阶梯止痛治疗原则专家讲座

主要内容一、概述二、癌痛病因、机制及分类三、癌痛评定四、癌痛三阶梯止痛治疗五、药品依赖性六、阿片类药品副作用及处理七、三阶梯推广工作中误区阶梯止痛治疗原则专家讲座第1页一、概述阶梯止痛治疗原则专家讲座第2页WHO三阶梯止痛标准回顾1980年1980年1982年1984年1986年WHO召开教授委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行止痛方案英国NAPP企业研发了以CONTIN技术为基础美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制订了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“年在全世界范围使癌症患者基本无痛”目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛标准”WHO正式编辑出版了“癌症疼痛治疗”，并在全球正式广泛推广三阶梯治疗标准阶梯止痛治疗原则专家讲座第3页

–全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上

–全球每年最少有500万癌症患者在遭受疼痛折磨新诊疗癌症患者约25%出现疼痛接收治疗50%癌症患者有不一样程度疼痛70%晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%含有难以忍受猛烈疼痛约有30%病人,临终前严重疼痛没有得到缓解癌症疼痛严峻现实状况阶梯止痛治疗原则专家讲座第4页癌痛对癌症患者及其家眷是一个折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性猛烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一个疾病造成患者自杀主要原因之一癌痛对癌症患者影响阶梯止痛治疗原则专家讲座第5页五大生命体征体温、脉搏、呼吸、血压疼痛＋年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认阶梯止痛治疗原则专家讲座第6页WHO攻克肿瘤四大战略任务肿瘤预防肿瘤早诊综合治疗姑息治疗阶梯止痛治疗原则专家讲座第7页姑息治疗治疗重点在于采取主动全方面医疗及护理以提升、改进患者和家眷生活质量。应有态度是视病人及家眷为一体，躯体、心理、精神治疗统一在一起。把死亡视为一个正常过程，既不促进也不推迟死亡，不延长无生活质量生存，不用机器维持生存。减轻疼痛及其它痛苦症状。阶梯止痛治疗原则专家讲座第8页二、癌痛病因、机制及分类阶梯止痛治疗原则专家讲座第9页（一）癌痛病因癌痛原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检验操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药品治疗后产生。3.非肿瘤原因性疼痛：包含其它合并症、并发症等非肿瘤原因所致疼痛。阶梯止痛治疗原则专家讲座第10页（二）癌痛机制与分类1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛:躯体痛和内脏痛神经病理性疼痛2.疼痛按发病连续时间急性疼痛慢性疼痛阶梯止痛治疗原则专家讲座第11页三、癌痛评定阶梯止痛治疗原则专家讲座第12页(一)癌症疼痛评定标准

常规量化全方面动态阶梯止痛治疗原则专家讲座第13页（二）癌痛量化评定方法数字分级法(NRS)面部表情评定量表法主诉疼痛程度分级法(VRS)阶梯止痛治疗原则专家讲座第14页1.数字分级法(NRS)

阶梯止痛治疗原则专家讲座第15页2.面部表情疼痛评分量表法

阶梯止痛治疗原则专家讲座第16页3.主诉疼痛程度分级法(VRS)

（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛显著，不能忍受，要求服用镇痛药品，睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛猛烈，不能忍受，需用镇痛药品，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。阶梯止痛治疗原则专家讲座第17页四、癌痛三阶梯止痛治疗阶梯止痛治疗原则专家讲座第18页按照WHO及其它权威协会推荐公认疼痛处理标准及方法，进行癌痛治疗标准早期、连续、有效地消除疼痛限制药品不良反应对疼痛及治疗带来心理负担降到最低最大程度地提升生活质量GoodPainManagement,GPM癌痛规范化治疗阶梯止痛治疗原则专家讲座第19页WHO癌症三阶梯止痛治疗标准1235个体化给药注意详细细节口服给药按阶梯给药按时给药4（四）WHO三阶梯止痛标准阶梯止痛治疗原则专家讲座第20页三阶梯治疗标准之一：口服给药是主要、首选给药路径简单、经济、易于接收稳定血药浓度疗效确切，安全性高更易于调整剂量、更有自主性患者依从性高，利于长久服药阶梯止痛治疗原则专家讲座第21页WHO、EAPC推荐口服是癌痛治疗最正确选择能口服患者尽可能选择口服阶梯止痛治疗原则专家讲座第22页标准二：按阶梯给药

