急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平

急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第1页2脑卒中危害以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中，每21秒有一个中国人死于卒中，脑卒中中缺血性卒中（脑梗死）最常见，占80%左右。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第2页3急性脑梗死早期救治关键：血流再灌注Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第3页

国际上大规模rt-PA溶栓临床试验研究美国国家神经疾病和卒中学会

NINDS(TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup)欧洲急性卒中协作研究

ECASSⅠ，ECASSⅡ(EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy)缺血性卒中早期非介入治疗爱通立溶栓治疗

ATLANTIS(AlteplaseThrombolysisforAcuteNoninterventionalTherapyinIschemicStroke)急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第4页5AHA/ASA学会汇报急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗适应症及禁忌症科学性汇报美国心脏协会/美国卒中学会健康汇报申明美国神经病学学会确认此申明可作为神经科医师教学内容由美国神经外科学（AANS）会及神经外科协会（CNS）批注确认Stroke.

;47(2):581-641.急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第5页6目标本科学汇报意在补充说明而非替换AHA/ASA急性卒中治疗指南。本AHA/ASA汇报写作组认为AHA/ASA急性血管治疗指南联合本研究汇报，能辅助临床医生诊疗及治疗急性缺血性卒中患者治疗及治疗决议。Stroke.

;47(2):581-641.急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第6页7纲要一、介绍二、年纪问题三、卒中严重程度及NIHSS评分四、快速缓解五、发病时间六、头颅CT提醒急性颅内出血七、妊娠及围产期八、血小板九、出凝血障碍史十、抗凝药品使用史十一、14天内外科大手术史十二、14天内大外伤史及3个月内严重头部外伤史十三、心脏疾病十四、3个月内颅内/脊髓手术急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第7页8纲要十五、3个月内缺血性卒中史十六、21天内活动性内脏出血或胃肠道泌尿生殖道出血十七、7天内不可压迫处动脉穿刺十八、未控制高血压、高血压危象、重复高血压或需要应急处理十九、脑出血史二十、未破裂颅内动脉瘤廿一、颅内血管畸形廿二、颅内肿瘤廿三、合并其它严重疾病廿四、病前残疾廿五、血糖廿六、以癫痫起病卒中急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第8页9纲要廿七、早期梗塞灶大小、大面积脑梗塞、ASPECTS评分定义早期缺血

