BiPAP呼吸机无创通气

呼吸机无创通气技术.4.9BiPAP呼吸机无创通气第1页呼吸机无创通气概念无创通气（NIV）除气管插管、气管切开以外、无创伤机械通气人工呼吸铁肺无创正压通气（NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改进肺泡通气BiPAP呼吸机无创通气第2页负压通气机BiPAP呼吸机无创通气第3页一九五〇年，美国田纳西州女子奥德尔顿因患上小儿麻痹，以致无法呼吸，终生都要依靠“铁肺”活命，她在这个“铁肺”里已生活了五十七年。负压通气机BiPAP呼吸机无创通气第4页有创通气与无创通气区分(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小粗笨轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制BiPAP呼吸机无创通气第5页有创通气与无创通气区分(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVPSVS、TS/TBiPAP、CPAP通气容量有确保无确保触发灵敏度低高漏气赔偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)BiPAP呼吸机无创通气第6页有创通气与无创通气区分(三)有创通气无创通气报警设置多少镇静剂可用慎用痰液去除轻易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有BiPAP呼吸机无创通气第7页有创通气与无创通气区分没有漏气赔偿机制呼吸机不适合用于无创通气BiPAP呼吸机无创通气第8页惯用连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等

BiPAP呼吸机无创通气第9页BiPAP呼吸机无创通气第10页鼻罩主体旋转接头漏气接头头带漏气孔鼻面罩结构BiPAP呼吸机无创通气第11页BiPAP呼吸机无创通气第12页BiPAP®呼吸机无创通气概念双水平气道内正压（BiPAP）：吸气相正压（IPAP）呼气末正压（EPAP）BiPAP呼吸机无创通气第13页BiPAP®呼吸机无创通气概念IPAP相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，降低病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人内源性PEEP，预防连续过分充气；增加功效残气量，改进氧合；减轻肺水肿；降低CO2重复呼吸BiPAP相当于PS+PEEP/CPAPBiPAP呼吸机无创通气第14页BiPAP®呼吸机无创通气概念BiPAP呼吸机无创通气第15页支持压力与潮气量PS=+6PS=+12PS=+97508501000BiPAP呼吸机无创通气第16页病人吸气努力与潮气量BiPAP呼吸机无创通气第17页BiPAP®呼吸机通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式(控制通气模式)S/T：自主呼吸/有后备频率CPAP：连续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成百分比辅助通气模式BiPAP呼吸机无创通气第18页什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好病人BiPAP呼吸机无创通气第19页什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱病人即BiPAP®呼吸机能够在一定条件下用于有创通气BiPAP呼吸机无创通气第20页什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人呼吸周期小于后备通气频率对应周期时，为S模式；当病人呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等候6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人BiPAP呼吸机无创通气第21页什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl压力控制模式病人呼吸周期小于后备通气频率对应周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人吸气时间，但不控制呼气时间；当病人呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症病人仅BiPAP®Synchrony有该模式BiPAP呼吸机无创通气第22页什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure连续气道正压通气病人有较强自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助病人BiPAP呼吸机无创通气第23页临床益处鼻窦炎肺炎局部直接损伤提升病人舒适度维持气道防御、讲话及吞咽功能防止院内感染危险性降低镇静药品用量气囊压迫、溃疡出血等防止气管插管及气管切开并发症无创通气带给临床益处BiPAP呼吸机无创通气第24页

提升生活质量

改进睡眠质量增大肺泡通气量常纠正血气异常

降低呼吸功耗改进自主呼吸主要方面

NPPV临床效果BiPAP呼吸机无创通气第25页BiPAP®呼吸机无创通气

临床应用BiPAP呼吸机无创通气第26页BiPAP®呼吸机无创通气

应用指征临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动血气表现PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHgBiPAP呼吸机无创通气第27页BiPAP®呼吸机无创通气

适应范围各种原因引发急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功效不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长久家庭通气BiPAP呼吸机无创通气第28页BiPAP®呼吸机无创通气

适应症COPD急性加重期和稳定时有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功效不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ARDS支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期通气支持神经肌肉疾病造成呼吸衰竭器官移植术后通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后通气支持矽肺BiPAP呼吸机无创通气第29页