.阶梯止痛治疗原则专家讲座第23页三阶梯治疗标准二：按阶梯给药阶梯止痛治疗原则专家讲座第24页非甾体类抗炎药品是癌痛治疗基本药品，不一样非甾体类抗炎药有相同作用机制，惯用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药品联适用于缓解中、重度疼痛，惯用于癌痛治疗非甾体类抗炎药包含：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布。阶梯止痛治疗原则专家讲座第25页非甾体类抗炎药常见不良反应1消化系统：消化性溃疡消化道出血2血液系统：血小板功效障碍3肝肾功效损伤ADR发生机制：与用药剂量及使用连续时间相关。阶梯止痛治疗原则专家讲座第26页非甾体类抗炎药天花板效应使用非甾体类抗炎药，用药剂量到达一定水平以上是，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药品毒性反应将显著增加。所以，假如需要长久使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已到达限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联适用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。阶梯止痛治疗原则专家讲座第27页阿片类药品是中、重度疼痛治疗首选药品。当前，临床上惯用于癌痛治疗短效阿片类药品为吗啡即释片、长久有效阿片类药品为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药品。长久用药阿片类止痛药是，首选口服给药路径、有明确指征时可选取透皮吸收路径给药，也可暂时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。阶梯止痛治疗原则专家讲座第28页辅助药品使用辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯降低阿片类镇痛药用药量及不良反应改进终末期癌症患者其它症状显效多迟缓(除皮质醇类外)缺乏统一用药标准阶梯止痛治疗原则专家讲座第29页辅助药品类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改进睡眠抗心律失常药，神经病理性疼痛有效阶梯止痛治疗原则专家讲座第30页按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级次序提升第一阶梯第二阶梯第三阶梯不一样程度疼痛选择相对应阶梯药品

阶梯止痛治疗原则专家讲座第31页按阶梯给药

依据病人疼痛程度给予对应阶梯药品，假如病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。第一、第二阶梯药品在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。所以在这两个阶梯用药时提议使用剂量不要高于包装说明上限制剂量，假如疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药品第三阶梯代表药品为吗啡，此阶梯药品没有“天花板效应”，假如常规剂量控制疼痛效果不佳，能够逐步增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。阶梯止痛治疗原则专家讲座第32页

WHO在年颁布《麻醉药品管制政策平衡标准》中强调：尽管癌症疼痛药品治疗及非药品治疗方法各种多样，不过在全部止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少药品。对于中度及重度癌症疼痛病人，阿片类止痛药含有没有可取代地位。阶梯止痛治疗原则专家讲座第33页吗啡—阿片所含生物碱中最主要一个阿片是罂粟果实浆汁干燥物吗啡是阿片中所含20各种生物碱中，最主要一个公元前14，瑞士就有些人工种植罂粟果实遗址约公元前15，古埃及人自罂粟提取阿片治疗婴儿夜哭症19世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国人誉为“万能剂”，治疗各种疾病罂粟阶梯止痛治疗原则专家讲座第34页1805年，德国药剂师Sertürner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名到2012年已经有207年历史FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)吗啡首次从罂粟中提纯阶梯止痛治疗原则专家讲座第35页阿片类止痛药特殊优势

止痛作用强阿片类药品止痛作用显著超出其它非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统——大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号传递，从而取得强镇痛效果。长久用药无器官毒性作用阿片类药中枢性镇痛作用机制提醒，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药品本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。阶梯止痛治疗原则专家讲座第36页无封顶效应当病人疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未到达理想效果时，可经过增加阿片类药品剂量提升止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。无须担心“过早”使用阿片类止痛药，会造成今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等。阶梯止痛治疗原则专家讲座第37页按时给药按照药品半衰期及作用时间，定时给药。目标是使疼痛得到连续缓解反对单一按需给药PRN医嘱既要有长久医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗标准之三3过量

镇痛

疼痛连续预防疼痛疗法疼痛病人需要新药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛标准阶梯止痛治疗原则专家讲座第38页4、个体化给药

对阿片类药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药品无理想标准用量，应该依据患者病情，使用足够剂量药品。凡能使疼痛得到缓解而且副反应最低剂量就是最正确剂量。判别是否有神经病理性疼痛性质，考虑联适用药。阶梯止痛治疗原则专家讲座第39页5、注意详细细节对用止痛药患者要注意监护，亲密观察其疼痛缓解程度和机体反应。目标：患者取得最正确疗效而发生副作用最小，提升患者生活质量阶梯止痛治疗原则专家讲座第40页（五）三阶梯止痛方案疗效80%以上癌症患者疼痛得到有效缓解75%以上晚期癌症患者疼痛得以解除阶梯止痛治疗原则专家讲座第41页五、药品依赖性阶梯止痛治疗原则专家讲座第42页WHO世界卫生组织：

“一个国家吗啡消耗量能反应该国癌症疼痛控制水平。”阶梯止痛治疗原则专家讲座第43页中国医用吗啡人均消耗量不足类别国家数人口医疗消耗量百万％KgMg/人％A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:发达国家，B：发展中国家，C：中国A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5《近二十年全球麻醉药品用药趋势》，蔡志基两类国家吗啡医疗消耗量比较阶梯止痛治疗原则专家讲座第44页“成瘾”恐惧问题严重全国癌痛治疗现实状况调查显示：公众、医务人员、药品供给及管理人员对阿片类药品“成瘾恐惧”是影响我国癌痛治疗主要障碍原因历史原因造成人们对阿片类药品恐惧人们对阿片类药品正确使用产生顾虑误认为阿片类药品耐受是“成瘾”误认为“躯体依赖性”是成瘾误将药品滥用等同于“成瘾”癌症三阶梯止痛指导标准