改变及1/3标准廿八、糖尿病出血性视网膜病变或其它眼科疾病廿九、可疑蛛网膜下腔出血三十、基于ECASS-3研究延长溶栓时间窗个体化禁忌症卅一、其它问题卅二、总结急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第9页10一、介绍重组凝血酶原激活剂（阿替普酶,rt-PA）于1996年由美国食药监局（FDA）同意，且仍是当前唯一有效可在缺血性梗塞超急性期期改进临床预后药品。阿替普酶主要禁忌症是到院时间延误。基于人群研究发觉，仅有22-31％缺血性卒中患者在症状发生3小时内到达医院急诊。依据全国登记研究发觉阿替普酶使用率仅3-5％。禁忌——药品相对在一些临床情况存在显著风险，且超出了治疗获益。只有当危害明确存在而非理论上可能发生时候才考虑为禁忌症。警示和慎用——警示和慎用系患者临床存在使用这种治疗适应症，但已确认或曾描述有可能出现副反应或可能安全隐患。药品副反应是临床有证据发觉某种药品与副反应事件偶然联络，但这种偶然联络无须得到确认。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第10页11二、年纪问题6个随机临床研究及观察研究荟萃分析提醒静脉阿替普酶治疗对与年轻（<80岁）及年老（>80岁）人群都能获益。治疗时间窗3小时内，每1000例80岁以上患者有96例及以上可生活自理（3个月后）。而80岁以下患者也得出类似观察结果。症状性颅内出血数据也一样复杂，部分研究提醒相同年纪组使用阿替普酶是否与症状性出血无关，另一些研究提醒80岁及以上患者出血风险增加。AHA/ASA卒中指南并不推荐儿童使用静脉阿替普酶溶栓治疗，当前仅一项青少年临床研究（其它入组条件与成人相同），所以当前就此问题缺乏共识。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第11页12二、年纪问题－推荐年纪18岁及以上患者，3小时内推荐静脉阿替普酶治疗，年轻及80岁以上都适用。老年是卒中不良预后预测原因，但也未能改变溶栓治疗带来获益。即使在老年患者中，预后差，死亡率高及出血风险也比年轻患者略高一些。但与对照组相比，阿替普酶仍是改进全部患者3个月预后推荐治疗。（I类推荐，A级证据）阿替普酶有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年纪小于18岁青少年中）不推荐。（IIb类推荐，B级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第12页13三、卒中严重程度及NIHSS评分原来两个NINDS阿替普酶研究认为因为即使重症卒中获益可能性低于整体人群，但重症卒中仍较未使用阿替普酶患者更有可能取得良好预后，所以认为重症卒中患者亦适用。原FDA同意阿替普酶说明中有一条警示，即在治疗NIHSS评分>22分患者中应“慎重”。此说法是因为在NINDS研究中，重症卒中患者在阿替普酶治疗后出血转化更常见。实际上，重症卒中患者本身出血转化风险就比较高，与是否进行阿替普酶治疗无关。3小时内阿替普酶治疗并不受限于NIHSS评分上限。但溶栓时间窗3-4.5小时且NIHSS大于25分患者则在之后有深入讨论。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第13页14三、卒中严重程度及NIHSS评分2个NINDS研究入组时也无NIHSS下限，但研究者培训应该纳入缺血性卒中患者，且存在显著神经功效缺损如言语障碍、运动、认知、和或凝视、事业及忽略时候应该考虑溶栓治疗。一篇综述回顾了轻型卒中患者致残率发觉多个研究发觉3个月时患者存在显著残疾。如意料之中一些残疾来自于运动障碍，但也有相当部分患者存在认知功效障碍、乏力、抑郁等NIHSS评分无法表达神经功效缺损。若考虑即使

NIHSS评分虽低但仍可能致残，阿替普酶则可改进轻型卒中预后。但当前对于轻型卒中患者中阿替普酶获益尚不确定，取决于有没有致残性功效缺损。而且当前临床研究仅少许轻型卒中患者入组，静脉阿替普酶治疗风险／获益比仍需要深入研究。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第14页15三、卒中严重程度及NIHSS评分—推荐症状严重卒中患者，提议发病3小时内进行溶栓治疗。即使这些患者出血风险增加，但仍可取得显著获益（I类推荐，A级证据）对于患者症状轻，且非致残性症状，若发病3小时时间窗内可考虑静脉阿替普酶治疗。对于轻症但可能致残卒中患者，因为临床疗效必定，临床医师可考虑静脉阿替普酶治疗（I类推荐，A级证据）对于轻症且非致残性症状卒中患者，发病3小时内可考虑治疗。治疗需考虑可能获益与风险。有必要深入研究这部分患者风险获益比（IIb推荐，C级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第15页16四、快速缓解

快速临床改进存在可代谢病生机制。最常见部分改进至仍有残疾时到达平台期。部分再通后再闭塞或连续闭塞也能够表现为症状改进后再出现恶化，甚至可恶化到基线程度。桥脑腔隙性梗塞常症状波动，可造成之后进展性症状恶化。曾有个共识“急性溶栓适应症再查”，以确保每个中重度卒中未能改进时需静脉溶栓治疗，除非存在其它禁忌症。这个共识更强调不应因为症状改进而延误治疗时机，尽早准备静注阿替普酶。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第16页17四、快速缓解—推荐

中重度缺血性卒中患者，即使早期出现症状改进但仍有神经功效缺损，经过检验者判断仍有可能遗留残疾，仍适用静脉阿替普酶治疗。（IIa类推荐，A级证据）。

发病至治疗时间仍是影响预后主要原因，为了随访有没有深入改进而延迟静脉阿替普酶治疗是不适当（III类推荐，C级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第17页18轻型卒中/波动卒中患者溶栓有效性、安全性

