规范实施的患者营养支持治疗

外科患者营养支持治疗标准与实践卫生部北京医院朱明炜三月九日规范实施的患者营养支持治疗第1页营养支持功效补充性营养支持

原有营养不良，或丢失量过大维护性营养支持

病情危重消耗大，或不能进食时间较长（>5d）治疗性营养支持

药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－，北京”讲座规范实施的患者营养支持治疗第2页二十世纪医学

主要成就抗生素发展麻醉技术进步器官移植重症监护营养支持FromSabistonTextbookofSurgery。年，第16版Dudrick,Wilmore,etal.SurgForum1967规范实施的患者营养支持治疗第3页住院患者营养不良发生率PirlichMetal.Nutrition,,21:295规范实施的患者营养支持治疗第4页营养不良影响住院患者临床结局感染率增加至3倍住院时间延长院内感染率%住院天数SchneiderSMetalBMJPichardetal.AJCN规范实施的患者营养支持治疗第5页*IMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算总量、6天量为一例）营养支持在中国快速发展万人次万人次规范实施的患者营养支持治疗第6页普通外科营养支持应用现实状况

朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现实状况初步调查。中华老年医学杂志，，11（外科术后禁食3天以上患者600例）规范实施的患者营养支持治疗第7页任意使用PN增加感染并发症

1991,RCT；对象：

腹部和普胸手术患者

StudyGroup:TPN;Control:5%GNS

10200(%)14.1%6.4%395patientsenrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01p=0.01InfectiouscomplicationsinPNgroupInfectiouscomplicationsincontrolgroupTheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525

规范实施的患者营养支持治疗第8页营养支持相对有益能够降低重度营养不良患者术后并发症，不增加感染率；可能增加轻度或没有营养不良患者感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.对象：重度营养不良（不足）患者规范实施的患者营养支持治疗第9页规范实施营养支持治疗策略

遵照“先评价后应用”标准坚持“肠内营养优先”理念规范“肠外营养支持”实践提倡“肠外联合肠内营养”方法重视“发挥药理营养素”作用亲密监测，降低并发症规范实施的患者营养支持治疗第10页营养状态评价结果决定营养支持BMI、ALB、其它人体测量指标预后营养指数(PNI)－1991主观全方面评定(SGA)－实为筛查性。1987微型营养评定(MNA)－适合用于老年/小区。1999营养不良通用筛查工具(MUST)－适合用于小区。营养风险筛查(NRS)－用于住院患者。Guigozetal.,Nutr.Rev.1996;54:S59-65VellasBetal.,JAmGeriatrSoc;48:1300-1309cRubensteinLZetal.,JGerontol;56:M366-M372规范实施的患者营养支持治疗第11页营养风险筛查评分系统（NRS）由三部分组成营养受损情况(体重或营养摄入改变)得分；BMI<18.5统计3分（营养不足）疾病（包含手术）严重程度得分年纪得分（大于70岁加1分）KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS):anewmethod

based

onananalysisofcontrolled

clinicaltrials

ClinicalNutrition;,22(3):321–336规范实施的患者营养支持治疗第12页营养风险筛查评分系统（NRS）0分正常营养状态轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量50－75％中度（2分）2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有普通情况差重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15％）或BMI<18.5并伴有普通情况差或者前一周食物摄入为正常需要量0－25％疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养量轻度：1分营养量轻度提升：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、普通肿瘤患者中度：2分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养量显著增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分ICU患者年纪原因评分：大于70岁加1分NRS评分≥3，存在营养风险，有营养支持适应证规范实施的患者营养支持治疗第13页当NRS≥3时，应用营养支持使患者受益百分比大于无益百分比

灰色：营养支持使患者受益黑色：营养支持无益即使是有适应症应用，营养支持有效性依然是相正确KondrupJetal.ClinicalNutrition,(Withauthor’spermission)规范实施的患者营养支持治疗第14页我国13个大城市三甲医院住院患者营养风险调查结果（15098例）营养不足(BMI<18.5)营养风险(NRS评分≥3)蒋朱明等。我国东。中。西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用情况调查。中华床营养杂志，，16（6）：335规范实施的患者营养支持治疗第15页全国老年住院患者营养情况调查营养不足发生率：NRS10.34%MNA-SF15.50%营养风险发生率：NRS46.42%MNA-SF50.12%NRS评分≥3分3984/8582

MNA-SF：0-11分4301/8582

规范实施的患者营养支持治疗第16页NRS是唯一与临床结局相关筛查工具；

营养受损评分有明确量化指标；疾病严重程度结合到近期接收治疗创伤程度；简单、易行、准确、方便尤其适合临床医师使用CSPEN推荐对住院患者进行NRS规范实施的患者营养支持治疗第17页【国家基本医疗保险目录】年版-29规范实施的患者营养支持治疗第18页规范实施肠外营养支持治疗标准

