围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座

不一样手术类型出血风险围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第1页DAPT获益与风险评定PCI术后择期非心脏手术DAPT管理降低DAPT出血风险策略及出血后处理房颤抗凝必要性评定房颤抗凝出血风险评定房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案调整出血患者抗凝策略调整消化道出血脑出血围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第2页证据基础：

历时21年，35项RCT，超出225,000例患者数据ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal()0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛被研究DAPT时长发表年份圆大小代表样本大小圆周颜色代表研究对象人群类型置入支架时有各种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT用于有心梗史患者DAPT用于一级预防图例2千人5千人1万人2万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第3页DAPT获益和风险becausecontinuedantiplatelettherapyisalsoassociatedwithincreasedbleedingrisk,itisnecessarytoweighthisriskagainstthepotentialbenefit.因为连续抗血小板治疗与增加出血风险相关，所以有必要将这一风险与潜在获益进行比较1获益1风险1在PLATO研究中观察到降低心血管死亡显著获益1：PLATO：ACS患者中，替格瑞洛90mg治疗12个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%（P=0.001）2ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal()0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419（WebAddenda）WallentinL,etal.NEnglJMed.;361:1045-1057.降低支架血栓降低自发心梗增加出血DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第4页指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分

评定风险/获益，确定双抗疗程ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal()0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PRECISE-DAPT评分DAPT评分冠脉支架置入后DAPT连续治疗12个月无事件后评定时间分值计算分值范围评定双抗疗程短期DAPT（3-6个月）vs.标准/长久DAPT（12-24个月）标准DAPT（12个月）vs.长久DAPT（30个月）HBWBC年纪CrCI出血史对应分值年纪吸烟糖尿病心梗发病PCI史或心梗史紫杉醇药品洗脱支架支架直径<3mmCHF或LVEF<30%静脉支架0~100分-2~10分进行决议阈值提议分值≥25→短期DAPT分值<25→标准/长久DAPT分值≥2→长久DAPT分值<2→标准DAPT计算器DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐去除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第5页不一样诊疗、不一样治疗患者DAPT方案图ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal()0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419SCADACS无DAPT指征，除非伴随或之前存在DAPT指征高出血风险否是或12个月DAPT推荐等级I

