哮喘和COPD的机械通气治疗专家讲座

哮喘与COPD机械通气治疗四川大学华西医院呼吸与危重症医学科梁宗安哮喘和COPD的机械通气治疗第1页哮喘机械通气治疗2哮喘和COPD的机械通气治疗第2页概述危重症哮喘病理生理改变危重症哮喘治疗无创通气有创通气内容3哮喘和COPD的机械通气治疗第3页在急性基础上对支气管扩张剂（尤其是β肾上腺素能受体激动剂）不产生反应重型和/或危重型急性发作在急性基础上出现可能危及生命哮喘加重，而且对常规治疗反应不良危重症哮喘概念4哮喘和COPD的机械通气治疗第4页危重症哮喘标准5哮喘和COPD的机械通气治疗第5页哮喘急性发作时病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚平静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识含糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提醒呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最正确值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低中华结核和呼吸杂志6哮喘和COPD的机械通气治疗第6页危重症哮喘住院病死率<3%，收入ICU者稍高30%需要气管插管和机械通气，病死率大约8%流行病学7哮喘和COPD的机械通气治疗第7页既往哮喘危重发作病史，哮喘住院史，合并气胸病史哮喘用药史症状感知能力降低遗传原因易造成危重症哮喘高危原因8哮喘和COPD的机械通气治疗第8页呼吸道病毒感染变应原大量暴露体力活动应激阿司匹林等药品脱水等触发原因9哮喘和COPD的机械通气治疗第9页心律失常气道阻塞引发哮喘死亡直接原因10哮喘和COPD的机械通气治疗第10页病理学及气流受限GINA气道壁重建纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症气道壁水肿直接和间接气道高反应性11哮喘和COPD的机械通气治疗第11页概述危重症哮喘病理生理改变危重症哮喘治疗无创通气有创通气内容12哮喘和COPD的机械通气治疗第12页肺功效改变：气流阻力增加，FEV1降低，FEV1/FVC降低，PEF降低气道受到动态压迫程度与支气管平滑肌张力相关，支气管平滑肌收缩可使气道硬度增加，在用力呼气过程中可使气道动态受压降低气道动力学改变13哮喘和COPD的机械通气治疗第13页急性发作时过分充气潮气呼吸时各肺容量包含肺总量绝对值显著增加肺容量改变14哮喘和COPD的机械通气治疗第14页气道外气体陷闭肺弹性调整吸气肌最大压力-容积特征调整引发肺总量改变原因15哮喘和COPD的机械通气治疗第15页哮喘发作时，作为功效代偿，潮气基线水平移向深吸气范围，补吸气量降低，补呼气量增加，肺过分充气；肺扩张负压增加，肺弹性回缩力增加，缩窄支气管增宽喘息连续时，功效残气量（FRC）增高，呼气肌动力作用，呼气过程连续，直到下一次吸气开始后，被动呼气气流才终止，肺内仍有气体陷闭，产生auto-PEEPauto-PEEP16哮喘和COPD的机械通气治疗第16页17哮喘和COPD的机械通气治疗第17页18哮喘和COPD的机械通气治疗第18页哮喘所产生代偿作用需要增加吸气肌用力肌肉不得不在其静息长度较小不利条件下收缩严重哮喘发作时，由肺过分膨胀对降低气道阻力作用不大，吸气肌负荷显著增加，造成呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳19哮喘和COPD的机械通气治疗第19页支气管张力增加，黏液阻塞，黏膜肿胀，气道管径缩窄，气道提早关闭，残气量增加，残气位在较高弹性回缩压时已到达，在较高正压下气道即关闭肺弹性回缩力降低，肺活量降低，静态顺应性在潮气呼吸范围内正常，动态顺应性下降，且和频率相关过分充气时，FRC增加，潮气呼吸环移向压力-容积曲线右侧，肺顺应性下降肺顺应性下降20哮喘和COPD的机械通气治疗第20页哮喘时呼气流速受限，潮气量降低，呼吸频率增加，形成浅快呼吸呼吸功增加，喘息加重，呼吸困难