遵照“先评价后应用”标准坚持“肠内营养优先”理念规范“肠外营养支持”实践提倡“肠外联合肠内营养”方法重视“发挥药理营养素”作用亲密监测，降低并发症规范实施的患者营养支持治疗第19页肠内营养临床优势降低肝功效损害，预防胆汁淤积；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调整，对循环干扰较少改进和维持肠道粘膜结构和功效完整性，预防肠道细菌易位发生操作方便，临床管理便利，同时费用也较低规范实施的患者营养支持治疗第20页EN与PN比较研究Moore等研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(17%和37%)Lewis等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti发觉肠内营养能够降低并发症发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。蒋朱明等120例RCT结果EN在肝功效、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN我们在老年腹部手术后患者研究：EN优化肠粘膜通透性和氮平衡，节约费用和缩短住院时间蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功效、肠通透性、血谷氨酰胺影响及费用比较。中国临床营养杂志。，10（1）朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改进老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障影响。中华老年医学杂志。，21（1）:34-36LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,,358:1487.规范实施的患者营养支持治疗第21页外科危重症患者从早期EN获益荟萃分析Marik等：早期EN组感染发生显著低于延迟EN组,

平均ICU住院时间缩短2.2dHeyland等：早期EN组感染性并发症发生率及病死率均显著下降,ICU住院时间与总住院时间差异无统计学意义VasKen等：机械通气，多中心大样本(4049例),RCT；

早期EN组ICU病死率还是住院病死率方面均显著低于延迟EN组(1811%vs2114%,P=0101;2817%vs3315%,P=01001);28d病死率，APACHEⅡ≥25EN组优势更为显著MarikPE.Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients:asystematicreview.CritCareMed,,29(12)HeylandDK,etal.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JPEN,,27(5).VasKenEffectsofearlyenteralfeedingontheoutcomeofcriticallyillmechanicallyventilatedmedicalpatients.Chest,.规范实施的患者营养支持治疗第22页中国接收营养支持百分比

（年4.7:1）年规范实施的患者营养支持治疗第23页规范实施肠外营养支持治疗标准

遵照“先评价后应用”标准坚持“肠内营养优先”理念规范“肠外营养支持”实践提倡“肠外联合肠内营养”方法重视“发挥药理营养素”作用亲密监测，降低并发症规范实施的患者营养支持治疗第24页PN适应症要规范胃肠功效严重障碍，如：短肠综合征、肠瘘、各种原因肠梗阻、重症胰腺炎早期，腹腔严重感染等；胃肠功效正常或基本正常，肠内营养输注困难，或营养素供给不足；肠内营养提供能量<60%，连续7d以上进食不足，不愿接收管饲患者；SchroederD,GillandersL,MahrK,etal.Effectsofimme-diatepostoperativeenteralnutritiononbodycomposition,musclefunctionandwoundhealing[J].JPEN,1991,15:376.规范实施的患者营养支持治疗第25页PN能量供给要规范“拇指法则”:非蛋白热卡需要量=25-30kcal/kg/day氮热比：1：100-150;脂肪供热25-50％ESPEN指南提议CSPEN指南提议规范实施的患者营养支持治疗第26页PN制剂选择要规范循环是否稳定：创伤程度、合并严重感染；肝肾功效：创伤、严重感染、肝损害、黄疸；心脏功效：创伤；感染；输液；代谢状态：高血糖；高血脂；高血氨等；年纪原因:>65岁老年患者;>80岁高龄患者肠外营养维持时间；规范实施的患者营养支持治疗第27页PN输注模式需规范：“全合一”（ALLINONE）符合生理，协同利用营养素，有利于蛋白质合成；降低单个营养素浓度，降低代谢并发症；有益于肝功效；降低监测费用；降低渗透压，可外周静脉输注；降低配液污染（毒素、细菌、真菌、杂质）全封闭输液系统，降低感染和气栓发生；方便使用，减轻护理工作量PN营养液分类：医院配置和即用型规范实施的患者营养支持治疗第28页

硬件：层流房间、层流台定时维护设备空气细菌培养软件：经培训专业人员无菌操作、规范配置

(次序和技术)“AIO”医院配置个体化PN处方是危重症患者选择！规范实施的患者营养支持治疗第29页即用型PN（多腔袋）混合液：少污染和杂质，方便省时，降低差错医院总差错数总制剂数日差错率（%）山区274176±3中西部384409±9太平洋地域242659±8东南部3131310±5东北部2524410±3总和14516799±6静脉药品制剂总数差错总数差错率（％）小剂量注射剂758578