A或6个月DAPT推荐等级IIa

C或DAPT>12个月推荐等级IIb

CSCAD药品治疗高出血风险否是12个月DAPT推荐等级I

A≥1个月DAPT推荐等级IIa

C或或DAPT>12个月推荐等级IIb

B无DAPT指征，除非伴随或之前存在DAPT指征DAPT：双联抗血小板治疗；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；ACS：急性冠脉综合征；DES：药品洗脱支架；BMS：裸金属支架；DCB：药品涂层球囊SCADACS围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第6页支架相关再发缺血事件高风险特征之前足量抗血小板治疗情况下发生过支架血栓仅存一支通畅冠脉血管置入支架弥漫性多支血管病变，尤其是糖尿病患者中置入最少3个支架慢性肾脏疾病（如内生肌酐去除率<60ml/min）治疗最少3个病变分叉病变置入两个支架总支架长度>60mm慢性完全性闭塞病变（CTO）治疗ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal()0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第7页DAPT获益与风险评定PCI术后择期非心脏手术DAPT管理降低DAPT出血风险策略及出血后处理房颤抗凝必要性评定房颤抗凝出血风险评定房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案调整出血患者抗凝策略调整消化道出血脑出血围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第8页接收择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal()0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗外科术前停用P2Y12抑制剂，替格瑞洛应在术前最少3天停用，氯吡格雷应在术前最少5天停用，普拉格雷应在术前最少7天停用IIaB替格瑞洛2普拉格雷普拉格雷2阿司匹林1停用P2Y12抑制剂最少天数手术后天数预期平均血小板功效恢复时间1决定停用阿司匹林时应考虑到外科手术出血风险个体差异2不需要口服抗凝药患者中氯吡格雷替格瑞洛STOPSTOPSTOP氯吡格雷围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第9页DAPT获益与风险评定PCI术后择期非心脏手术DAPT管理降低DAPT出血风险策略及出血后处理房颤抗凝必要性评定房颤抗凝出血风险评定房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案调整出血患者抗凝策略调整消化道出血脑出血围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第10页指南对降低DAPT出血风险推荐*即使使用PPI不增加心血管事件风险证据是有奥美拉唑研究取得，基于药品-药品相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎含有最高倾向临床药品相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉唑药品相互作用倾向最低ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal()0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419推荐假如术者是经桡动脉专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉接收DAPT治疗患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg推荐DAPT治疗联用PPI*不推荐择期支架置入前后常规行血小板功效检验来调整抗血小板治疗从IIa类提升为I类推荐DAPT：双联抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第11页DAPT+/-OAC治疗期间出血管理轻微出血任何无需药品干预或深入评定出血如：皮肤淤血或瘀斑、患者自行处理鼻出血、非常小结膜出血连续DAPT治疗ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal()0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药品考虑连续OAC或隔次用药让患者放心识别可能预防策略并与患者讨论告诉患者药品依从性主要意义DAPT管理OAC管理普通管理图例围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第12页DAPT+/-OAC治疗期间出血管理小出血任何需要医疗照料但无需住院出血如：无法自我处理鼻出血、中度结膜出血、无显著失血泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、轻微咳血连续DAPT治疗考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal()0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药品；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型口服康宁血药品识别与出血相关并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能治疗假如之前未使用PPI，加用PPI告诉患者药品依从性主要意义DAPT管理OAC管理普通管理图例考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非极高危血栓风险假如有临床指征一周内再开启治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接收三联治疗者考虑改为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC使用双联治疗者，考虑停用抗血小板治疗围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第13页DAPT+/-OAC治疗期间出血管理中度出血任何出血造成血红蛋白丢失>3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定，不会快速进展如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血显著，需要输血使用SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化出血患者认为安全后尽快恢复DAPT考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再次发生出血时ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal()0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药品；SAPT：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI识别与出血相关并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能治疗告诉患者药品依从性主要意义DAPT管理OAC管理普通管理图例围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第14页DAPT+/-OAC治疗期间出血管理危及生命出血严重活动性出血致患者生命马上处于危险中严重出血任何严重活动性出血致患者生命马上处于危险中如：严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血如：大量显著泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血，活动性颅内，脊髓或眼内出血，或造成血液动力学不稳定任何出血马上停用全部抗栓药品一旦出血停顿，再次评定需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血患者中停用OAC或使用OAC逆转剂低血压时给予补液不论血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注血小板输注发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI假如可能，紧急手术或内镜治疗出血源考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血患者中治疗后连续出血或无法治疗时，考虑停用全部抗栓药品一旦出血停顿，再次评定需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血患者中再次开启DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非血栓风险巨大（如二尖瓣机械性心脏瓣膜、心脏辅助装置）假如有临床指征一周内再开启治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接收三联治疗者考虑改为氯吡格雷+OAC双联治疗，患者使用双联治疗时，假如认为安全可考虑停用抗血小板治疗发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI血红蛋白<7.8g/dl时，考虑输注红细胞考虑输注血小板假如可能，紧急手术或内镜治疗出血源ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal()0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT管理OAC管理普通管理图例DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药品；SADP：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型抗凝血药品围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第15页DAPT获益与风险评定PCI术后择期非心脏手术DAPT管理降低DAPT出血风险策略及出血后处理房颤抗凝必要性评定房颤抗凝出血风险评定房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案调整出血患者抗凝策略调整消化道出血脑出血围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第16页血栓及出血风险评价是房颤抗栓管理关键卒中风险AFIInvestigators(1994)SPAFinvestigators(1999)CHADS2()Framingham()NICEguidelines()EighthACCPguidelines()CHA2DS2-VASc()]围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第17页非瓣膜性房颤，有中风或TIA，或CHA2DS2-VAScscore≥2,口服抗凝剂(ClassI).

非瓣膜房颤，CHA2DS2-VASc=0,无需抗凝(ClassIIa).

非瓣膜房颤，CHA2DS2-VASc=1，不给予抗凝治疗，口服抗凝剂或阿司匹林(ClassIIb).肥厚性心肌病合并房颤，均给予口服抗凝剂，无需考虑CHA2DS2-VASc评分(ClassI).

