急冠脉综合征心律失常的药物治疗

急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗第1页急性冠脉综合征定义（ACS）Acutecoronarysyndrome

冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引发冠状动脉不完全或完全性阻塞所致一系列临床综合征AMIUnstableanginaSuddendeathSTEMINSTEMI30%Coronaryheartdisease急冠脉综合征心律失常的药物治疗第2页急性冠脉综合征病理生理脆性斑块斑块破裂急冠脉综合征心律失常的药物治疗第3页急性冠脉综合征心律失常

急性期发生率95~100%

分类：缺血性心律失常&再灌注心律失常后果：增加心肌耗氧量，降低心搏出量，降低冠脉灌注，扩充梗死面积，诱发泵衰竭和猝死，院前死亡主要原因GazmuriRJ,etal.Circulation.Nov20;116(21):2501-12

严重心律失常症状出现最初4h急冠脉综合征心律失常的药物治疗第4页ACS心律失常机制急性缺血缺氧自主神经影响代谢产物作用心腔壁张力改变再灌注损伤Arrhythmias急冠脉综合征心律失常的药物治疗第5页ACS心律失常类型

室性心律失常

室早、加速性室性自主心律、室速、室颤等室上性心律失常

窦性心动过速、房颤/房扑、阵发性室上性心动过速、房颤/房扑加速性交界性心动过速等迟缓性心律失常&传导障碍

窦性心动过缓、交界性心动过缓、房室传导阻滞、室内传导阻滞等急冠脉综合征心律失常的药物治疗第6页内皮细胞VentriculararrhythmiasduringACSGazmuriRJ,etal.Circulation.Nov20;116(21):2501-12

急冠脉综合征心律失常的药物治疗第7页急诊PCI患者围手术期电风暴特点

周滔，周胜华，刘洁妮，等.中华心血管病杂志；P＜0.05P＜0.05P＜0.05冠脉直径（mm）急冠脉综合征心律失常的药物治疗第8页急诊PCI患者围手术期电风暴特点

周滔，周胜华，刘洁妮，等.中华心血管病杂志；梗死相关血管直径、开通后血流TIMI分级以及再灌注心律失常为电风暴危险原因观察指标梗死相关血管直径PCI后血流TIMI分级再灌注心律失常回归系数b2.3811.2263.218标准回归系数4.5373.40612.680P值.023*.021*.000*急冠脉综合征心律失常的药物治疗第9页ACS室性心律失常治疗室性早搏

观察治疗:β受体阻滞剂频发多源

不推荐使用其它抗心律失常药品

(总死亡率)加速性室性自主心率AMI

前2天约20%患者出现常见于再灌注后治疗:

仅在血流动力学不稳定情况下阿托品或暂时心房起搏WilsonSR,SciricaBM,BraunwaldE,etal.JACC.;53(17):1510-6

急冠脉综合征心律失常的药物治疗第10页ACS室性心律失常治疗非连续性室速

(NSVT)AMI前24h<24h:不增加死亡率;>24h:

死亡率潜在诱因：低血钾治疗:纠正K+&Mg2+

不平衡（K+>4.5mmol/L&Mg2+>2.0mmol/L）WilsonSR,SciricaBM,BraunwaldE,etal.JACC.;53(17):1510-6室性心动过速

(VT)MI后48h内连续性VT：住院期间死亡率治疗:单形性VT:同时复律&多形性

VT：非同时复律需长久使用抗心律失常药品室颤:MI后早期约5%患者马上非同时电复律&β受体阻滞剂，胺碘酮等急冠脉综合征心律失常的药物治疗第11页室上性心动过速窦性心动过速常见于AMI患者原因:交感活性增加,心肌耗氧增加等治疗:纠正潜在病因连续存在:可能增加死亡率阵发性室上性心动过速

(PSVT)少见于AMI患者目标:降低心室率;恢复窦律治疗:

β受体阻滞剂&钙拮抗剂GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,:P420-469急冠脉综合征心律失常的药物治疗第12页心房颤动或扑动约占20%AMI患者且Af多于AF治疗目标:降低心室率，恢复窦律治疗:假如血流动力学不稳定应考虑复律