，气促呼吸类型改变21哮喘和COPD的机械通气治疗第21页通气降低、V/Q失衡、局部V/Q失衡造成低氧血症通气增加，可保持PaCO2正常甚至下降严重时通气不均，造成PaCO2增高通气/血流百分比失衡，气体交换障碍22哮喘和COPD的机械通气治疗第22页通气过分，PaCO2增高意味着疾病后期低氧血症相对不严重病程急，无低氧慢性代偿机制所造成并发症如红细胞增多症等出现早期碱血症，后期酸血症哮喘患者呼吸衰竭特点23哮喘和COPD的机械通气治疗第23页左右心室充盈受限，每搏排出量下降，需要增加心率维持心输出量胸内负压增加，右心室后负荷增加，心搏耗功增加循环系统改变24哮喘和COPD的机械通气治疗第24页概述危重症哮喘病理生理改变危重症哮喘治疗无创通气有创通气内容25哮喘和COPD的机械通气治疗第25页尽早缓解症状改进氧合恢复肺功效预防深入恶化或再次发作预防并发症降低不良反应治疗目标26哮喘和COPD的机械通气治疗第26页氧疗连续雾化吸入β2受体激动剂静滴糖皮质激素如甲强龙40-160mg/d静滴氨茶碱静脉滴注硫酸镁静脉β2受体激动剂；肾上腺素雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂维持水电解质和酸碱平衡，防治并发症和病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气治疗方法27哮喘和COPD的机械通气治疗第27页28哮喘和COPD的机械通气治疗第28页概述危重症哮喘病理生理改变危重症哮喘治疗无创通气有创通气内容29哮喘和COPD的机械通气治疗第29页降低患者呼吸做功预防呼吸肌疲劳加重，减轻氧耗增加通气，改进CO2排除和氧气吸入，恢复血气正常去除分泌物机械通气目标30哮喘和COPD的机械通气治疗第30页对哮喘药品治疗反应不佳，出现高碳酸血症不需要气管插管无神志障碍适应证31哮喘和COPD的机械通气治疗第31页32哮喘和COPD的机械通气治疗第32页扩张支气管,降低气道阻力,7cmH2OPEEPi可使小支气管直径增加1mm,而使中等大小支气管扩张2mm,显著减轻气道阻力使萎陷肺泡重新扩张并促进分泌物排出使呼吸肌得到休息,抵消PEEPi，降低呼吸功减轻了因为胸内负压过分波动对血流动力学不良影响。但应注意高PEEPi与支气管痉挛肺过分充气相关,应防止过高吸气压治疗作用33哮喘和COPD的机械通气治疗第33页内容34概述危重症哮喘病理生理改变危重症哮喘治疗无创通气有创通气哮喘和COPD的机械通气治疗第34页全身情况恶化肺功效进行性减退心功效受损马上行机械通气指针：呼吸心跳骤停、呼吸抑制、意识障碍相对指针：不能讲话、缄默胸、呼吸性酸中毒（或合并代酸）、心律失常指针35哮喘和COPD的机械通气治疗第35页纠正血容量纠正电解质紊乱pH低于7.1可适当补充碳酸氢钠通气前准备36哮喘和COPD的机械通气治疗第36页早期使用注意镇静深度适当每日唤醒必要时应用肌松剂镇静剂使用37哮喘和COPD的机械通气治疗第37页气管导管口径应大，以降低呼气阻力，便于吸引吸气峰压和平台压应尽可能低，以降低气压伤和降低对循环功效影响呼吸频率维持在12-16次/min左右，确保足够呼气时间预防呼吸性碱中毒，预防心律失常等通气处理时注意事项38哮喘和COPD的机械通气治疗第38页保持气道湿化、温化，以免气道分泌物粘稠，应激性增高吸呼比维持在1:2~1:3。影响原因：气道阻塞，呼气流速降低，呼气时间延长呼吸困难使呼吸频率加紧，吸气时间缩短分钟通气量改变，潮气量改变，吸气时间改变气道峰压降低，吸气时间延长通气处理时注意事项39哮喘和COPD的机械通气治疗第39页动态过分充气(DHI)发生机制40陷闭气量(Vtrap)+潮气量(Vt)=高于功效残气量吸气末肺容量(VEI)哮喘和COPD的机械通气治疗第40页危重症哮喘机械通气，DHI，气体陷闭心输出量下降生理死腔增加PaCO2升高分钟通气量增加呼气时间缩短动态过分充气恶性循环41哮喘和COPD的机械通气治疗第41页42气压伤引流安全“三角”哮喘和COPD的机械通气治疗第42页呼吸机替换患者呼吸做功适当提供呼吸支持和确保供氧分钟通气量控制在最小范围内降低潮气量，普通为常规值2/3