AHA/ACC/HRS指南围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第18页DAPT获益与风险评定PCI术后择期非心脏手术DAPT管理降低DAPT出血风险策略及出血后处理房颤抗凝必要性评定房颤抗凝出血风险评定房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案调整出血患者抗凝策略调整消化道出血脑出血围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第19页卒中及出血风险评价工具血栓及出血风险评价是房颤抗栓管理关键出血风险mOBRI(1998)Kuijer's(1999)HEMORR2HAGES()Shireman's()RIETE()HAS-BLED()ATRIA()HAS-BLED包含最常见临床出血危险原因，在多个不一样种族大样本人群中验证，预测出血性脑卒中风险能力优于其它评分GuoY,IntCardJ,围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第20页HAS-BLED在中国人群中各种类型出血风险预测能力优于其它评分GuoY,etal.Scientificreport.大出血颅内出血颅外出血HAS-BLEDHEMORR2HAGESATRIAORBITORBIShiremanESCbleedingscore围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第21页EuropeanHeartJournal-doi:10.1093/eurheartj/ehs253CanadianJournalofCardiology.;28:125–136.心房颤动抗凝治疗中国教授共识.中华内科杂志.;51(11):916-21.JAmCollCardiol.

Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.

众多指南推荐使用HAS-BLED评分评定出血风险不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功效异常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年(如年纪＞65岁)1D药品或嗜酒(各1分)1或2积分≥3分为高危患者最高值9分评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提醒患者出血风险增高

当评分增高时，应慎重地进行获益风险评定，制订适应抗凝办法主动改进可纠正危险原因，如未控制高血压、INR不稳定或停用抗血小板药品1ESC指南、加拿大房颤指南、房颤抗凝治疗中国教授共识、AHA/ACC/HRS房颤管理指南等多个指南推荐使用HAS-BLED评分评定出血风险出血风险评定HAS-BLED评分HAS-BLED评分越高，出血风险越大围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第22页DAPT获益与风险评定PCI术后择期非心脏手术DAPT管理降低DAPT出血风险策略及出血后处理房颤抗凝必要性评定房颤抗凝出血风险评定房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案调整出血患者抗凝策略调整消化道出血脑出血围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第23页华法林抗凝管理华法林抗凝INR目标值：2.0-3.0，靶目标值2.51华法林治疗窗窄，出血风险较ASA大，主要出血事件年发生率1.2%，严重脑出血事件0.1-0.6%2定时监测INR值，初始阶段7天，稳定后每1个月复查1.JAmCollCardiol.

;57:e101-98.2.JAMA.;293:690–8.April26,2023围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第24页

年8月16日，美国FDA同意更新抗凝药品华法林（Coumadin）产品说明书，要求在警示信息中标明CYP2C9和VKORC1遗传差异可能影响其对该药品反应。

并提议在使用华法林治疗前进行CYP2C9和VKORC1基因检测FDA提议检测CYP2C9和VKORC1围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第25页华法林剂量估算网站

依据基因检测结果和已经有华法林用药指导方法，能够指导医生正确给出华法林用药剂量

围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第26页新型口服抗凝药品检测：不需常规血液学监测怎样检测达比加群抗凝作用？----APTT：谷浓度>2倍正常值，150mg>76秒，110mg>61秒

----IIa因子活性

怎样检测利伐沙班抗凝作用？----凝血酶原时间（prothrombintime，PT）----抗Xa因子活性：监测利伐沙班血药浓度（20–500

μg/l）围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第27页

不检测≠不调整剂量

达比加群：选择适当剂量EU

危险原因包含：既往卒中,短暂脑缺血发作,或全身性栓塞左室射血分数≤40有症状心衰≥NYHA2级年纪≥75岁年纪≥65岁且伴以下疾病:糖尿病,冠心病,或高血压>50mL/min年纪<75岁卒中高风险患者评定CrClEU禁忌

(在美国，假如CrCL

15–30mL/min，<75mgBID)<30mL/min30–50mL/min150mg

BID110mg

BID高出血风险150mg

BID150mg

BID110mg

BID年纪75–80岁110mg

BID高出血风险年纪>80岁推荐剂量可考虑剂量欧洲说明书高出血风险见下一张围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第28页29肾脏功效影响NOAC使用药剂CrCl(ml/min)剂量1利伐沙班≥5020mgOD15-4915mgOD<15未同意达比加群≥50150mgBID30–49110mgBID*<30未同意HeidbuchelH等人Europace;15:625-651.CammAJ等人。Europace;14:1385-1413.*假如病人是“出血高危”在修订版指南中推荐

110mgBID2

21围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第29页华法林相关出血：

--任意出血：13%-25.8%

--大出血:

