呼吸衰竭专题知识培训专家讲座

呼吸衰竭广西中医学院从属瑞康医院黄美杏教授2188320（办吸衰竭专题知识培训第1页教纲要求（一）了解呼吸衰竭病因、发病原理和病理生理改变。（二）熟悉呼吸衰竭中医病因病机。（三）熟悉呼吸衰竭时血气分析改变、酸碱失衡和电解质紊乱意义。（四）掌握慢性呼吸衰竭临床表现和处理标准。呼吸衰竭专题知识培训第2页[定义]

呼吸衰竭是指各种原因引发肺通气和（或）换气功效严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够气体交换，造成低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，从而引发一系列病理生理改变和对应临床表现综合征。临床表现为呼吸困难和发绀等。动脉血气分析表现为：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等原因，可诊为呼吸衰竭（简称呼衰）。呼吸衰竭专题知识培训第3页[病因]（一）气道阻塞性病变：炎症、痉挛、肿瘤、异物等，如COPD、哮喘。（二）肺组织病变：肺炎、严重肺结核。（三）肺血管病变：肺栓塞、肺血管炎等。 （四）胸廓与胸膜病变：胸廓严重外伤、大量胸腔积液。（五）神经肌肉疾病：脑血管病、颅脑外伤、重症肌无力等。

呼吸衰竭专题知识培训第4页[分类](一)按动脉血气分析分类Ⅰ型呼衰（PaO2<60mmHg、PaCO2

降低或正常)Ⅱ型呼衰（PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg）

(二)按发病急缓分类急性呼衰慢性呼衰(三)按发病机制分泵衰竭（神经肌肉病变）:表现为Ⅱ型呼衰。肺衰竭（呼吸器官病变）:表现为Ⅰ型或Ⅱ型呼衰。

呼吸衰竭专题知识培训第5页[发病机理和病理生理]（一）低氧血症和高碳酸血症发生机制1、肺通气不足：常产生Ⅱ型呼衰正常人肺泡通气量4L/min，PaCO2=0.863×VCO2/VA。呼吸衰竭专题知识培训第6页2、弥散障碍：常产生I型呼衰正常弥散量（DL）：35ml/mmHg·min影响弥散量原因：①弥散面积④气体弥散能力②肺泡膜厚度和通透性⑤气体分压差③气体和血液接触时间⑥其它

（O2

弥散速度为CO21/20）

呼吸衰竭专题知识培训第7页3、通气血流（V/Q）百分比失调：常产生I型呼衰正常V/Q=0.8V/Q↓——A-V样分流（真性、功效性）

V/Q↑——无效腔效应。4、肺A-V样分流：常产生I型呼衰肺泡萎陷，水肿，实变若分流量>30%，吸氧亦难以纠正。呼吸衰竭专题知识培训第8页5、氧耗量↑发烧寒颤抽搐呼吸困难

机体耗氧量缺氧加重呼吸衰竭专题知识培训第9页（二）低氧血症和高碳酸血症

对机体影响

1、对中枢神经系统影响

影响程度与缺氧程度和发生速度相关：(1)PaO2降至60mmHg时，可出现注意力不集中、智力和视力轻度减退。(2)PaO2快速降至40～50mmHg以下时，可出现头痛、不安、定向与记忆力障碍、精神错乱、嗜睡抽搐。(3)PaO2﹤30mmHg时，神志丧失乃至昏迷。(4)完全停顿供氧4～5分钟可引发不可逆脑损害。呼吸衰竭专题知识培训第10页（5）CO2潴留可引发头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制。（6）肺性脑病：由缺氧和CO2潴留造成神经精神障碍症候群。低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个原因共同损伤脑血管和脑细胞是最根本发病机制。呼吸衰竭专题知识培训第11页