防止气道内压过高，可达5cmH2O，允许高碳酸血症呼吸频率降低，确保有足够呼气时间控制性低通气量辅助呼吸应用43哮喘和COPD的机械通气治疗第43页应用镇静剂，甚至肌松剂，消除患者自主呼吸，保持镇静注意气道湿化和分泌物去除控制性低通气量辅助呼吸应用44哮喘和COPD的机械通气治疗第44页选择熟悉模式A/C：需要镇静，注意其加重过分充气和auto-PEEP不足通气模式45哮喘和COPD的机械通气治疗第45页较小潮气量（8~10ml/kg)潮气量46哮喘和COPD的机械通气治疗第46页控制性低通气初始频率10~12次/min呼吸频率47哮喘和COPD的机械通气治疗第47页相对低Vi，降低吸气峰压（PIP）注意：吸气末肺容量（VEI）对低血压和气压伤发生含有更主要和更直接作用吸气流速48哮喘和COPD的机械通气治疗第48页CPAP/PEEP反抗auto-PEEP消除吸气肌所增加呼吸做功缩短吸气时间，降低Ti/Ttot扩张萎陷气道和肺泡普通PEEP小于15cmH2O呼气末正压通气49哮喘和COPD的机械通气治疗第49页50哮喘和COPD的机械通气治疗第50页氦气：低质量，空气0.14倍，氧气0.12倍在气道中呈层流，降低气道阻力FiO225%~40%作用：降低呼吸功，改进肺内气体分布缺点：氦气价格十分昂贵吸入氦氧混合气体51哮喘和COPD的机械通气治疗第51页小结52哮喘和COPD的机械通气治疗第52页COPD机械通气治疗53哮喘和COPD的机械通气治疗第53页54COPD防治AECOPD治疗氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生素，机械通气，呼吸兴奋剂及其它评定和监测疾病降低危险原因稳定时治疗哮喘和COPD的机械通气治疗第54页COPD合并呼吸衰竭病理生理基础COPD慢性炎性反应累及全肺，中央气道(内径>2-4mm)杯状细胞和鳞状细胞化生、黏液腺分泌增加、纤毛功效障碍外周气道(内径<2mm)管腔狭窄，气道阻力增大，造成了患者呼气不畅、功效残气量增加55哮喘和COPD的机械通气治疗第55页COPD合并呼吸衰竭病理生理基础肺实质组织(呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管)广泛破坏，弹性回缩力下降，使呼出气流驱动压降低，造成呼气气流迟缓在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过分充气

(DynamicPulmonaryHyperinflation，DPH)56哮喘和COPD的机械通气治疗第56页57哮喘和COPD的机械通气治疗第57页58哮喘和COPD的机械通气治疗第58页COPD合并呼吸衰竭病理生理基础DPH时呼气末肺泡内残留气体过多，呼气末肺泡内呈正压(内源性呼气末正压，IntrinsicPositiveEnd-ExpiratoryPressure，PEEPi)患者必须产生足够吸气压力以克服PEEPi才能使肺内压低于大气压而产生吸气气流，增大了吸气负荷59哮喘和COPD的机械通气治疗第59页COPD合并呼吸衰竭病理生理基础肺容积增大造成胸廓过分扩张，并压迫膈肌使其处于低平位，造成曲率半径增大，从而使膈肌收缩效率降低，促使辅助呼吸肌参加呼吸，轻易发生疲劳，同时增加氧耗量COPD急性加重时氧耗量和呼吸负荷显著增加，超出呼吸肌本身代偿能力使其不能维持有效肺泡通气，从而造成缺氧及高碳酸血症，发生呼吸衰竭60哮喘和COPD的机械通气治疗第60页61COPD呼吸衰竭诱因感染气道阻塞呼吸中枢兴奋性下降，如睡眠、高浓度氧疗诱发原因常决定呼吸衰竭进展和转归，合理治疗诱发原因比单纯MV更主要哮喘和COPD的机械通气治疗第61页62COPD呼吸衰竭发生机制COPD单纯低氧血症型呼吸衰竭多因通气/血流百分比(V／Q)失调所致COPD高碳酸血症型呼吸衰竭主要由肺泡通气量不足引发，V／Q失调也有一定作用呼吸肌疲劳和呼吸氧耗量增加对两类呼吸衰竭发生和发展皆有一定影响弥散对运动性低氧血症发生有一定作用，但对静息低氧血症发生影响不大COPD呼吸衰竭多无显著静动脉血分流，一旦发生说明病情严重哮喘和COPD的机械通气治疗第62