病毒性肝炎专题培训讲解专家讲座

病毒性肝炎温州医科大学从属第一医院陈永163.com病毒性肝炎专题培训讲解第1页病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿

10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高病毒性肝炎专题培训讲解第2页全球HBV感染流行情况20亿人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者约3.5~4亿，其中亚洲占2/3,中国占1/3全球60亿人口15%~25%最终将死于与HBV相关肝病每年全球死亡75~100万例，占死因第7位LavanchyD.JViralHepatitis.;11:97-107病毒性肝炎专题培训讲解第3页中国乙肝病毒感染现实状况9.74%in19927.18%in年，病毒性肝炎依然是中国第一位传染病，年发病数140.7万全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例病毒性肝炎专题培训讲解第4页

肝炎总论及病因分类转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离？？病毒性肝炎专题培训讲解第5页病毒性肝炎分类黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)能引发肝功效损害病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性病毒性肝炎专题培训讲解第6页

病毒性肝炎，普通特指由嗜肝病毒感染所引发肝炎。当前已知嗜肝病毒有五种：

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、

HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V？病毒性肝炎专题培训讲解第7页第一部分病原学病毒性肝炎专题培训讲解第8页一、甲型肝炎病毒甲肝●HAV为单股正链RNA病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属●病毒形态：1973年，Feinstone等采取免疫电镜首次观察到该病毒。直径27-32nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒病毒性肝炎专题培训讲解第9页图23－1HAV电镜图第一节甲型肝炎病毒性肝炎专题培训讲解第10页病毒性肝炎专题培训讲解第11页甲肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长久存活HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象100℃加热1分钟可使病毒灭活●抵抗力：●病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊疗HAV急性感染指标抗HAV-IgG：是过去感染标志病毒性肝炎专题培训讲解第12页二、乙型肝炎病毒乙肝（一）病原学HBV属嗜肝DNA病毒土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）病毒性肝炎专题培训讲解第13页

形态与基因结构嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒属电镜：3种形态第二节乙型肝炎图23－2图23－3病毒性肝炎专题培训讲解第14页1.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒病毒性肝炎专题培训讲解第15页部分双链DNA胞浆膜乙肝病毒复制过程细胞核细胞浆内质网A(n)有感染性HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性HBV毒粒有包膜前基因组肝细胞转录逆转录HBsAg囊膜抗原成份翻译中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》.12mRNA病毒性肝炎专题培训讲解第16页

乙型肝炎病毒

(HepatitisBVirus;HBV)HBV抵抗力

强,能耐受60℃,4h;煮沸10min;普通浓度消毒剂血清中30℃∽32℃,保留6个月;-20℃可保留15年

60℃,10h;高压蒸气消毒病毒性肝炎(病原学）易感动物

黑猩猩无满意细胞培养体系

病毒性肝炎专题培训讲解第17页Dane颗粒（完整病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）病毒性肝炎专题培训讲解第18页2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgC+pre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1病毒性肝炎专题培训讲解第19页S基因突变前C及C区基因变异P区变异HBV基因突变病毒性肝炎专题培训讲解第20页乙肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）●连续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可连续阳性曾用名：HA、澳抗病毒性肝炎专题培训讲解第21页●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞DNA连续表示“空心汤团”HBsAg乙肝●HBsAg亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等病毒性肝炎专题培训讲解第22页乙肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs对相同HBsAg亚型HBV再感染有免疫力，但对不一样亚型HBV保护力不完全。病毒性肝炎专题培训讲解第23页乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBeAg前体蛋白降解产物HBVC基因前C区C区前C/C蛋白HBeAgHBeAg前体蛋白表达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中病毒性肝炎专题培训讲解第24页乙肝●HBeAg是病毒复制和传染性标志血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右病毒性肝炎专题培训讲解第25页乙肝（4）抗-HBe●出现时间：伴随HBeAg消失而出现●抗-HBe出现标志着病毒复制降低、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异相关易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差病毒性肝炎专题培训讲解第26页（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染肝细胞内或DANE颗粒关键中普通血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg免疫原性最强连续时间：6～18个月可终生阳性病毒性肝炎专题培训讲解第27页（7）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（8）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制指标之一乙肝（9）HBxAg：也可作为病毒复制标志HBxAg含有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。病毒性肝炎专题培训讲解第28页病毒性肝炎(诊疗）