1.3%-7.2%

--ICH:0.3%-2.5%NOAC与华法林出血“谱”不一样：--更少致死性出血--更少出血性脑卒中--关注消化道出血患者特征及疾病：--泌尿生殖系统、衰弱

--房颤vs.肺栓塞/DVTOAC相关出血风险：改变GuoY,etal.PolArchMedWewn.GuoY,etal.HospPract(1995).Vanasscheetal,ThrombosisandHaemostasis,84,540房颤患者，4781出血事件围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第30页DAPT获益与风险评定PCI术后择期非心脏手术DAPT管理降低DAPT出血风险策略及出血后处理房颤抗凝必要性评定房颤抗凝出血风险评定房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案调整出血患者抗凝策略调整消化道出血脑出血围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第31页对于术前需停用抗凝药操作而言，华法林需在操作前5天停用（1C），复查INR＜1.5；术后12～24小时重新开始VKA治疗

围手术期终止华法林时机围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第32页提议在对有以下情况之一服用华法林患者桥接治疗：前三个月内栓塞中风或全身栓塞事件机械二尖瓣机械主动脉瓣和额外卒中危险原因心房颤动和中风风险很高（比如，CHADS2评分为5～6分，前12周发生过中风或全身栓塞）前三个月内有VTE近期冠状动脉支架置入术（前12周）慢性抗凝中止期间先前血栓栓塞对于大多数其它患有心房颤动患者（尤其是较低CHADS2或CHA2DS2-VASc评分患者），不提议使用桥接抗凝。围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第33页有较高血栓栓塞风险机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）患者，应采取普通肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射方式进行桥接治疗假如患者采取UFH作为桥接治疗，应在术前4～6小时停顿UFH治疗假如患者采取LMWH作为桥接治疗，应在术前约24小时最终一次给药假如患者采取LMWH作为桥接治疗而且接收出血风险较高手术，应在术后48～72小时开始重新给药对于有中等血栓栓塞风险机械心脏瓣膜置换、AF或VTE患者，应依据个体风险以及手术或介入性质考虑是否桥接治疗。有较低血栓栓塞风险机械心脏瓣膜置换、AF或VTE患者不需要接收桥接治疗。需要接收牙科操作VKA治疗患者应继续VKA治疗并联合口服促止血药，或者在牙科操作前2～3天停用VKA。「桥接」治疗：围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第34页

围手术期终止

NOACs

时机围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第35页围手术期术后恢复使用NOACs时机围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第36页DAPT获益与风险评定PCI术后择期非心脏手术DAPT管理降低DAPT出血风险策略及出血后处理房颤抗凝必要性评定房颤抗凝出血风险评定房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案调整出血患者抗凝策略调整消化道出血脑出血围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第37页38华法林出血时处理流程年华法林抗凝治疗中国教授共识年华法林抗凝治疗中国教授共识严重出血（不论INR水平怎样）停用华法林肌肉注射维生素K1（5mg）输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa随时监测INR病情稳定后需要重新评定应用华法林治疗必要性注：维生素K1能够静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K1可能会发生过敏反应，而口服维生素K1起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也能够静脉内迟缓注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1后继续应用华法林治疗时，能够给予肝素直到维生素K1作用消失，患者恢复对华法林治疗反应23围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第38页39NOACs：停药是最好拮抗维生素K解毒剂后逆转速率：24小时中止VKA中止单独VKA治疗：36–42小时上次剂量之后NOACs影响达比加群：上次剂量后半衰期：12-17小时利伐沙班：上次剂量后半衰期：5-9小时（年轻人）/11-13小时（老年人）+PCCPCC逆转速率

~6小时Heidbuchel

H

et

al.

Eur

Heart

J

;34:2094–2106.048361224上次剂量时间+PCC半衰期后中止VKA

+维生素

K时间

(时)25围手术期抗血小板和抗凝方案调整专家讲座第39页NOAC出血应对（EHRA推荐)aPCC=活化凝血酶原复合浓缩物;EHRA=欧洲心律协会;FFP=新鲜冰冻血浆;IU=国际单位;PCC=凝血酶原复合浓缩物;RBC=红细胞;rFVIIa=重组因子VIIa;改编自HeidbuchelHetal.Europace;15:625–5140延迟或停用下次用药再次考虑合并药品考虑PCC25U/kg;

必要时重复1×/2次aPCC50I