页COPD机械通气作用有效地增加肺泡通气量，排出CO2改进因V/Q百分比失调，使血氧分压上升替换呼吸肌做功使之休息，降低呼吸功耗，降低氧耗量和CO2产生量建立人工气道，通畅主气道，引流痰液缓解呼吸功效不全病理生理状态纠正缺氧使肺动脉高压、右心后负荷降低，纠正肺循环功效异常63哮喘和COPD的机械通气治疗第63页64机械通气标准在尽可能防止MV相关性肺损伤和影响循环功效基础上，改进气体交换，维持生命发挥MV治疗作用为原发病和诱发原因治疗提供时间哮喘和COPD的机械通气治疗第64页65①使疲劳呼吸肌得到充分休息②维持适当通气量，防止“过分通气”，使动脉血pH值维持在正常范围，并防止过分充气深入加重③尽可能选择自主性通气，取得良好人机配合，并伴随过分充气减轻，使潮气量和呼吸频率逐步符合COPD深慢呼吸特点，并间断应用大潮气量或高压力通气④适当控制吸入氧浓度，防止因PaCO2升高造成通气负荷增加⑤COPD患者比较轻易接收MV，一旦人机反抗，应主动查找原因，防止不加区分应用镇静剂⑥尽可能防止气道污染和感染COPD机械通气标准哮喘和COPD的机械通气治疗第65页NIPPV还是IPPV？NIPPV应用指征：（1）中至重度呼吸困难，且呼吸急促（呼吸频率＞24次/分）；辅助呼吸肌肉动用或胸腹矛盾运动；（2）血气异常（PH＜7.35，PaCO2＞45mmHg,或氧合指数＜200mmHg）]时，尤其是动脉血pH在7.25～7.35之间，没有禁忌证严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）能够在严密观察前提下短时间（1-2h）试用，有改进者继续应用，无改进者及时改为有创通气对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征AECOPD患者，不推荐使用NPPV66哮喘和COPD的机械通气治疗第66页67NIPPV适合轻中度患者COPD伴OSAHS是最正确适应证BiPAP应作为COPD伴有轻度或中度呼吸衰竭者第一线治疗撤离呼吸机或拔管前，可用BiPAP呼吸机过渡，在拔管后也可用BiPAP呼吸机继续治疗COPD患者在麻醉和手术后辅助通气治疗哮喘和COPD的机械通气治疗第67页68NIPPV禁忌证呼吸抑制或停顿心血管系统功效不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血）痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有鼻咽部异常严重胃肠胀气哮喘和COPD的机械通气治疗第68页NIPPV惯用通气参数设置69参数惯用值潮气量6～12ml/Kg呼吸频率16～30次/分吸气流量自动调整或递减型，峰值：40～60L/分（排除漏气量后）吸气时间0.8～1.2秒吸气压力10～25cmH2O呼气压力(PEEP)依病人情况而定(惯用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭时需要增加)连续气道内正压（CPAP）6～10cmH2O哮喘和COPD的机械通气治疗第69页应用NIPPV注意事项注意观察患者意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力对临床表现、SpO2和血气进行监测早期应连续监测SpO2以指导调整吸入氧浓度/流量，使SpO2维持在90%左右在NPPV1-2h后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切指标。