吸气努力与流速/容量关系病人吸气努力流速/容量正常病理ABCD早期介入无创通气垂危传统上机时机拔管脱机后BiPAP呼吸机无创通气第30页绝对禁忌症心跳呼吸停顿自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功效衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度担心严重低氧血症PaO2<45mmHg严重酸中毒pH<7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞BiPAP®呼吸机无创通气

禁忌症无创正压通气临床应用中几点提议中华结核和呼吸杂志;25(3):130-4BiPAP呼吸机无创通气第31页NPPV急诊科

ICU普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）

围手术期（外科、麻醉）家庭、小区康复治疗无创通气适用范围BiPAP呼吸机无创通气第32页慢性阻塞性肺疾病全球创议GOLDCOPD急性加重期无创通气选择标准中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉参加和腹部矛盾运动中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO245-60mmHg)呼吸频率>25次/分COPD稳定时中至重度进行包含无创通气在内康复治疗中华内科杂志;7:489BiPAP呼吸机无创通气第33页急性肺水肿

肺泡毛细血管膜间质部毛细血管肺泡正常肺泡－毛细血管结构肺泡毛细血管膜间质部液体进入肺泡病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷BiPAP呼吸机无创通气第34页无创正压通气对肺水肿作用肺泡内压增加，降低肺内分流，降低血浆渗出，改进低氧克服气道阻力，改进通气防止呼吸肌疲劳降低回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血，比强心剂和利尿剂作用快且安全比扩血管药品安全扩血管药品降低后负荷以降低血压为代价，应用不妥还可降低心输出量BiPAP呼吸机无创通气第35页BiPAP®呼吸机通气成功原因早期介入耐心训练病人仔细观察，及时调整呼吸机设置及时处置并发症必要时使用湿化器全方面培训计划BiPAP呼吸机无创通气第36页应用BiPAP®呼吸机成功指征病人感觉舒适，同时满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改进

BiPAP呼吸机无创通气第37页BiPAP®呼吸机失败指征肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行去除分泌物没有适当鼻面罩血液动力学不稳定氧合情况恶化进行性高碳酸血症RespiratoryCare1997;42:364-367BiPAP呼吸机无创通气第38页BiPAP®呼吸机设置模式:S/TIPAP:6→→→10cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8考查鼻/面罩使用情况大小，位置，松紧度，漏气量调整BPM以确保最低通气量设置报警值

Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O

设定压力报警延迟(30秒)BiPAP呼吸机无创通气第39页使用BiPAP®呼吸机之前正确选择有应用无创通气指征病人尽可能了解病人详细病情对即将设置目标参数有大致预计把握不准病人尽可能剔除正确连接呼吸机为病人选择最适当鼻/面罩和头带亲自试机，体会呼吸机工作性能充分做好病人及家眷思想工作，方便配合使用BiPAP呼吸机无创通气第40页呼吸困难症状加重同时不良低氧血症改进不显著CO2潴留改进不显著BiPAP®呼吸机使用中常见问题BiPAP呼吸机无创通气第41页呼吸困难症状加重原因：精神担心、鼻/面罩恐惧过分用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发觉禁忌症，如未经引流气胸其它非医学原因（经济）处理方法：加强病人辅导和训练调整适当EPAP调整适当PS仔细查体排除禁忌症BiPAP呼吸机无创通气第42页同时不良原因：

精神担心漏气过大管道积水过多机器故障处理方法：加强病人辅导和训练调整鼻/面罩佩带、加用下颌带、降低漏气口开放、检验管道是否漏气及时去除管道积水、调整适当湿化温度维修BiPAP呼吸机无创通气第43页低氧血症改进不显著

原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它办法？处理方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提升IPAP检验氧源提升吸入氧流量及时吸痰调整适当漏气量延长治疗时间调整其它治疗办法BiPAP呼吸机无创通气第44页CO2潴留改进不显著原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？处理方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩全部开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采取PEV排气阀适当调整EPAP，抵消PEEPi，降低重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP水平调整其它治疗BiPAP呼吸机无创通气第45页鼻/面罩管理漏气过多口部漏气→面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥普通恒温湿化器