百特Mini-BagPlus17532

大剂量注射剂256114

灌洗液1091312

营养液手工配制461737

营养液部分自动配制1332922

抗肿瘤制剂202157

即用型制剂74620.3

美国5家医院静脉药品配制差错率规范实施的患者营养支持治疗第30页“全合一”模式国内外广泛应用1995年以后，欧美国家PN中，“AIO”超出90％；年，即用型“AIO”在瑞士PN百分比为83％年，即用型“AIO”在法国和比利时占全部成人PN患者百分比分别为：79％和86％年，北京医院普外科PN中“AIO”为98％，其中即用型40％，医院配制60％；PichardC,etal,.ClinNutr,,20(4):345-350ParenteralNutritionpracticesinhospitalpharmaciesinSwitzerland,FranceandBelgium.Nutrition,,20：528－535规范实施的患者营养支持治疗第31页规范实施肠外营养支持治疗标准

遵照“先评价后应用”标准坚持“肠内营养优先”理念规范“肠外营养支持”实践提倡“肠外联合肠内营养”方法重视“发挥药理营养素”作用亲密监测，降低并发症规范实施的患者营养支持治疗第32页完全EN临床上存在现实问题EN实施中碰到问题：口服全量困难；需要管饲（很多患者不愿接收置管）胃肠道不适症状（如较为严重腹胀发生率超出50%）危重症应激状态下代谢紊乱和胃肠道功效异常没有PN依从性好理论基础：30％能量需求由EN提供，可满足对维护肠屏障功效要求指南:EN<60%热量需要时，联合PN规范实施的患者营养支持治疗第33页危重症患者肠内营养供给不足

年全球208个ICU2946例，机械通气,周华等。我国危重症病人营养支持现实状况调查分析。肠外与肠内营养，，16（5）：259年国内15个省市，26个ICU443例,规范实施的患者营养支持治疗第34页联合营养支持有益于危重症患者PN+EN增加了感染风险(OR1.66,95%;CI1.09～2.51,P=0.02)病死率下降(OR0.51,95%;CI0.27～0.97,P=0.04)结论：PN+EN互补作用，维持黏膜屏障功效，填补能量供给不足，防止长久喂养不足带来营养不良及感染风险SimpsonF.ParenteralVS.enteralnutritioninthecriticallyillpatient:ameta-analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.IntensiveCareMed,,31(1):12–23.黎介寿院士：“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”规范实施的患者营养支持治疗第35页联合营养支持降低急性脑卒中感染并发症P<0.001P=0.07回顾性研究；急性脑卒中774例；EN+PN组256例，EN组287例，PN231例魏丽等。肠内外联合营养支持对急性脑卒中患者临床价值回顾性调查研究。军事医学，,35（3）。规范实施的患者营养支持治疗第36页改进老年接收Whipple手术临床结局

联合营养支持（PN+EN）对比PN

结果：减轻内毒素血症，降低感染并发症和术后住院时间内毒素水平P<0.05P<0.05感染并发症总并发症P<0.05P>0.05崔红元，朱明炜等。老年患者胰十二指肠切除术后不一样营养支持方法对肝功效和临床结局影响。中华临床营养杂志。，18（3）：153P<0.05规范实施的患者营养支持治疗第37页联合营养支持优化结直肠癌手术患者临床结局例数SIRS吻合口瘘感染并发症总并发症术后住院时间总住院费用（万元）对照3010191315.0±7.24.27±2.10

研究304131112.3±6.5

4.15±1.83优化营养支持：住院后先进行营养风险筛查，评分≧3分制订营养支持计划，术前3d完全口服肠内营养素作进行肠道准备

术后肠外联合肠内营养支持唐大年，朱明炜等。有营养风险患者术后肠内、肠外营养支持模式与不经筛查术后全部应用肠外营养对结直肠癌患者结局影响。中华临床营养杂志，,19(6):355-359.规范实施的患者营养支持治疗第38页规范实施肠外营养支持治疗标准

遵照“先评价后应用”标准坚持“肠内营养优先”理念规范“肠外营养支持”实践提倡“肠外联合肠内营养”方法重视“发挥药理营养素”作用亲密监测，降低并发症规范实施的患者营养支持治疗第39页药理营养素－营养治疗除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官功效、降低组织损害，深入改进临床结局特殊营养素氨基酸类：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等；脂肪酸类：ω-3（鱼油脂肪乳）、ω-9

(橄榄油)等其它：VitE、膳食纤维等规范实施的患者营养支持治疗第40页谷氨酰胺生理功效维护/修复肠粘膜屏障功效

（为肠粘膜细胞提供能量，约70%）促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功效降低肌肉分解，改进氮平衡，促进蛋白质合成；促进谷胱甘肽合成，降低氧自由基，减轻炎症反应ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,WilmoreDW.Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury.JNutr,,131(9):2543规范实施的患者营养支持治疗第41页添加Gln