若血气无显著改进，需深入调整参数或检验漏气情况，4-6h后再次复查血气，若仍无改进，则须考虑停顿NPPV并改用IPPV应注意观察人机协调性及患者咳嗽咯痰能力70哮喘和COPD的机械通气治疗第70页NIPPV并发症吸入性肺炎、低血压及气胸对于误吸高危或血流动力学不稳定患者应防止应用NPPV对于曾有过胃胀气或恶心患者，则应尽早插入鼻胃管对于合并肺大疱患者应警觉，以维持基本通气为目标，不应过分追求通气情况改进而提升气道压力尽可能采取较低吸气压力和抬高床头最少30°以降低误吸风险71哮喘和COPD的机械通气治疗第71页72人工气道机械通气——适应证不能耐受NIV或NIV治疗失败或禁忌R>35次/分分泌物引流困难严重呼酸，PaCO2重度升高，pH<7.25危及生命低氧血症有显著呼吸肌疲劳征象呼吸微弱或停顿嗜睡、意识改变其它严重并发症哮喘和COPD的机械通气治疗第72页73人工气道选择气管切开：普通不采取气管切开建立人工气道①肺功效损害严重，重复发生呼吸衰竭患者②鼻腔疾病不宜气管插管又需较长时间保留人工气道者③残余肺功效有限，平时有显著呼吸肌疲劳，或一定程度高碳酸血症④呼吸道分泌物引流困难气管插管患者经口气管插管：操作方便、快捷，可采取较大内径导管(普通8号或8.5号)，有利于抢救和呼吸道分泌物引流。但患者痛苦较大，护理不方便，轻易发生吸人性肺感染，故用于窒息、严重呼吸衰竭抢救；也可作为气管切开或经鼻气管插管过渡办法。用橡胶导管普通不超出3日，塑料导管和硅胶导管可延长至1周经鼻气管插管哮喘和COPD的机械通气治疗第73页74通气模式选择主要取决于患者自主呼吸强弱无自主呼吸或自主呼吸较弱患者选择A／C模式自主呼吸能力较强患者可选择自主性模式，最惯用PSV模式介于二者之间可选择SIMV模式，或SIMV+PSV模式哮喘和COPD的机械通气治疗第74页75依据压力-容量环（P-VLoop）

确定呼吸方式(TypeofBreath)ControlledAssistedSpontaneousVol(ml)Paw(cmH2O)I:InspirationE:ExpirationIEEEII哮喘和COPD的机械通气治疗第75页76ControlledMode

(Pressure-TargetedVentilation)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevelTimeTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation哮喘和COPD的机械通气治疗第76页77AssistedMode

(Pressure-TargetedVentilation)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)Time-CycledPatientTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation哮喘和COPD的机械通气治疗第77页78PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMVMode

(Pressure-TargetedVentilation)SpontaneousBreath哮喘和COPD的机械通气治疗第78页79

PressureSupportVentilationFlowPressureVolumeCLCLSetPSlevelTime(sec)(L/min)(cmH2O)(ml)哮喘和COPD的机械通气治疗第79页80PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SIMV+PS

(Pressure-TargetedVentilation)PSBreathSetPSlevelSetPClevelTime(sec)Time-CycledFlow-Cycled哮喘和COPD的机械通气治疗第80页81PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMV+PS+CPAP