Windowphase：HBV急性

感染恢复期，HBsAg消失，

抗HBs还未出现

空隙期AcuteHepatitisB病毒性肝炎专题培训讲解第29页乙肝●介绍三个概念：①“两对半”②血清抗原—抗体转换率：HBeAg抗-HBe③“转阴”惯用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率

HBVDNA阴转率病毒性肝炎专题培训讲解第30页三、丙型肝炎病毒丙肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎主要类型HCV是第一个利用分子生物学技术发觉病毒原称“肠道外传输非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron企业利用逆转录酶随机引物从受染黑猩猩血清中成功克隆出与HCVRNA互补cDNA。HCV为单股正链RNA病毒，属黄病毒科病毒性肝炎专题培训讲解第31页结构黄病毒科丙型肝炎病毒属直径40～60nm球状颗粒由包膜、核衣壳和病毒关键组成单股正链RNA，9600个核苷酸编码区结构区编码结构蛋白非结构区编码非结构蛋白或功效蛋白一、病原学第三节丙型肝炎病毒性肝炎专题培训讲解第32页丙肝1.HCV形态特征

血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。病毒直径30～60nm，球形，与黄病毒相同2.HCV基因组结构HCVRNA全长约10kb含三个编码区病毒性肝炎专题培训讲解第33页CE1E2/NS1NS2NS3NS4aNS4bNS5aNS5bIRES

关键蛋白Capsid包膜蛋白Envelopeproteins

NS2a/P7

Zn++蛋白酶Zn++protease

丝氨酸蛋白酶Serineprotease

RNA螺旋酶RNAHelicase

？IFN耐药性?IFNResistance?(ISDR)RNA多聚酶RNA-dependantRNApolymerase

HCV基因结构和功效示意图：宿主蛋白酶：丝氨酸蛋白酶：Zn++蛋白酶

病毒性肝炎(病原学）5’NC3’NC病毒性肝炎专题培训讲解第34页●HCV基因型：6个我国主要为Ib型丙肝3.抗-HCV当前尚无法检测HCV抗原成份，因HCV血浓度低。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志4.血清分子生物学标志物:HCV-RNA

病毒感染和复制直接标志

病毒性肝炎专题培训讲解第35页抵抗力较强，1000C，5分钟；600C，10小时10%∽20氯仿;1‰甲醛可灭活病毒●

黑猩猩是唯一敏感动物，无理想细胞培养系统

病毒性肝炎专题培训讲解第36页四、丁型肝炎病毒丁肝HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺点病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1.HDV形态：直径：35～37nm表面包裹HBsAg关键为HDVRNA和HDAg病毒性肝炎专题培训讲解第37页丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg：出现最早，仅有一个血清型。抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染标志慢性HDV感染时，两种抗体可长久共存HDVRNA：是HDV感染直接标志病毒性肝炎专题培训讲解第38页戊肝五、戊型肝炎病毒●

戊肝，原称为肠道传输非甲非乙型病毒性肝炎●HEV为单股线状正链RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。●

其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。●

抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染标志，有早期诊疗价值抗HEV-IgG：HEV感染后连续时间差异较大。病毒性肝炎专题培训讲解第39页

第二部分流行病学病毒性肝炎专题培训讲解第40页甲肝一、甲型肝炎●传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后7天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后3～4周，基本无传染性病毒性肝炎专题培训讲解第41页甲肝●传输路径：粪—口路径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引发病毒性肝炎专题培训讲解第42页●易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国成人80%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体病毒性肝炎专题培训讲解第43页乙肝（二）乙型肝炎1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.传输路径：水平传输最主要路径是注射或粘膜接触含HBV

血液及分泌物性传输：不少见。亲密接触：有可能，家庭聚集现象饮食传输：可能性较小。病毒性肝炎专题培训讲解第44页乙肝垂直传输主要路径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后亲密接触经胎盘（5％）生殖细胞传输：未被证实。医源性传输输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格垂直传输是我国HBV感染主要模式病毒性肝炎专题培训讲解第45页乙肝3.易感人群（1）感染者年纪高峰：低发病区：20～40岁高发病区：4～8岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年纪越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型HBV再感染有持久免疫力，但对不一样亚型保护力不完全。病毒性肝炎专题培训讲解第46页全球既往HBV感染地域分布慢性感染流行率8%2%~7%<2%主要感染年纪幼儿期围产期和幼儿期成人既往感染流行率40%~90%