2、对循环系统影响（1）一定程度PaO2降低和PaCO2

升高，可反射性引发心率加紧、心肌收缩力增强，使心排出量增加。（2）严重缺氧和CO2潴留可直接抑制心血管中枢，使心肌活动受抑、血管扩张、血压下降、心律失常等。（3）急性严重缺氧可造成室颤、心脏骤停。（4）长久慢性缺氧可造成心肌纤维化、硬化。呼吸衰竭专题知识培训第12页3、对呼吸系统影响（1）缺氧PaO2﹤60mmHg时作用于外周化学感受器，可反射性兴奋呼吸中枢，增强呼吸运动。（2）缺氧对呼吸中枢直接作用是抑制，PaO2﹤30mmHg时，抑制作用可大于反射性兴奋作用而使呼吸抑制。（3）CO2是强有力呼吸中枢兴奋剂。（4）PaCO2＞80mmHg时，对呼吸中枢产生麻醉和抑制效应。呼吸衰竭专题知识培训第13页4、对肾功效影响常合并肾功效不全。5、对消化系统影响消化道功效障碍、消化道出血、肝功效损害。6、对酸碱平衡和电解质影响代谢性酸中毒，高钾低钠血症，呼吸性酸中毒，低氯血症。呼吸衰竭专题知识培训第14页[中医病因病机]

（一）外邪犯肺（二）痰浊内蕴（三）情志失调（四）久病劳欲总之，呼衰病因病机为肺气上逆，宣降渎职，或气无所主，肾失摄纳。病位在肺、肾，可累及脾、肝。呼吸衰竭专题知识培训第15页[临床表现]

主要是低氧血症和高碳酸血症所致呼吸困难和多器官功效障碍。（一）呼吸困难

表现为频率、节律和幅度改变。慢性阻塞性肺病开始表现为呼吸费劲伴呼气延长，严重时发展为浅快呼吸到点头或提肩呼吸。中枢神经抑制性药品中毒表现为浅慢呼吸或潮式呼吸。呼吸衰竭专题知识培训第16页[临床表现]（二）发绀

是缺氧经典表现。当动脉血氧饱和度低于90%时，可在血流量较大口唇、指甲出现发绀。外周性发绀：严重休克等原因引发末梢循环障碍患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现发绀，称作外周性发绀；

中央性发绀：动脉血氧饱和度降低引发发绀，称作中央性发绀，是缺氧经典表现。呼吸衰竭专题知识培训第17页[临床表现]（三）精神神经症状：

表现为智力或定向功效障碍。

值得注意是：CO2潴留常表现为先兴奋后抑制现象。但此时忌用镇静或催眠药。肺性脑病主要表现：神志冷淡，肌肉震颤或朴翼样震颤，间歇抽搐，昏睡，甚至昏迷。呼吸衰竭专题知识培训第18页[临床表现]（四）循环系统表现血压升高，脉搏洪大，心率增快，搏动性头痛。（五）消化和泌尿系统表现肝、肾功效损害，应激性溃疡，上消化道出血。呼吸衰竭专题知识培训第19页[诊疗]诊疗依据1、病史：有呼吸系统慢性疾病或其它造成呼吸功效障碍病史。 2、临床表现：有缺氧和高碳酸血症临床表现。3、动脉血气分析：PaO2<60mmHg,可伴或不伴PaCO2>50mmHg，临床以伴有PaCO2

>50mmHg（I

I型呼吸衰竭）为常见。

I

I型呼吸衰竭吸氧后表现：PCO2升高，但PaO2>60mmHg。呼吸衰竭专题知识培训第20页4、胸部影像学检验5、肺功效检验6、纤维支气管镜检验呼吸衰竭专题知识培训第21页德国耶格多功效肺功效仪呼吸衰竭专题知识培训第22页［中医辨证］（一）辨病辨证关键点1、辨病证2、辨纲目1）辨病位：肺肾2）辨虚实呼吸衰竭专题知识培训第23页（二）证候类别