(Pressure-TargetedVentilation)SetPSlevelCPAPlevel哮喘和COPD的机械通气治疗第81页82通气参数调整和监测通气量：定容型呼吸机可直接调整，定压型则经过通气压力间接调整通气量大小应依据以下情况进行调整：(1)气道阻塞情况：普通按体重来计算12～15ml／kg，呼吸频率12～16次／min(2)肺过分充气程度和顺应性改变：多数COPD患者过分充气程度较高，且伴有一定水平PEEPi哮喘和COPD的机械通气治疗第82页83通气参数调整和监测MV时强调潮气量位于PV曲线中间陡直段稳定时患者顺应性增加，陡直段较长发生呼吸衰竭后，FRC显著增大，陡直段容积减小，甚至潮气呼吸就超出PEEPi水平(造成顺应性显著下降)初始通气时，应给予较小潮气量，如6～10m1／kg或较低支持压力。如10～15cmH2O为宜，RR可稍快；待患者适应后，伴随过分充气减轻逐步而改为深慢呼吸哮喘和COPD的机械通气治疗第83页84pH水平调整依据pH是否在正常水平判断通气量是否适当一旦出现PaCO2快速下降和碱中毒，脑脊液碱中毒程度更严重，缓解速度也更迟缓在呼吸性酸中毒显著代偿或合并碱中毒患者，应逐步增加通气量，使PaCO2逐步下降，pH维持在正常或略高于正常水平哮喘和COPD的机械通气治疗第84页85基础PaCO2水平通气最终目标不是使PaCO2正常，而是到达或靠近此次发病前水平若通气过程中，强行使PaCO2恢复正常，将造成通气量超出通气需求，从而抑制自主呼吸能力，一旦停机将造成呼吸肌疲劳，PaCO2上升和呼吸性酸中毒；与碱中毒相反，此时脑脊液酸中毒更显著，造成呼吸驱动增强和呼吸困难，最终造成撤机困难和呼吸机依赖总体标准是开始用小潮气量或低压力通气，RR可略快，待患者逐步适应、肺过分充气好转后，增大u，改用深慢呼吸方式，但防止出现碱中毒，最终使PaCO2达基础水平或略高于基础水平哮喘和COPD的机械通气治疗第85页86I：E调慢RR和较长I：E普通1：(2．0～3．0)呼气时间过短，将造成呼气不足和过分充气加重哮喘和COPD的机械通气治疗第86页87PEEP适当PEEP用于COPD是有效和安全COPD气流阻塞主要是气道陷闭所致，部分为气道不可逆阻塞PEEP水平恰好抵消气道陷闭，将不会增加肺组织过分充气，反而经过反抗PEEPi和降低气流阻力降低呼吸功，缩短同时时间，改进人机配合适当PEEP普通不超出PEEPi75％，或气道峰压不升高，普通可选择6～8cmH20哮喘和COPD的机械通气治疗第87页88PEEP选择直接测量PEEPi，50％～75％PEEPi作为PEEP水平选择标准最合理选择方法是逐步提升PEEP水平，经过观察机械通气因变量改变，确定最正确PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前PEEP为最正确PEEP在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前PEEP为最正确PEEP哮喘和COPD的机械通气治疗第88页消除PEEPi方法控制性低通气：在一定范围内降低呼吸频率和潮气量，延长呼气时间加用PEEP,约<70%PEEPi降低气道阻力：抗炎、解痉89哮喘和COPD的机械通气治疗第89页90吸气压力在定容型通气模式吸气压力为监测值，而在定压型模式为预设值气道压力限制目标是防止气压伤因为平台压反应吸气末肺组织充气状态，标准上其大小不超出UIP或不超出35cmH20气道峰压包含克服气道阻力压力，不能反应肺泡充气状态，不宜过分强调因为气流阻塞程度不一致，峰压可造成平台压分布不均(最高平台压可能靠近峰压)和不足肺组织过分充气，所以其大小普通也应尽可能小于50cmH2O可选择5％～10％吸气平台时间，有利于通气更均匀分布哮喘和COPD的机械通气治疗第90页91流量以保障适当I：E为标准因患者呼吸较深慢，方波或递减流量波形皆可呼吸频率较快时，方形流量波不易满足吸气需求，应首选递减流量波初始吸气流速较大，即可使潮气量较大。普通方波流量为40～60L／min，递减波为60～90L／min哮喘和COPD的机械通气治疗第91页92触发灵敏度患者自主呼吸能力多较弱，压力或流量触发敏感度皆应较高压力触发水平为-0.5～-1.5cmH2O流量触发水平为1～3L／min防止连续气流过大预防假触发哮喘和COPD的机械通气治疗第92页93FiO2控制性氧疗，最低FiO2维持基本氧合SaO2在90～95％之间，不宜超出96％Fi02>40％以上，PaO2<60mmHg，肺内分流可能在15％以上。