β受体阻滞剂&钙拮抗剂&地高辛无须长久抗凝治疗加速性交界心律下壁心梗相对常见仅在出现低血压时进行治疗：心房超速起搏排除洋地黄毒副作用PatanèS,MarteF.IntJCardiol.Mar31.[Epubaheadofprint]

室上性心动过速急冠脉综合征心律失常的药物治疗第13页迟缓性心律失常窦性心动过缓在AMI中常见，尤其是右冠病变没有低血压或室性逸搏观察治疗:阿托品

0.3-0.6mgIV每

3-10min.,

总量不超出

3mg.目标值:60bpm.顽固性心动过缓 暂时起搏治疗GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,:P420-469急冠脉综合征心律失常的药物治疗第14页I度房室阻滞NarinC,OzkaraA,SoyluA,etal.HeartSurgForum.;12(1):E30-4.

发生率:约占5~13%AMI患者,更常见于下壁心梗通常不需特殊治疗，可能迷走张力增高所致病因:地高辛作用其它减慢房室传导药品β受体阻滞剂可能有一定帮助禁忌症:显著I度房室阻滞(PR间期>0.24s)急冠脉综合征心律失常的药物治疗第15页II度房室阻滞莫氏I型(Wenckebach)发生率:下壁MI>前壁MI病变位于希氏束不需特殊治疗。症状性心动过缓例外莫氏II型发生率:<1%AMI患者下壁MI多于前壁MI病变位于希氏束以下治疗:暂时起搏治疗不论是否有症状都需治疗，因为发展为完全房室阻滞可能性大NarinC,OzkaraA,SoyluA,etal.HeartSurgForum.;12(1):E30-4.

急冠脉综合征心律失常的药物治疗第16页III度房室阻滞发生率：约11~13%

下壁MI患者死亡率:约

15%下壁MI合并右室MI时发生率更高通常发生在MI后12-24

小时突然出现下壁和前壁MI造成完全房室阻滞病理生理和处理都有不一样治疗:暂时起搏治疗可能会进展为心室停搏NarinC,OzkaraA,SoyluA,etal.HeartSurgForum.;12(1):E30-4.

急冠脉综合征心律失常的药物治疗第17页AMI房室阻滞

类型发生率危险程度前壁心梗下壁心梗

窦性心动过缓

40%

低

观察*观察*

I度房室阻滞

5~13%

低

观察

观察II度房室阻滞

莫氏I型

5~10%

高

有症状需治疗#

莫氏II型

1%

高

暂时起搏III度房室阻滞

11~13%(下壁心梗)

5%（前壁心梗）

暂时起搏有症状需治疗#*如有症状，静脉用阿托品，必要时暂时起搏#如有症状，静脉用阿托品，必要时暂时起搏。下壁迟发性房室阻滞，可考虑使用氨茶碱治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗第18页室内传导紊乱在AMI患者，希浦氏系统分支可能受到影响最常见:左前分支阻滞单一分支阻滞:无症状双分支阻滞或三支阻滞:

起搏治疗GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,:P420-469急冠脉综合征心律失常的药物治疗第19页AMI室内传导阻滞GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,:P420-469

类型发生率进展为完全房室阻滞处理左前分支阻滞

3~5%

低

观察左后分支阻滞

1~2%

低

观察左束支阻滞

2~7%中等

观察*右束支阻滞

2~5%

中等

观察*

I度AVB+RBBB

中等

观察*

I度AVB+LBBB

中—高

考虑暂时起搏*RBBB+LAHB1~6%高

暂时起搏RBBB+LPHB0~1%高

暂时起搏三分支阻滞

高

暂时起搏交替性束支阻滞

高

暂时起搏*当前尚不清楚是否还有更理想治疗方法急冠脉综合征心律失常的药物治疗第20页强调β受体阻滞剂应用降低25%AMI患者死亡率和再梗死可能机制抗心律失常