阶梯止痛治疗原则专家讲座第45页耐药性定义：重复使用药品后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐步增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药品正常药理学现象，不影响药品继续使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain阶梯止痛治疗原则专家讲座第46页躯体依赖躯体依赖是一个生理状态改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片类药品或用完全拮抗剂后出现一系列戒断症状很轻易经过逐步降低剂量来防止戒断症状耐药性和躯体依赖是连续使用阿片类药品时出现正常药理学反应。并不妨碍医生有效地使用强阿片类药品。阶梯止痛治疗原则专家讲座第47页成瘾(心理依赖)其特征是连续地、不择伎俩地渴求使用阿片类药品，目标不是为了镇痛，而是为了到达“欣快感”，这种对药品渴求行为造成药品滥用对心理依赖(成瘾)过于担心，是造成医护人员未合理使用阿片药品主要原因

大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片类药品，“成瘾”者极其罕见WHO1996,luturrist1989阶梯止痛治疗原则专家讲座第48页慢性癌痛患者长久使用阿片类药品镇痛，“成瘾”发生率低1990年FriedmanDP.汇报：24,000例使用阿片类药品镇痛患者，发觉只有7例“成瘾”，占0.029%1980年PorterJ.调查：12,000例使用阿片类药品中重度患者，只有4例产生“精神依赖”，占0.033%阶梯止痛治疗原则专家讲座第49页口服吗啡治疗癌痛

在中国发展历程阶梯止痛治疗原则专家讲座第50页历史回顾1840年以来鸦片战争阴影----吗啡恐惧症1990年以前(WHO三阶梯标准引入中国前)，广泛使用度冷丁治疗癌痛1990年12月，WHO三阶梯止痛标准正式介绍入中国，确立了口服吗啡治疗重度癌痛首选取药地位阶梯止痛治疗原则专家讲座第51页哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛

哌替啶止痛作为吗啡1/8—1/10，对猛烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.5小时，吗啡为4-6小时，若要得到与每4小时注射吗啡10mg相等止痛效果，就必须注射哌替啶100—150mg，每3小时1次。该药经肝脏能快速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期长，是哌替啶4倍，抽搐作用是哌替啶2倍，且产生显著毒瘾。阶梯止痛治疗原则专家讲座第52页六、阿片类药品副作用及处理阶梯止痛治疗原则专家讲座第53页阿片类药品副作用便秘恶心、呕吐镇静呼吸抑制躯体依赖阶梯止痛治疗原则专家讲座第54页正确处理不良反应

恶心、呕吐：胃复安、VB6等预防性处理便秘：多饮水，食物、活动，给予缓泻剂（果导片、番泻叶等）；开塞露、灌肠等。排尿困难：诱导、热敷、按摩、导尿等。嗜睡：普通不需处置，减量、换药。呼吸抑制：罕见；一旦出现，停药，予纳洛酮静注，连续观察二十四小时阶梯止痛治疗原则专家讲座第55页七三阶梯推广工作中误区阶梯止痛治疗原则专家讲座第56页误区一：得了癌症必定会疼，忍痛是美德。正确了解：无痛是人基本权利。当代医疗水平完全能够做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想药品并正确地使用，80%以上疼痛患者都能够享受无痛生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化治疗。三阶梯推广工作中误区阶梯止痛治疗原则专家讲座第57页误区二：三阶梯用药就是将药品分为三个阶梯，疼痛病人不论疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确了解：疼痛评定是规范化用药前提和基础，要依据病人疼痛强度选择理想药品，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛折磨。所以，对待任何疼痛患者，首先要对他进行疼痛强度评定和疼痛原因分析，然后选择理想药品。三阶梯推广工作中误区阶梯止痛治疗原则专家讲座第58页误区三：疼痛强度应该由医生决定，不能轻易相信病人主诉。正确了解：当前评定疼痛方式很多，国际上普遍应用是D面部表情评定法（VAS）和数字评定法（NRS）。不论哪种评定方法都要求病人自己进行评定，因为疼痛是一个主观感受，而且因人而异，医生一定要规范使用疼痛评分，相信病人感受，而且给予对应处理。三阶梯推广工作中误区阶梯止痛治疗原则专家讲座第59页误区四：全部疼痛患者只能接收口服药品治疗。正确了解：伴随科技发展和治疗水平提升，WHO认为除了口服给药路径外，其它给药路径如透皮剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可依据实际情况选择。医生要尽可能选择“无创”给药路径。尤其是那些因为疾病本身或者因为治疗引发无法口服病人，更应该选择其它给药方式。三阶梯推广工作中误区阶梯止痛治疗原则专家讲座第60页误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要到达无痛。正确了解：规范化疼痛处理不但要缓解疼痛