原因：合并严重肺感染、黏液栓阻塞小气道、肺栓塞、气胸过高Fi02轻易使PaCO2升高,必须增加通气量，造成通气供给超出通气需求，一旦转换为自主呼吸，将造成通气量下降，呼吸困难和PaCO2升高，撤机困难高氧是一个“潜在”加重CO2潴留原因，危害性更大，撤机前必须尽可能将FiO2降至最低水平哮喘和COPD的机械通气治疗第93页94呼吸形式选择COPD患者气流阻力增加和死腔气量加大，标准上应采取较大VT、较慢RR呼吸方式在呼吸衰竭急性加重情况下，FRC多靠近P-V曲线UIP，故初始通气时VT必须减小。待气流阻力降低FRC下降后再逐步增加VT或通气压力哮喘和COPD的机械通气治疗第94页95高碳酸血症纠正部分COPD患者已存在较长时间CO2潴留，机体已逐步适应高碳酸血症状态，并经过肾脏等调整来维持正常或靠近正常pH值使用较大通气量，CO2快速排出，形成碱中毒，对机体造成严重影响掌握适当VE，勿出现碱中毒情况至关主要PaCO2下降速度不宜过快；PaCO2绝对值下降到缓解期水平或较之略高即可基础PaCO2水平较高者PaCO2无须也不应该降到正常生理范围动脉血pH值较PaCO2绝对水平对于通气量调整更主要哮喘和COPD的机械通气治疗第95页96COPD患者镇静剂应用COPD患者比较轻易配合MV，多数情况下无需应用镇静剂呼吸肌处于不利力学位置，也有一定程度营养不良，应用镇静剂轻易造成呼吸机依赖和撤机困难一旦出现人机反抗，应主动查找原因，在不能明确原因时，可先给予手压简易呼吸器通气，最终才考虑暂时应用镇静剂哮喘和COPD的机械通气治疗第96页机械通气监测气道峰压(<35-40cmH2O)改变主要受气道阻力、胸肺弹性阻力和PEEPi影响平台压(<30cmH2O)主要受胸肺弹性阻力和PEEPi影响机械通气过程中若出现气道峰压增加，提醒患者气道阻力增加和(或)DPH加重可能，但若出现平台压同时增高，则DPH加重是造成气道压增加主要原因97哮喘和COPD的机械通气治疗第97页机械通气监测PEEPi主要与患者气道阻力增加、肺部弹性回缩力下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等相关：①呼吸机流速-时间波形监测示呼气末流速未降为零；②患者出现吸气负荷增大征象(如“三凹征”等)以及由此产生人机不协调；③难以用循环系统疾病解释低血压；④容量控制通气时峰压和平台压升高98哮喘和COPD的机械通气治疗第98页机械通气监测气道阻力：其改变往往经过上述气道压力改变得以反应与气道压相比，影响Raw原因较少，能更准确地用于判断患者对治疗反应，如用于对支气管扩张剂疗效判断99哮喘和COPD的机械通气治疗第99页100气体交换功效判断COPD患者肺组织顺应性增加，换气功效相对完善，使用MV比较轻易增加通气量，改进CO2潴留和升高Pa02，而气道压不会很高若气道压过高，PaCO2下降和PaO2升高不满意，需尤其注意是否合并气胸、严重肺感染、肺水肿、气道黏液栓塞和严重支气管痉挛等情况哮喘和COPD的机械通气治疗第100页机械通气常见并发症气压伤：常见类型包含肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等气压伤发生除受气道压力和潮气量影响外，与基础疾病也有亲密联络AECOPD患者发生气压伤风险显著增加应在确保患者基本通气和氧合条件下限制气道压力和潮气量，预防气压伤发生研究显示在对气道压和潮气量进行限制后，COPD患者气压伤发生率可降至2.9%101哮喘和COPD的机械通气治疗第101页机械通气常见并发症人机反抗：除与患者本身病情改变、呼吸机及人工气道故障相关外，常见于通气模式和参数设置不妥，包含PEEP、潮气量、峰流速和流速波形等人机不协调会深入加重DPH，进而出现低血压、休克等严重并发症出现人机不协调后，应在确保患者基本通气和氧合条件下主动查找原因并加以处理102哮喘和COPD的机械通气治疗第102页103机械通气撤离原发病得到控制，通气和换气功效都有显著改进考虑撤机MV时间较短，比如在3～5日内，普通停机较为简单若施行MV时间较长，比如在10日以上，停机有一定困难，撤机前先应创造一定条件当原发病得到控制之后，通气和换气功效都有显著改进则需考虑停顿使用呼吸机问题。假如MV时间较短，比如在3—5日内，普通停机较为简单。若施行MV时间较长，比如在10日以上，停机有一定困难，撤机前先应创造一定条件哮喘和COPD