16%~55%4%~15%CDC1991中

低高病毒性肝炎专题培训讲解第47页HBV流行率地域分布江西山西重庆HBsAg流行率黑龙江吉林辽宁内蒙古北京天津河北山东江苏上海浙江台湾福建广东海南广西云南贵州四川西藏新疆青海甘肃

宁夏陕西河南湖北湖南安徽1992~1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查

8%2%~7%<2%中

低高

病毒性肝炎专题培训讲解第48页三、丙型肝炎丙肝1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2.传输路径：主要经过血液/体液传输：输血、血透、注射、针刺等其它：性传输、垂直传输3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染母亲所生婴儿感染几率4％～7％。病毒性肝炎专题培训讲解第49页丁肝（四）丁型肝炎1.传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV

携带者。2.传输路径：同HBV

我国似以亲密接触传输为主。3.易感人群co-infction未受HBV感染人群super-infection已受HBV感染人群病毒性肝炎专题培训讲解第50页流行特点：

暴发流行因粪便污染水源造成,

不洁饮食引发散发病例；

雨季,洪水后流行、整年可见散发病例;

儿童多为隐性感染;成人多为临床性感染;

原有慢乙肝或晚期妊娠死亡率高；

（五）戊型肝炎病毒性肝炎专题培训讲解第51页第三部分发病机制病毒性肝炎专题培训讲解第52页甲肝（一）甲型肝炎以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。当前观点：早期：HAV大量繁殖，肝细胞轻微破坏；肝细胞损伤机理以宿主细胞免疫反应为主。病毒性肝炎专题培训讲解第53页乙肝（二）乙型肝炎1.HBV进入肝细胞过程：肝细胞PHSA受体HBVPHSA病毒性肝炎专题培训讲解第54页部分双链肝细胞膜细胞核细胞浆内质网A(n)(-)DNAmRNAcccDNA有感染性HBV毒粒有包膜前基因组肝细胞转录逆转录HBsAg囊膜抗原成份翻译有感染性HBV毒粒核苷类药品作用位点HBV复制示意图病毒性肝炎专题培训讲解第55页乙肝2.HBV在体内复制过程是一个逆转录过程HBVDNAcccDNA前基因组RNA3.HBV损伤肝细胞机理以细胞免疫介导肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性三类淋巴细胞参加NK细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP本身免疫病毒性肝炎专题培训讲解第56页慢性乙肝自然病程免疫耐受期：HBeAg+，HBVDNA高复制，ALT/AST正常免疫去除期：HBeAg血清转换，HBVDNA下降，ALT/AST升高非活动性携带状态（低复制期）：抗-HBe+，HBVDNA呈低水平，ALT/AST正常乙肝再活跃期：HBeAg+/–，HBVDNA复升，ALT/AST升高病毒性肝炎专题培训讲解第57页病毒性肝炎专题培训讲解第58页丙肝（三）丙型肝炎与乙肝类似，也以免疫介导肝损伤为主HCV感染后轻易慢性化HCV与HCC关系亲密病毒性肝炎专题培训讲解第59页急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用慢性HCV感染：病毒细胞毒作用免疫介导肝内以CD8+浸润为主HCV感染者有许多本身免疫性疾病表现，且短期激素治疗能够降低转氨酶水平免疫抑制病人并不造成肝病加重病毒性肝炎专题培训讲解第60页极高慢性率是HCV感染一个显著特征包膜蛋白区快速选择性变异造成准种现象产生以及优势株群不停转换，使得HCV能不停地逃避宿主免疫去除作用；造成HCV缺点颗粒产生，吸收可能中和抗体，使得HCV复制（非缺点）颗粒得以生存。HCV对肝外细胞泛嗜性。HCV在血液中浓度低，免疫源性弱。病毒性肝炎专题培训讲解第61页丁肝（四）丁型肝炎可能现有病毒直接作用，也有宿主免疫反应介导HBV感染者混合或重合感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌病毒性肝炎专题培训讲解第62页（五）戊型肝炎细胞免疫可能是引发肝细胞损伤主要原因病毒性肝炎专题培训讲解第63页第四部分病毒性肝炎病理特点病毒性肝炎专题培训讲解第64页基本病变肝细胞变性肝细胞坏死炎症细胞浸润病毒性肝炎专题培训讲解第65页一、急性病毒性肝炎

