舟骨骨折医学知识专题讲座

舟骨骨折治疗中几个问题舟骨骨折医学知识专题讲座1/45舟骨骨折分型TypeA：（急性稳定骨折）A1：舟骨结节骨折A2：无移位腰部骨折A3：无移位近端骨折TypeB：（急性不稳定骨折）B1：远三分之一斜行骨折B2：移位腰部骨折B3：有移位近端骨折B4：腕部骨折脱位B5：粉碎骨折舟骨骨折医学知识专题讲座2/45舟骨骨折分型TypeC：（骨折延迟愈合）TypeD：（骨折不愈合）D1：纤维性不愈合D2：硬化性不愈合（假关节）舟骨骨折医学知识专题讲座3/45舟骨骨折医学知识专题讲座4/45舟骨骨折石膏固定争论腕关节制动位置？相邻关节是否需要制动？允许何种活动？石膏制动时间？舟骨骨折医学知识专题讲座5/45传统石膏固定制动时间为8—12周，延迟愈合后延迟制动时间，但带来是患者无法恢复正常生活与工作。舟骨骨折医学知识专题讲座6/45远极骨折多见舟骨结节桡掌侧撕脱骨折，因骨折血运良好，普通4—6周短臂石膏制动后可愈合。易发生畸形愈合，出现继发STT退化性关节炎。手术指征：恢复关节面，预防OA。舟骨骨折医学知识专题讲座7/45中段骨折石膏固定指征：稳定骨折。文件报道稳定骨折石膏固定愈合率为90％，但有随访发觉骨折愈合病人伤后6—12月在轻微外力下发生再骨折或骨折移位，作者认为原来统计有误差。舟骨骨折医学知识专题讲座8/45中段骨折手术指征：不稳定骨折（骨折移位＞1mm；背侧不稳定(DISI))。不稳定骨折意味着骨折端活动影响愈合。舟骨骨折医学知识专题讲座9/45中段骨折全部移位骨折均为不稳定骨折，即使是X线所表示一些无移位骨折也是不稳定骨折，常需要CT深入确定。舟骨骨折医学知识专题讲座10/45中段骨折不稳定骨折在腕骨活动时均存在骨折端轻微活动，即使有石膏固定，肌肉收缩时亦会使腕骨受力，造成骨折端活动。舟骨骨折医学知识专题讲座11/45中段骨折对于稳定骨折，可石膏固定，早期推荐过肘石膏，以到达愈合，可利用舟骨轴位CT确定舟骨是否复位。对于不稳定骨折，应早期手术，或在预计时间内骨折未能愈合时二期手术，以缩短治疗时间。舟骨骨折医学知识专题讲座12/45近端骨折文件中报道较少，这类骨折对血运损伤重，且骨折不稳定，所以愈合率低，许多学者认为这种骨折均可视为不稳定骨折，应早期手术治疗。舟骨骨折医学知识专题讲座13/45腕关节制动舟骨骨折医学知识专题讲座14/45对于制动位置争论

