中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座

概述中心静脉置管术是经过上、下腔静脉分支,经过各种路径,插入导管,使导管前端抵达上、下腔静脉根部。

输液、测压、营养中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第1页中心静脉导管包含经外周穿刺中心静脉导管（PICC）、隧道式导管（CVTC）、埋藏式输液港（PORT）、经皮穿刺中心静脉导管（CVC）（包含颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺导管）。19世纪70年代，第一个PICC应用于新生儿，80年代在美国护士开始进行PICC植入。1996年，美国BD企业将PICC技术引入中国，当前在国外PICC发展快速，已被美国、加拿大和大部分欧洲国家认可，已专门成立了PICC门诊，进行PICC置管及护理。90年代后，全国各大医院纷纷开展了PICC技术，尤其在北京、上海、浙江、广东、武汉等城市发展快速，部分医院已开设PICC门诊。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第2页中心静脉导管分类经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，能够在体内保留1-2年，适合用于长久中心静脉输液依据置管形式不一样，可将中心静脉导管粗略分为4类中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第3页中心静脉导管分类隧道式导管（CVTC）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如Hickman导管中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第4页中心静脉导管分类埋藏式输液港（PORT）基本操作同隧道式，不一样之处于于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第5页中心静脉置管分类

经皮穿刺中心静脉导管（CVC）指导管直接由锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉插入上腔静脉或下腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉导管。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第6页中心静脉置管适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功效衰竭等危重病人，需定时监测中心静脉压者。需长久静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液药品者。体外循环下各种心脏手术。预计手术中可能出现血流动力学改变大手术。经静脉放置心脏起搏器者。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第7页中心静脉置管禁忌症局部破损、感染。有出血倾向者。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第8页经皮穿刺中心静脉导管（CVC）颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，普通置管长度为14～18cm。锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。颈外静脉置管成功率高，并发症少。股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适合用于短期置管患者，普通置管长度为20～25cm。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第9页下列图展示无隧道式静脉导管单腔管双腔管中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第10页双腔静脉导管示意图主支侧支中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第11页中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第12页中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第13页中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第14页中心静脉置管过程中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第15页置管步骤中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第16页最正确置管深度导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第17页PICC位置

拍X光片确认导管尖端位置：上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第18页置管时并发症导管位置异常心脏并发症空气栓塞局部出血、血肿。误穿动脉气胸、液胸、液气胸神经损伤中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第19页导管留置期并发症导管脱出空气栓塞静脉炎导管留置期并发症v.血栓形成导管堵塞导管相关感染中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第20页

1、导管堵塞

（1）原因分析：分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞系各种原因引发血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致。非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药品结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞相关。

中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第21页（2）预防及处理：预防：平时正确封管及导管肝素化能降低导管相关性血栓发生。正压冲管对保持导管通畅是必需，且只能使用单剂量溶液。用肝素还是生理盐水冲管仍存在争议。用10ml0．9％生理盐水或者5ml肝素钠溶液(10u／m1)，每一次使用通路后或每七天一次。处理：当导管堵塞是因为无症状血栓栓塞引发时，使用10U／ml肝素钠可能有效。如无效，可使用10000U／ml尿激酶溶解到4m1生理盐水中，每个导管腔中分别滴入2ml，必须确保滴入导管腔而不外漏。尿激酶溶解液应采取“推挽式”滴入导管腔内而最大程度混匀，滴入后导管应封闭最少2～3小时。然后重新开放导管，抽出含有崩解血凝块溶液。也可选取阿替普酶（重组人组织纤维蛋白酶原激活剂）替换尿激酶，对部分患者有效。溶栓失败，拔管。禁止强行冲管将血栓推入血管内。

中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第22页2、导管相关性感染包含局部感染和全身感染局部感染：指发生在导管局部皮肤或组织感染，包含置入部位以外感染、腔隙感染及隧道感染。

全身导管相关感染又称导管相关血流感染(CR—BSIs)，标准是有全身症状和无其它显著感染起源，不一样时间从不一样部位采血行血培养，最少同一病菌两次血培养阳性，且有同一病菌导管定植证据。后者结果只能在取出导管后才可确定。

中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第23页（1）原因分析：①穿刺操作未严格执行无菌标准。②局部出血或分泌物未及时清理或清理不妥。留置期间维护导管时消毒不彻底③天气酷热或其它原因造成出汗较多时未能及时交换敷贴。④知识宣传教育不到位，患者缺乏相关导管组成维护相关知识，患者免疫力低下。⑤留置时间留置时间过长，锁骨下普通留置时间为1-2W，最长不能超出3个月。