急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。病理特点：

肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。病毒性肝炎专题培训讲解第66页急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞病毒性肝炎专题培训讲解第67页图1汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图2肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。图3腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图4终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。急性肝炎病毒性肝炎专题培训讲解第68页慢性肝炎（二）慢性肝炎轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有显著纤维组织增生或间隔形成病毒性肝炎专题培训讲解第69页汇管区静脉分支

图慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管

病毒性肝炎专题培训讲解第70页肝纤维化图无肝硬化时纤维间隔图汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）病毒性肝炎专题培训讲解第71页表慢性肝炎病变分级、分期炎症活动度纤维化程度（S）G汇管区及周围小叶内S纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点，灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化依据炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级（Grade，G）和1～4期（Stage，S）病毒性肝炎专题培训讲解第72页慢性肝炎程度划分

轻度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～4病毒性肝炎专题培训讲解第73页㈢重型肝炎(肝衰竭)

急性重型肝炎一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死存活肝细胞重度变性亚急性重型肝炎肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。肝小叶周围可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。病毒性肝炎专题培训讲解第74页图急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成V－P间桥联坏死。2.终末肝静脉周围肝细胞坏死后，残余网状纤维支架塌陷。汇管区有少许固有纤维组织

12病毒性肝炎专题培训讲解第75页图亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域融合性坏死和活跃腺胞内炎症）病毒性肝炎专题培训讲解第76页图慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）病毒性肝炎专题培训讲解第77页重型肝炎细胞免疫细胞毒性T淋巴细胞（CTL）Th细胞体液免疫早期产生大量HBsAb

，形成免疫复合物激活补体，产生“Arthus”反应，肝细胞凋亡内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞因子。病毒性肝炎专题培训讲解第78页㈣肝硬化

活动性肝硬化：肝硬化伴显著炎症纤维间隔内炎症假小叶周围碎屑坏死再生结节内炎症病变静止性肝硬化假小叶周围边界清楚间隔内炎症细胞少结节内炎症轻病毒性肝炎专题培训讲解第79页图肝硬化（大致照片）图肝硬化（大致照片小视野）图肝硬化（染色后低倍镜照片）病毒性肝炎专题培训讲解第80页HepaticFibrosisCirrhosisLiverCancerHealthyLiver病毒性肝炎专题培训讲解第81页HepaticFibrosisCirrhosisLiverCancerHealthyLiver病毒性肝炎专题培训讲解第82页五、淤胆型肝炎

炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有显著毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。六、慢性无症状携带者病毒性肝炎专题培训讲解第83页病理生理

病毒性肝炎专题培训讲解第84页㈠黄疸以肝细胞性黄疸为主肿胀肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可造成淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素摄取、结合、排泄等功效障碍都可引发黄疸。病毒性肝炎专题培训讲解第85页㈡肝性脑病发病机理还未完全说明，当前认为是各种原因综合作用结果。血氨及其它毒性物质潴积氨基酸百分比失调假性神经递质假说γ-氨基丁酸（GABA）常见诱因上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。病毒性肝炎专题培训讲解第86页㈢出血肝脏合成凝血因子降低骨髓造血系统受到抑制DIC及继发性纤溶胃黏膜广泛糜烂和溃疡门脉高压引发食管或胃底曲张静脉破裂病毒性肝炎专题培训讲解第87页㈣肝肾综合征

功效性肾衰肾血管痉挛肾内血液分流诱因有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏药品等病毒性肝炎专题培训讲解第88页㈤肝肺综合征

慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功效改变，统称为肝肺综合征。原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功效。病毒性肝炎专题培训讲解第89页㈥腹水

醛固酮分泌过多造成钠潴留利钠激素降低造成钠潴留门脉高压低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多病毒性肝炎专题培训讲解第90页㈦继发感染

机体免疫力减退中性粒细胞功效异常血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下侵入性诊疗操作增加肠道微生态失调病毒性肝炎专题培训讲解第91页第三部分病毒性肝炎临床表现病毒性肝炎专题培训讲解第92页病毒性肝炎临床类型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎（肝衰竭）急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急肝衰竭慢性肝衰竭分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎专题培训讲解第93页