支持证据远多于不确定证据

轻型卒中/好转患者溶栓/neurology%20Vol9September急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第18页19TIA早期评价与诊疗流程TIA中国教授共识更新版(年).中华内科杂志,;50(6):530-533.急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第19页20八、血小板——推荐

当前尚不推荐若血小板<100000mm3

，INR>1.7，APTT>40s，或PT>15s患者使用静脉阿替普酶。（III类推荐，C级证据）

因为人群中血小板或凝血异常异常少见，所以急诊静脉阿替普酶治疗不应等候出凝血检验结果，除非有可疑病史（IIa类推荐，B级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第20页21十、抗凝药品使用——推荐

静脉阿替普酶可用于曾服用华法林但INR≤1.7患者。（IIb类推荐，B级证据）静脉阿替普酶不适合用于服用华法林但INR>1.7患者。（III类推荐，B级证据）

静脉阿替普酶不适用与24小时内曾使用过低分子肝素患者，不论是预防剂量或是治疗剂量（III类推荐，B级证据）

静脉阿替普酶是否适合用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂患者，当前尚不明确，但可能是有害（III类推荐，C级证据）

静脉阿替普酶不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂患者，除非试验室指标如aPTT,INT，血小板计数，ECT，TT及直接Xa因子活性检测均正常或最终一剂服用时间已超出48小时患者（假设肾代谢功效正常）。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第21页22十二、14天内重大外伤史及3个月内严重头部外伤史—推荐

急性缺血性卒中患者近期重大外伤史（14天内），因慎重考虑静脉阿替普酶治疗，需要权衡伤口处出血风险以及缺血性卒中严重程度及致残程度。（IIb类推荐，C级证据）

急性缺血性卒中患者若近期严重头部外伤史（3个月），是静脉溶栓禁忌症。（III类推荐，C级证据）

严重头部外伤史可能存在出血风险，所以不推荐静脉阿替普酶治疗创伤后梗塞。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第22页23十三、心脏情况—推荐急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（病前3个月内）对于患者来说，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能为并发症，可先静脉阿替普酶治疗脑梗死，再行经皮冠脉成形级支架置入术（IIa类推荐，C级证据）急性缺血性卒中伴近期（3月内）心梗，若心梗为NSTEMI，阿替普酶溶栓是合理(IIa级推荐;C级证据),若心梗是累及右室或下壁STEMI，阿替普酶溶栓是合理(IIa级推荐;C级证据),若心梗是累及左心STEMI，阿替普酶溶栓可能是合理(IIb级推荐;C级证据).急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第23页24十三、心脏情况—推荐左心血栓急性重症缺血性卒中若可能出现严重残疾且已知左心室或左心房血栓，可予静脉阿替普酶治疗（

IIb类推荐，C级证据）中度卒中患者可能遗留轻度残疾，若已知左心室或左心房血栓，给予静脉阿替普酶治疗净获益不确定（IIb类推荐，C级证据）心脏肿瘤重症急性缺血性卒中患者可能出现严重残疾且合并心房黏液瘤，可考虑静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）重症急性缺血行卒中患者可能出现严重残疾且合并乳头状纤维瘤，可考虑静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第24页25十三、心脏情况—推荐心包炎重症缺血性卒中可能合并严重残疾级急性心包炎，可予静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）。且需要心内科急会诊。对于轻中症缺血性卒中，可能遗留轻度残疾，合并急性心包炎，静脉溶栓治疗获益并不明确（IIb类推荐，C级证据）感染性心内膜炎急性缺血性卒中患者若伴有感染性心内膜炎，则不提议静脉溶栓治疗，可能增加颅内出血风风险（III类推荐，C级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第25页26合并房颤患者溶不溶?房颤是最常见心源性卒中病因，轻易造成严重卒中，其自发出血转换风险较高。各大溶栓研究均未将房颤作为排除标准，纳入患者中包含约20％房颤患者，且后分析均未发觉房颤或心源性卒中是rt-PA静脉溶栓后颅内出血转换独立危险原因。IST-3中其合并房颤者高达30％，合并房颤患者接收rt-PA静脉溶栓后获益最少不差于合并房颤者。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第26页27房颤不影响急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗远期疗效，房颤患者行静脉溶栓颅内出血及死亡风险高于非房颤患者;但房颤不是溶栓后死亡独立危险原因,不增加症状性颅内出血风险，入院时NIHSS评分高、收缩压低可能是房颤患者静脉溶栓治疗预后不良及死亡危险原因。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第27页28特点：症状重，效果和预后差，易出血转化当前没有证据支持：心源性卒中是溶栓禁忌症，指南中心源性卒中不是溶栓禁忌症应依据适应症、禁忌症选择病人，要权衡利弊：