中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第24页（2）观察：常规监测体温，观察有没有畏寒、寒战，穿刺点周围皮肤有没有红肿及分泌物等（3）预防：穿刺及护理时严格无菌操作，使用有抗菌剂涂层导管。敷料应在导管插入24小时后更换，以后每七天更换，出汗打湿是随时更换。假如血培养为金黄色葡萄球菌，假单孢菌，分枝杆菌，或真菌感染则必需拔除导管。可经验性给予氟氯西林或氨基糖苷类抗生素治疗，据培养结果给予针对性治疗。

中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第25页3、血栓形成（1）原因分析：患者处于高凝状态，血管条件较差，经重复穿刺置管后成功，血管内皮损伤，导管是一个异物，长久留置在血管中轻易形成涡流而致血栓形成。（2）处理：观察有没有肿胀、疼痛等静脉回流异常情况，行彩超检验可确诊。一旦确诊血栓形成，推荐拔除导管。禁忌使用小剂量华法林。大剂量华法林可能有效，却增加出血风险。确诊血栓拔除导管后，在非血小板降低患者中，应给予治疗剂量低分子肝素和华法林。如无并发症发生，需抗凝治疗约3个月，当使用华法林时需INR到达目标INR值2．5(2.0～3.0)。

中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第26页4、空气栓塞原因：因上腔静脉压力较周围静脉压低2～4mm水柱，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡预防：所以输液过程中应及时更换液体或封管，禁止液体流空。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第27页5、静脉炎：PICC多见，可分为早期机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎四种。（1）原因分析：与穿刺插管时机械性损伤血管内膜，药品化学刺激，导管尖端未在中心静脉等相关。另外，置管术中使用无菌手套上附有生物粉、滑石粉进入血管，刺激血管壁，造成无菌性静脉炎。（2）观察护理：局部有没有红肿、疼痛、静脉索（3）处理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸镁湿热敷，连续处理直至症状消失，处理无效后拔管。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第28页

6、导管脱出（1）原因分析：导管固定不合理，更换敷贴方法错误，出汗时敷贴打湿造成粘度降低，致导管脱出，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出。（2）预防及处理：妥善固定，防意外拔出，患者烦躁时可约束四肢，及时更换敷贴，向患者宣传教育，禁止将脱出部分送回血管内。

中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第29页导管留置期间护理要求1、置管成功后，在导管及护理单中详细标示及统计导管名称、导管留置时间和导管插入深度。

每次更换敷贴后注明更换日期。导管插入后24小时更换，以后每七天更换。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第30页导管留置期间护理要求2、观察观察导管置入深度观察导管是否通畅（滴速、导管有没有滑脱、折断），正压冲管有利于保持导管通畅。观察穿刺局部（有没有红、肿、热、痛，有没有渗血、污染等）中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第31页导管留置期间护理要求

3、预防意外情况发生

烦躁患者适当约束四肢在不需要快速补液情况下必须在导管末端接上肝素帽，以防导管连接处脱落、牵拉及回血。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第32页导管留置期间护理要求4、严格无菌技术

洗手导管接头处消毒穿刺局部换药输液器每24h应更换1次中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第33页导管留置期间护理要求5、置管后24h内要注意观察局部有没有肿胀、皮下气肿等异常情况。6、注意观察全身情况,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应马上拔除导管并做导管血培养及外周血培养。7、预防发生空气栓塞。输液过程中应及时更换补液或封管，禁止液体流空。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第34页导管留置期间护理要求8、脉冲式正压封管，封管时应注意使导管全程都有抗凝剂。抽取稀肝素水正压封管，封管液余1ml时边推边退针，以保持管内正压，防止导管末端形成血栓。9、导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,禁止向内推注,以防肺栓塞发生,仍不通时只能拔管。10、置管期间,假如发觉导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第35页导管留置期间护理要求11、输液关键点：静脉推注药品时与浅静脉静推注药品相比，速度应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引发心律失常。严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品因可形成纤维粘连阻塞导管，充分冲管。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第36页导管留置期间护理要求12、采取双腔管时，因1次封管抗凝作用仅可连续12h左右，所以两个管头要交叉使用以降低血凝。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第37页中心静脉导管拔除意外综合征

(CVCremovaldistresssyndrome)中心静脉导管放置已引发人们广泛地重视，但静脉导管拔除是一个极少讨论课题。拔管引发并发症死亡率达57%。该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第38页中心静脉导管拔除准则

拔管前护理①病人取仰卧位或垂头仰卧位②当病人脱水时防止拔管③导管拔出时嘱病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料贴范围中心静脉置管术的相关知识及护理专家讲座第39页中心静脉导管拔除准则

拔管后护理①用3个手指或无菌纱布块压在拔管后皮肤切口上②拔管后可外涂抗生素软膏③