六、病毒性肝炎临床表现

(Clinicalmanifestationsofviralhepatitis)

㈠Incubationperiod

HepatitisA,4周(2-6周)HepatitisE,6周(2-9周)HepatitisB,3月(1-6月)HepatitisC40天(2周-6月)病毒性肝炎(临床表现）病毒性肝炎专题培训讲解第94页（二）急性病毒性肝炎临床表现

病原体：HAV和HEV多见（发烧、黄疸亦多见）

HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月急性肝炎1.急性黄疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：发烧、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期病毒性肝炎专题培训讲解第95页急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发烧及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可相关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不显著后期ALT开始升高（数天～21天，平均7天）病毒性肝炎专题培训讲解第96页急黄肝(2)黄疸期发烧好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效病毒性肝炎专题培训讲解第97页病毒性肝炎专题培训讲解第98页病毒性肝炎专题培训讲解第99页2.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：●整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；●临床症状、体征及肝功效损害程度较轻病毒性肝炎专题培训讲解第100页HBV感染自然史急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染3~5%

婴儿期感染>95%

肝硬化肝功效衰竭肝细胞癌

慢性乙型肝炎5年发生率12~25%5年发生率6~15%5年发生率20~23%肝移植AdaptedfromEASLConsensusStatement.JHepatol;39(S1):S3-25病毒性肝炎专题培训讲解第101页各型特点

甲、戊型——常有发烧，戊型易淤胆，老年人、孕妇病死率高。乙型——部分有血清病样症状，大部分完全恢复丙型——病情轻，但易转慢性丁型——表现为Co-infection、Superinfection病毒性肝炎专题培训讲解第102页二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或重复发作，病程超出6个月病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染尚无HAV、HEV引发慢性肝炎证据★许多病人以慢性肝炎为首发表现病毒性肝炎专题培训讲解第103页慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎临床表现活动期主要表现为：●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；●纳差、腹胀、面色昏暗，慢性肝病面容●病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；●可有肝脾肿大；●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板降低性紫癜、本身抗体可阳性；●化验：ALT重复轻～中度升高，球蛋白连续升高，严重者白蛋白降低（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不经典病毒性肝炎专题培训讲解第104页㈡慢性肝炎

常见于乙、丙、丁型肝炎轻度慢性肝炎病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功效指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间

重度慢性肝炎有显著或连续肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功效连续异常。含有早期肝硬化肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化表现。病毒性肝炎专题培训讲解第105页病毒性肝炎专题培训讲解第106页三、重型病毒性肝炎（肝衰竭）病毒性肝炎专题培训讲解第107页重肝1.重型肝炎临床特征性表现①极度乏力；②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；③黄疸快速进行性加深；（天天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；⑤腹胀显著，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间显著延长，凝血酶原活动度<40%。病毒性肝炎专题培训讲解第108页分类标准急性肝衰竭：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状显著，快速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。亚急性肝衰竭：急黄肝，起病15天至26周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢加急肝衰竭：在慢性肝病基础上发生急性肝功效失代偿。慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功效进行性减退，出现慢性肝功效失代偿。重肝病毒性肝炎专题培训讲解第109页分期：依据临床表现严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。早期：

①极度乏力，显著厌食、腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血倾向，30％＜PTA≤40％；④未出现肝性脑病或显著腹水。病毒性肝炎专题培训讲解第110页中期：肝衰竭早期表现基础上，病情深入发展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或显著腹水；②出血倾向显著（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。病毒性肝炎专题培训讲解第111页晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情深入加重，出现以下三条之一者：①有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），

PTA≤20％。病毒性肝炎专题培训讲解第112页重肝3.重肝预后总病死率仍在50%～70%出现肝肾综合征或Ⅲ期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。病毒性肝炎专题培训讲解第113页四、淤胆型肝炎

病原体：可见于各型肝炎病毒感染●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇显著升高。临床特点病毒性肝炎专题培训讲解第114页㈤肝炎肝硬化

依据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动表现，症状轻或无特异性。病毒性肝炎专题培训讲解第115页五、肝炎肝硬化（静止性、活动性）