-时间窗是第一要素，基础情况

-

临床病情：太严重？NIHSS＞25分（不溶）

-

神经影像学：早期大面积梗死征象？如：CT低密度范围大于1/3大脑半球（不溶）首选血管内治疗合并房颤患者溶栓筛查标准：

从严慎重、充分沟通急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第28页29十四、3个月内颅内/脊髓手术史－推荐3个月内颅内或脊髓手术史患者给予静脉阿替普酶治疗，当前尚没有A级或B级证据。但手术部位出血可能造成卒中患者致命神经功效副反应，所以可能降低静脉阿替普酶带来神经功效改进获益。所以急性缺血形卒中且3个月内有颅内/脊髓手术史患者，静脉阿替普酶治疗可能是有害（III类推荐，C级证据）对于近期颅内或脊髓手术史而又伴有大血管闭塞卒中患者更推荐机械取栓。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第29页30十五、3个月缺血性卒中史－推荐急性缺血卒中患者若近期<3个月曾有缺血性卒中史，再给予静脉阿替普酶治疗可能是有害（III类证据，B级证据）症状性出血风险可能增加，且可能与死亡率致残率相关，但当前缺乏循证（IIb类证据,B级证据）对于符合溶栓适应症患者，需要权衡其潜在风险以及患者溶栓治疗可能获益，再行决定（I类证据，C级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第30页31十六、21天内内脏活动性出血或消化道/泌尿道出血史－推荐当前文件报道静脉阿替普酶治疗在既往消化道/泌尿道出血患者中相对安全，所以可考虑（IIb类推荐，C级证据）患者若存在消化道肿瘤或近期21天内出血事件，则考虑出血风险较高，静脉阿替普酶治疗可能有害（III类推荐，C级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第31页32十七、7天内非可压迫部位血管穿刺史－推荐基于教授共识，7天内非可压迫部位动脉穿刺史是静脉阿替普酶治疗禁忌症。危重病人常病情复杂，给予锁骨下动脉或颈静脉置管，约占8％病例需先动脉穿刺。急性缺血性卒中患者若7天内非可压迫部位血管穿刺史，给予静脉阿替普酶安全性级有效性尚不确定（IIb类推荐，C级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第32页33十八、未控制高血压、高血压危象，复测血压或需要紧急降压未控制高血压或高血压危象（两次及以上测量收缩压高于185mmHg或舒张压高于110mmHg），除非紧急降压，不然真实世界中不适于静脉阿替普酶治疗。在SITS和跟着指南走4期临床登记研究发觉，发病时患者高血压与静脉溶栓后症状性颅内出血相关，血压越高，出血风险越大。若收缩压降低至185mmHg，舒张压降低至110mmHg或更低史有必要，且这些患者仍适合静脉阿替普酶溶栓治疗。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第33页34十八、未控制高血压、高血压危象，复测血压或需要紧急降压—推荐静脉阿替普酶适合用于降压药品将血压控制患者（低于185／110mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（I类推荐，B级证据）若给予药品降压，临床医师需要在静脉阿替普酶治疗前将血压降低至180/105mmHg，且在静脉阿替普酶治疗后24小时内维持在这一水平（I类推荐，B级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第34页35十九、颅内出血史当前尚缺乏依据，所以FDA修改了适应证，去除“脑出血史”为禁忌症，仅“近期”颅内出血认为需要慎用。