1、实喘

1）风寒闭肺2）痰热遏肺3）痰浊阻肺4）水凌心肺5）肝气乘肺2、虚喘1）肺气虚2）肾气虚3）喘脱呼吸衰竭专题知识培训第24页[治疗]（一）保持呼吸道通畅

1、仰额（e）举颌(he)法2、去除气道分泌物及异物3、使用解痉剂：β2受体激动剂、茶碱、抗胆碱药4、建立人工气道：以上无效，病情危重者，可采取简便人工气道（口咽通气道）、气管插管和气管切开呼吸衰竭专题知识培训第25页（二）氧疗

1、低氧血症（I型呼吸衰竭）氧疗：应给予高浓度吸氧（>35%），使PaO2提升到60mmHg或SaO2在90%以上。

2、缺氧伴有显著二氧化碳潴留（

I

I型呼吸衰竭）氧疗：氧疗标准应低浓度（<35%)连续给氧。

3、氧疗方法：惯用氧疗方法为双腔鼻管、鼻导管或鼻塞吸氧。

4、吸入氧浓度（FiO2）（％）=21+4×氧流量（L/min)呼吸衰竭专题知识培训第26页（三）增加通气量，降低二氧化碳潴留1、呼吸兴奋剂：1）适应症和禁忌症。2）惯用呼吸兴奋剂：尼可刹米（可拉明）、洛贝林。2、机械通气（1）适应症严重呼衰患者，如合并有以下情况者，宜尽早建立人工气道，进行人工通气：

1）意识障碍，呼吸不规则；

2）气道分泌物多且有排痰障碍；呼吸衰竭专题知识培训第27页3）有较大呕吐反吸可能性，如球麻痹或腹胀呕吐者；4）全身状态较差，疲乏显著者；5）严重低氧血症或（和）CO2潴留，达危及生命程度（如PaO2<45mmHg,paCO2>70mmHg）；6）合并多器官功效损害。呼吸衰竭专题知识培训第28页（2）机械通气目标：

1）维持适当通气量；2）改进肺氧合功效；

3）减轻呼吸作功；4）维护心血管功效稳定。呼吸衰竭专题知识培训第29页

机械通气选择方式：1）气管插管2）气管切开呼吸衰竭专题知识培训第30页美国熊牌呼吸机呼吸衰竭专题知识培训第31页纤支镜引导下经鼻气管插管病人痛苦小、口腔分泌物少、插管准确、易于固定、可保留时间长（本病人插管75天），尤其是插管困难时可快速插入。呼吸衰竭专题知识培训第32页美国伟康双水平呼吸机（无创正压通气）呼吸衰竭专题知识培训第33页（四）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱

1、呼吸性酸中毒

2、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

补碱公式：5%碳酸氢钠（ml数）=[正常HCO3-（mmol/L)—测得HCO3-（mmol/L)]×0.5×体重（Kg)或先一次补给5%碳酸氢钠100～150ml静滴，使PH值升至7.25左右即可。

3、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-呼吸衰竭专题知识培训第34页（五）抗感染治疗

依据痰菌培养和药品敏感试验结果，选择有效药品控制呼吸道感染。常需要使用广谱高效抗菌药品如第三代头孢菌素、喹诺酮类、哌拉西林等。呼吸衰竭专题知识培训第35页（六）合并症防治

慢性呼衰常见合并症是慢性肺源性心脏病、右心功效不全，急性加重时可能合并消化道出血、休克和多器官功效衰竭等，应主动防治。呼吸衰竭专题知识培训第36页（七）营养支持疗法

呼衰患者因摄入热量不足和呼吸功增加、发烧等原因，造成能量消耗增加，多数存在混合型营养不良，会降低机体免疫功效，感染不易控制；呼吸肌肉无力和疲劳，以至发生呼吸泵功效衰竭，使抢救失败或病程延长。故抢救时应常规给鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及适量各种维生素和微量元素饮食；必要时作静脉高营养治疗。呼吸衰竭专题知识培训第37页（八）中医辨证治疗