Child-Pugh分级

TBILALBPT肝性脑病

腹水

得分

（mol/L）

(g/L)(秒)（级）

134.23514无

无

234.251.328354612少许

351.328634大量

A:56分;B:79分;C:>9分

病毒性肝炎专题培训讲解第116页

依据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-PughA级无显著肝功效衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级有显著肝功效异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，凝血酶原活动度＜60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血病毒性肝炎专题培训讲解第117页图瘀斑（手）图瘀点（腹部）病毒性肝炎专题培训讲解第118页图脐疝图腹壁静脉曲张病毒性肝炎专题培训讲解第119页第四部分试验室检验病毒性肝炎专题培训讲解第120页一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可降低二、肝功效检验1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助病毒性肝炎专题培训讲解第121页（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST显著升高者提醒肝细胞损伤较严重ALT胞浆内；AST线粒体内（3）γ-GT和ALP(AKP)●二者均是反应胆汁淤积指标γ-GT肝细胞膜结合

ALP肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中病毒性肝炎专题培训讲解第122页2.胆红素测定（1）血清胆红素●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度●直接胆红素占总胆红素百分比对判断黄疸性质有一定帮助（2）尿二胆●尿胆红素：均为结合胆红素●尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性病毒性肝炎专题培训讲解第123页3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：普通不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低●重型肝炎：可升高预后很好？●诊疗PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有利于判断肝脏贮备功效●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助●白/球百分比：不宜作为判断肝纤维化及疗效指标病毒性肝炎专题培训讲解第124页5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA能够敏感地反应肝脏损害严重程度VitK依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝脏合成凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%（80%～100%）PTA<20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验病毒性肝炎专题培训讲解第125页肝性脑病——血氨肝功效——白蛋白、胆碱酯酶、胆固醇、PT、血糖、补体病毒性肝炎专题培训讲解第126页三、病毒感染血清标志物临床检测及意义★（一）甲肝病毒培养及电镜检测当前在临床上均不能常规开展●ELISA法检测抗HAV-IgM是当前诊疗急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广方法。●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率调查（二）乙肝1.“两对半”意义判定有没有传染性？●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能必定有传染性。病毒性肝炎专题培训讲解第127页●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提醒病毒已去除，病情恢复。●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者必定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。●抗-HBe：单看其阳性是否意义不大，应结合HBVDAN检测。●抗HBc-IgM（＋）：提醒近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断当前HBV感染状态。2.HBVDNA（＋）——是病毒感染直接证据（—）——提醒病毒复制水平低或已去除病毒性肝炎专题培训讲解第128页（三）丙肝●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性●抗HCV-IgM：无早期诊疗价值，连续阳性预示慢性化或重症化●HCVRNA是HCV感染和有传染性直接证据（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HCV感染直接证据●抗HDV-IgM：既可用于早期诊疗，也是诊疗慢性

HDV感染敏感指标。病毒性肝炎专题培训讲解第129页（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝早期诊疗。●抗HEV-IgG：可用作回顾性诊疗及流行病学调查。四、病理学检验惯用方法：肝穿刺活检术

普通HE染色、免疫组化染色五、其它检验：肝纤维化指标B超、CT、MRI等病毒性肝炎专题培训讲解第130页并发症1.肝性脑病2.上消化道出血3.肝肾综合症4.感染病毒性肝炎专题培训讲解第131页第五部分诊疗与判别诊疗诊疗依据

一.流行病学资料

二.临床特点

三.试验室资料

肝功效受损试验室改变

病原标志物检测结果

肝组织病理检验结果病毒性肝炎专题培训讲解第132页预后1.急性肝炎2.慢性肝炎3.重型肝炎：预后不良4.胆淤型肝炎5.肝炎肝硬化：活动性肝硬化预后差病毒性肝炎专题培训讲解第133页第六部分病毒性肝炎治疗病毒性肝炎专题培训讲解第134页一、急性病毒性肝炎治疗普通治疗：休息、营养2.对症治疗：选取1～2种药品即可（1）降黄疸药品

熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、丹参、糖皮质激素（2）降酶药品：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类等（3）其它：改进纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：普通不需要。急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可降低慢性化，加用利巴韦林口服，800～1000mg/d，可增强疗效。病毒性肝炎专题培训讲解第135页