Squire认为应该固定于旋后、尺偏、背伸位置：旋后能够将月骨和舟骨之间固定；尺偏、背伸能够使舟骨长轴与前臂一致，利用韧带拉紧舟骨。舟骨骨折医学知识专题讲座15/45对于制动位置争论Cooney认为应固定于屈腕、桡偏位置，防止FCR对舟骨结节压迫和桡侧副韧带对其牵拉，同时桡骨茎突远侧关节面对骨折端也有固定和支撑作用，而且稳定骨折使用短臂石膏，不稳定骨折使用长臂石膏。舟骨骨折医学知识专题讲座16/45关于拇指制动问题A组为固定腕关节及拇指组；B组为仅固定腕关节组。骨折线消失为完全愈合；骨折线部分硬化为部分愈合。完全愈合部分愈合不愈合A组78％12％10％B组77％13％10％舟骨骨折医学知识专题讲座17/45大量随访结果证实石膏固定拇指对舟骨骨折愈合并无帮助。舟骨骨折医学知识专题讲座18/45关于肘关节制动问题关于是否制动肘关节聚焦于前臂旋转对骨折端影响，是否损伤骨折愈合。问题在于前臂旋转时骨折端会产生什么样活动，且长臂及短臂石膏怎样保护骨折端？舟骨骨折医学知识专题讲座19/45关于肘关节制动问题试验证实：外固定架固定桡骨和第三掌骨，前臂旋转不会影响舟骨骨折端，而固定欠牢靠短臂石膏是否会有一样结果？尸体模型证实，前臂旋转主要造成骨折端桡尺向移动，对于不稳定骨折更支持长臂石膏。舟骨骨折医学知识专题讲座20/45关于肘关节制动问题临床研究统计：多人大量统计长臂、短臂石膏在愈合时间和愈合机率上无显著差异。也有小样本统计（排除不稳定骨折），长臂石膏对于短臂石膏来讲，不愈合和延迟愈合机率小，愈合时间短，支持长臂石膏（6周后改为短臂石膏）。舟骨骨折医学知识专题讲座21/45关于肘关节制动问题总之，试验及临床证据均表明长臂石膏优于短臂石膏，但证据并不充分以推荐对于腰部骨折全部采取长臂石膏。所以，对于稳定骨折可采取短臂石膏，对于不稳定骨折，长臂石膏也无法维持骨折位置，但可用于移位轻微且不想手术病人。舟骨骨折医学知识专题讲座22/45石膏对于成角应力控制抓握时，轴向应力经过掌骨—腕骨—前臂，力量将扩大10倍，舟骨承受50％。舟骨近极受舟月骨间韧带（SLL）控制，远极受STT桡背韧带、舟头掌侧韧带控制，轴向受力可造成“弓背畸形”。这并非腕关节活动所致，而是前臂肌肉收缩轴向应力结果，所以，石膏无法控制成角应力。舟骨骨折医学知识专题讲座23/45制动时间临床愈合并不可靠，8周拆石膏局部均无压痛；前3个月，X线平片显示愈合也不可靠，CT或MRI更可靠。一些医生推荐不论X线表现怎样，均要固定8—12周，而且对于不愈合，如无症状先不处理，待6个月后再观察X线结果。亦有争论：手术时机把握？不愈合是否会加大退化性关节炎风险？舟骨骨折医学知识专题讲座24/45总结石膏固定石膏固定适合用于腰部稳定骨折及远极骨折；选择石膏固定标准是对稳定性判断，平片可能会误导，CT能够提供更准确信息；拇指没有必要固定，肘关节固定证据并不充分；舟骨骨折医学知识专题讲座25/45总结石膏固定石膏不能控制腕关节轴向应力，能够造成骨折端成角应力；＞1mm移位腰部骨折为不稳定骨折，需要内固定，不然易造成不愈合或畸形愈合；对于近极骨折，不论移位是否，因其愈合时间漫长和不愈合高风险率，均应手术治疗。舟骨骨折医学知识专题讲座26/45舟骨骨折手术治疗舟骨骨折医学知识专题讲座27/45手术治疗优势提供稳定抚慰，降低骨折不愈合或畸形愈合风险；允许早期活动，改进功效，加速愈合；不需要或少需要石膏固定，防止石膏全部并发症；早日恢复工作或运动，对于病人至关主要。舟骨骨折医学知识专题讲座28/45大量证据证实对于舟骨骨折，手术治疗好于保守治疗，不论是结果或并发症。舟骨骨折医学知识专题讲座29/45内固定手术入路选择取决于骨折类型、内固定材料选取及病人情况。舟骨骨折医学知识专题讲座30/45手术入路选择舟骨骨折医学知识专题讲座31/45掌侧入路优势：对于舟骨掌侧良好显露有利于准确复位及重建；对于远端2／3骨折（不适合保守或闭合穿针）最好入路；推荐用于骨折复位导向系统；不影响血运，不易损伤皮神经。舟骨骨折医学知识专题讲座32/45掌侧入路劣势：瘢痕：位于掌侧，尤其是关节囊，影响腕关节背伸，且有显著不适感；损伤掌侧韧带，理论上会造成舟骨不稳定，但临床上未见；对于急性骨折，无法暴露及修复舟月韧带。舟骨骨折医学知识专题讲座33/45掌侧入路适应症：远端2／3骨折不能经皮固定者。禁忌症：术前X线或CT检验确定有舟月韧带损伤，如有损伤，应行关节镜探查以决定入路。舟骨骨折医学知识专题讲座34/45掌侧入路手术方法：切口：以舟骨结节为中心，远端转向拇指基底，近端位于桡侧屈腕肌（FCR）桡侧2cm；保护桡动脉，切开FCR腱鞘，牵向尺侧，暴露掌侧关节囊并切开；舟骨骨折医学知识专题讲座35/45掌侧入路保护舟骨关节面，清理骨折端；暴露STT关节；复位骨折，暂由克氏针固定，方向是舟骨结节尺侧→近端掌侧；螺钉固定；舟骨骨折医学知识专题讲座36/45掌侧入路修复掌侧关节囊；暂时制动；伤口愈合后，主动功效锻炼，预防关节僵硬，除非有韧带损伤。舟骨骨折医学知识专题讲座37/45掌侧入路注意事项：MRI检验假如发觉近端有缺血情况，宜行带血管蒂骨移植，预防发生骨坏死；伤口愈合后，恢复腕关节活动，再2周后可恢复工作（除重体力劳动和运动项目）；切口采取Z字形，防止瘢痕挛缩。舟骨骨折医学知识专题讲座38/45

侧方入路极少使用，暴露及固定困难，适合用于暴露切除桡骨茎突。舟骨骨折医学知识专题讲座39/45背侧入路适应症：适合用于舟骨近端1／3骨折；推荐用于合并舟月韧带损伤；推荐用于带血管蒂骨移植。舟骨骨折医学知识专题讲座40/45背侧入路缺点：骨折暴露不佳（尤其对于远端2／3骨折），尤其掌侧塌陷需要掌侧植骨；对于导向系统难定位；易损伤血运及皮神经，但能够防止。舟骨骨折医学知识专题讲座41/45背侧入路手术方法：切口：以Lister结节为中心，保护桡神经浅支，在2、4腱鞘之间切开；切开关节囊，屈腕暴露骨折端，去除桡骨茎突，复位骨折并固定；保护背侧血运。舟骨骨折医学知识专题讲座42/45对于近端骨折，因其骨折块小，又有桡骨遮盖，平片难以区分，可用CT检验辅助诊疗，以防漏诊。