但FDA史怎样定义“近期”尚不明确总体而言，症状性颅内出血风险与1）既往脑出血造成软化病灶体积相关2）既往脑出血是否与此次急性脑梗塞在同一血管分布区域3）脑出血发生时间临床医师应充分考虑上述原因进行症状性颅内出血风险分层，再判断是否给予静脉溶栓治疗。基于目前脑微出血患者脑出血风险很低，所以对于远隔部位脑出血患者不太可能发生症状性脑出血，所以静脉溶栓治疗仍能获益。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第35页36十九、颅内出血史—推荐在脑微出血患者中，静脉阿替普酶并不增加症状性颅内出血风险，所以静脉阿替普酶治疗适合用于这类患者（IIa类推荐，B级证据）对于既往脑出血患者来说，静脉阿替普酶治疗可能是有害。（III类推荐，C级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第36页37二十、未破裂颅内动脉瘤—推荐一些病例系列报道提醒为破裂颅内动脉瘤患者中静脉阿替普酶治疗并不显著增加脑出血风险。即使存在选择偏倚，但仍提醒颅内动脉瘤患者给予静脉溶栓治疗是安全急性缺血性卒中患者，若伴有小或中度（<10mm）未破裂动脉瘤，仍可进行静脉阿替普酶治疗（IIa类推荐，C级证据）尚没有数据评定在为破裂巨大颅内动脉瘤患者中进行静脉阿替普酶治疗安全性，且可能带来脑出血高风险。静脉阿替普酶风险级有效性在巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤患者中依据当前尚不确定（IIb类推荐，C级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第37页38廿三、合并其它危重疾病—推荐肾病终末期给予血液透析患者，若aPTT正常，仍推荐静脉阿替普酶治疗（I类推荐，C级证据）。但若aPTT升高，则出血风险增加。患者既往有认知障碍仍可从静脉阿替普酶治疗获益（IIb推荐，B级证据）需个体化考虑预期寿命、病前功效后判断阿替普酶治疗能带来临床获益。阿替普酶在恶性肿瘤患者中安全性及有效性上不明确（IIb类推荐，C级证据）。患者若预期寿命超出6个月则仍能从静脉阿替普酶中获益，但需注意凝血障碍，近期手术史及系统性易出血体质等禁忌症。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第38页39廿四、病前残障—推荐病前残疾并不独立增加症状性颅内出血风险，但与神经功效改进降低，死亡率增加相关。长久护理院或康复院治疗患者是否进行溶栓治疗尚存在争议。静脉阿替普酶溶栓治疗适合用于病前功效残障mRS>2分患者，但需考虑一项相关原因（包含生活质量、社会支持、居住地、阿替普酶治疗后护理、患者及家眷意愿以及康复目标等）（IIb级推荐，B级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第39页40廿五、血糖低血糖或高血糖都可能造成急性神经功效缺损，是急性缺血性卒中判别诊疗之一。临床发觉，在GWTG卒中登记研究中，<1％患者存在此禁忌症。疑似卒中患者若血糖<50mg/dl（2.8mmol/L）或>400mg/dl（22.2mmol/L）可先纠正血糖（比如给予葡萄糖或胰岛素）重复神经体检（比如15分钟），若仍存在卒中症状，仍考虑静脉阿替普酶治疗。血糖纠正后仍存在显著神经功效缺损，可考虑静脉阿替普酶治疗，但这类患者数据尚缺乏。急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第40页41廿五、血糖—推荐静脉阿替普酶适合用于患者血糖>50mg／dl（I级推荐，A类证据）临床医生因注意低血糖或高血糖均可引发疑似急性卒中表现症状，需在静脉溶栓前监测血糖水平。静脉阿替普酶不适合用于非血管原因造成神经功效缺损（III级推荐，B级证据）急性缺血性静脉阿替普酶治疗是若发觉基线血糖>400mg/dl应先纠正血糖，之后若仍有神经功效缺损可给予静脉溶栓治疗（IIb推荐，C级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第41页42廿六、以惊厥起病卒中静脉阿替普酶治疗以惊厥起病卒中患者数据主要来自与回顾性分析以及前瞻性登记性研究。