以足够休息、营养为主，辅以适当药品，防止饮酒、过劳和损害肝脏药品。治疗标准病毒性肝炎专题培训讲解第136页

慢性乙型肝炎治疗主要包含：抗炎保肝免疫调整抗纤维化抗病毒

其中抗病毒治疗是关键，只要有适应征，且条件允许，就应进行规范抗病毒治疗。总体目标病毒性肝炎专题培训讲解第137页年中国慢乙肝防治指南1慢性乙肝治疗目标是最大程度长久抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓解阻止疾病进展，降低和预防肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症发生,从而改进生活质量和延长存活时间。年中国慢乙肝防治指南2慢性乙肝治疗目标是最大程度长久抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓解阻止疾病进展，降低和预防肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症发生,从而改进生活质量和延长存活时间1381.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(年版).临床肝胆病杂志,27(1)：1-16治疗总体目标是：

最大程度长久抑制HBV病毒性肝炎专题培训讲解第138页抗病毒治疗普通适应证

普通适应证包含：HBVDNA≥105

拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104

拷贝/ml)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。病毒性肝炎专题培训讲解第139页联合应答(combinedresponse)1．完全应答(completeresponse,CR)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA检测不到(PCR法)和HBeAg血清学转换；

HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA检测不到(PCR法)。2．部分应答(partialresponse,PR)

介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA<105拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。3．无应答(non-response,NR)

未到达以上应答者。病毒性肝炎专题培训讲解第140页1411992IFN被同意CHB

治疗11998LAM2PegIFN4ADV3ETV5LdT7TDF8*核准上市首年

1.ZoulimF,etal.JHepatol;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix®(LAMivudine)EUSPC.Feb.3.Gilead.Hepsera®(adefovir)EUSPC..4.Roche.Pegasys®(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun.5.BMS.Baraclude®(entecavir)SPC.Jan.7.Novartis.Sebivo®(telbivudine)EUSPC.Feb.8.Gilead.Viread®(tenofovir)EUSPC.Feb.1999LAM中国上市时间欧美上市时间PegIFNα-2aADVETVLdT抗乙型肝炎病毒治疗药品不停问世病毒性肝炎专题培训讲解第141页当前国内外公认有效抗HBV药品主要包含干扰素类和核苷(酸)类似物，并各有其优缺点。干扰素类优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较显著，不适于肝功效失代偿者。核苷(酸)类似物优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功效失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长久应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。抗病毒治疗药品选择和流程

病毒性肝炎专题培训讲解第142页惯用药品1、-干扰素（INF-

）、Peg-INF2、核甘类似物：拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦3、其它：氧化苦参碱

FDA同意病毒性肝炎专题培训讲解第143页1.INF●病例选择：①感染时间较短；②有肝炎活动（ALT升高）史；③病毒滴度较低；④HBV无前C区突变；⑤非垂直传输者。●禁忌症血清胆红素升高＞2倍正常值上限失代偿性肝硬化本身免疫性疾病有主要脏器病变●使用方法及疗效病毒性肝炎专题培训讲解第144页α干扰素抗病毒治疗剂量及疗程使用方法：普通干扰素每次3～5MU，推荐剂量为每次5MU，每七天3次，皮下或肌肉注射，疗程1年，依据病情可延长至1年。长期有效干扰素（PEG干扰素）每七天1次，疗程1年。治疗丙型肝炎可将疗程延长至18个月，且需联用利巴韦林。病毒性肝炎专题培训讲解第145页核苷(酸)类似物抗病毒药核苷(酸)类似物仅用于乙型肝炎抗病毒治疗，可分为二类核苷类似物:包含拉米夫定、恩替卡韦、恩曲赛他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸类似物:包含阿德福韦酯、特诺福韦等。

病毒性肝炎专题培训讲解第146页核苷(酸)类似物抗病毒机制作用于HBV聚合酶区，经过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需结构相同核苷，终止链延长，从而抑制病毒复制。

病毒性肝炎专题培训讲解第147页3.氧化苦参碱：

苦豆子中提取生物碱●作用：抗病毒、改进肝脏病理、防治肝纤维化●疗效与使用方法●与INF-

、拉米夫丁适用可提升疗效（二）慢性丙型病毒性肝炎抗病毒治疗当前国际公认药品：INF-

●宜大剂量、