量1000ml,出血3000+ml，尿量400+ml手术结束，保留鞘管24h后拔出。术后第12天出院，母女平安出院。目前五十一页\总数七十六页\编于十四点目前五十二页\总数七十六页\编于十四点出血量3000+ml目前五十三页\总数七十六页\编于十四点2014.01.01-06.30共完成36例，相关数据正在统计中目前五十四页\总数七十六页\编于十四点目前五十五页\总数七十六页\编于十四点目前五十六页\总数七十六页\编于十四点目前五十七页\总数七十六页\编于十四点八大措施之一：放置髂内动脉球囊阻断管目前五十八页\总数七十六页\编于十四点1995-2011年，共19篇文献，采用球囊临时阻断位置为髂内、髂总、及肾下腹主A。结果具有明显的差异性，需要进步试验来确认哪种方法更优越。目前五十九页\总数七十六页\编于十四点

各种方法均具有一定的风险性和并发症，腹主A球囊阻断：主A破裂、远端血栓，血栓导致的盆腔疼痛、性功能障碍、膀胱缺血。目前六十页\总数七十六页\编于十四点强调多学科合作应对产科大失血；由于临床病例报道差异性，需要进一步确认合适的介入措施更有效。目前六十一页\总数七十六页\编于十四点争议目前六十二页\总数七十六页\编于十四点需要大样本多中心的研究确定介入导管在凶险胎盘中的作用。目前六十三页\总数七十六页\编于十四点基于我院的实际，应积极开展关于该课题的多中心研究目前六十四页\总数七十六页\编于十四点目前六十五页\总数七十六页\编于十四点0910目前六十六页\总数七十六页\编于十四点应对术中产科大出血，团队合作对于可预测的产科大出血-----球囊阻断技术对于没有预测到的产科大出血-----MTP+UAE目前六十七页\总数七十六页\编于十四点产科、影像学科（超声、MRI)、介入科、麻醉科已预测未预料麻醉前放置球囊鞘管术中放置球囊鞘管大失血：子宫切除、UAE\启动MTP方案血库