共有300例惊厥起病类似卒中样症状患者接收了静脉阿替普酶治疗文件报道。其中，症状性出血患者2例，其中1例患者既往有远隔脑肿瘤切除史，且可能是此次出血源头。综上，既往卒中登记研究发觉以惊厥起病卒中不应该作为静脉阿替普酶治疗绝对禁忌症。静脉阿替普酶可用于急性期卒中患者，即使以惊厥起病患者，若有证据认为肢体功效障碍来自于卒中，而非发作后现象（IIa类推荐，C级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第42页43廿七、早期大面积脑梗死体积、大范围缺血性梗塞、基于ASPECTS评分早期缺血改变及1/3标准静脉阿替普酶治疗适用已经有轻中度早期缺血改变（而非单纯低密度病灶）患者（I类推荐，A级证据）当前对于重度广泛低密度病灶是否影响阿替普酶治疗效果仍不明确。但对于静脉阿替普酶治疗不推荐治疗在CT上已显影广泛低密度患者。这些患者即使静脉阿替普酶治疗预后很差，广泛低密度灶预示不可逆损伤（III类推荐，A级证据）这些患者应该是血管内介入治疗潜在获益者！急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第43页44三十、基于ECASS-3研究研创治疗时间窗排除标准—推荐依据美国FDA并不推荐超时间窗适用阿替普酶，但在临床使用却相当常见。静脉阿替普酶应严格在符合ECASS-3标准患者中挑选后才能在3-4.5小时时间窗内使用（I类推荐，B级证据）时间窗3-4.5小时年纪大于80岁患者，静脉阿替普酶治疗是安全，且与年轻患者一样有效（IIa推荐,B级证据）时间窗在3-4.5小时患者既往服用华法林且INR<1.7，静脉阿替普酶是安全且可能有效。（IIb推荐，B级证据）时间窗在3-4.5小时且急性缺血性卒中基线NIHSS评分>25分患者，静脉阿替普酶治疗不一定获益（IIb推荐，C级证据）时间窗在3-4.5小时急性缺血性卒中患者既往糖尿病史，静脉阿替普酶可能与0-3小时时间窗内一样有效，可作为选择之一。（IIb推荐，B级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第44页45卅一、争议问题——推荐醒后卒中/发病时间不详卒中静脉阿替普酶不推荐用于醒后卒中或最终正常时间超出3或4.5小时患者（III类推荐，B级证据）静脉阿替普酶不推荐用于发病时间不明或发病时无人见证或最终正常时间已经超出3或4.5小时患者（III类推荐，B级证据）除非临床研究，不然即使经影像学筛选醒后卒中或发病时间不明患者也不推荐使用阿替普酶治疗（III类推荐，B级证据）急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第45页46卅一、争议问题——推荐经期或阴道出血静脉阿替普酶治疗可用于缺血性卒中急性期，即使是在经期妇女，只要既往无阴道出血也适用。但应该告诉患者可能因为阿替普酶治疗，月经量增加（IIa类推荐，C级证据）近期或活动性阴道出血患者，应该权衡静脉阿替普酶可能获益及重度失血风险，且需排除临床重度贫血或低血压情况，仍能够考虑静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）近期或活动性阴道出血且临床伴有严重贫血患者，应请妇产科急会诊相关情况以及是否适用静脉阿替普酶。（IIa类推荐，C级证据）为月经期或阴道活动行出血患者若予阿替普酶治疗，应24小时内监测阴道出血情况（I类推荐，C级证据）卅一、争议问题—推荐急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训神经内科王国平第46页47卅一、争议问题—推荐已知或疑似主动脉弓夹层、颈部血管夹层已知或疑似主动脉