急肺栓塞的诊断和评估_第1页
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文档简介

急肺栓塞的诊断和评估急肺栓塞的诊断和评估第1页流行病学常见,潜在致命性心血管急症VTE发病率108~180/100,000(欧美)白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民美国每年诊疗650,000例PE美国每年因PE死亡150,000~200,000人死亡人数可能超出MI和Stroke急肺栓塞的诊断和评估第2页自然病程外科术后VTE高发期为术后前2周,尤其是未行抗凝治疗患者其中多数并无任何临床症状DVT出现后3-7天为PE高发期5-10%症状性PE可在1h内发生休克或死亡,另有50%患者可出现右心功效受损征象80%患者在PE发生后28天内血栓会完全溶解,另一个别则可能发生肺血管受损或CTEPH(0.5-5%)急肺栓塞的诊断和评估第3页病理生理RudolphVirchow,1858三联理论:高凝状态血流瘀滞血管受损急肺栓塞的诊断和评估第4页危险原因高凝状态

恶性肿瘤

非恶性高凝状态

怀孕或妊娠后(<4周)

雌激素替换治疗

充血性心力衰竭

基因突变(VLeiden,蛋白C、S缺乏,VIII因子,凝血酶原突变,

抗凝酶III缺点)血流瘀滞

卧床>24hr

下肢骨折,使用石膏或外固定

长时间(6h)或长距离制动旅行(5000公里)静脉损伤

气管插管

近期创伤(尤其是下肢和骨盆)急肺栓塞的诊断和评估第5页病理生理30-50%肺血管床受阻才会发生血流动力学改变急性PE时,sPAP最高可达70mmHg

mPAP最高可达40mmHg在PE发生24~48小时后,可再次因血栓脱落或右心功效失代偿而造成血流动力学不稳低心输出量和通气血流比失衡可造成低氧血症急肺栓塞的诊断和评估第6页临床表现肺梗死三联征:

咯血,呼吸困难,胸痛临床少见!仅在不到20%患者中存在急肺栓塞的诊断和评估第7页临床表现80%以上肺栓塞患者无任何显著症状肺血栓栓塞症症状缺乏特异性有时昏厥可能是PE唯一或首发症状应与心绞痛、主动脉夹层,脑卒中及肺炎等判别急肺栓塞的诊断和评估第8页症状百分比体征百分比呼吸困难80呼吸困难(>20bpm)70胸痛,胸膜炎样52心动过速(>100次/分)26咳嗽20DVT征 15咯血11发烧7出汗27紫绀11胸痛,胸骨后12晕厥19临床表现急肺栓塞的诊断和评估第9页诊疗检测影像学胸片通气灌注CTPAMRA肺动脉造影超声心动图试验室检验

血常规D-Dimer动脉血气分析BNP、TnT补充检测EKG氧饱和度检测急肺栓塞的诊断和评估第10页诊疗-

胸片理论上

“应行胸片检验以发觉Hampton’shump征或Westermark征”实际上

绝大多数PE胸片均无特异性改变

急肺栓塞的诊断和评估第11页体征影像学表现百分比心影增大27%肺不张23%膈肌抬高20%肺动脉主干扩张19%胸水18%胸膜浸润17%诊疗-

胸片急肺栓塞的诊断和评估第12页Westermark征HamptonHump征诊疗-胸片

急肺栓塞的诊断和评估第13页诊疗

心电图最常见异常发觉心动过速或非特异性ST/T改变急性肺心病或右心劳损波形肺性P波或II导联T波高尖电轴右偏RBBBS1-Q3-T3(仅在20%PE患者中出现)急肺栓塞的诊断和评估第14页诊疗

心电图S1Q3T3急肺栓塞的诊断和评估第15页诊疗

-指尖氧饱和度理论上

“PE患者可能有低氧血症!”实际上

多数PE患者指尖氧饱和度测量正常,而大多数氧饱和度不正常患者并不存在PE急肺栓塞的诊断和评估第16页诊疗-动脉血气分析理论上动脉血气分析测量动脉氧分压差正常可排除PE.PE可出现低氧血症和低碳酸血症实际上肺泡动脉氧分压差在诊疗PE方面价值高于PaO2,但在排除PE方面仍缺乏特异性和足够敏感度急肺栓塞的诊断和评估第17页诊疗-超声心动图PE患者均应行超声心动图以明确右心负荷急肺栓塞的诊断和评估第18页三尖瓣瓣环位移指数(TAPSE)评价右心室收缩功效推荐方法诊疗-超声心动图急肺栓塞的诊断和评估第19页诊疗-辅助检验WBC个别患者WBC可高达20,000Hgb/Hct普通不影响血红蛋白含量BNP和肌钙蛋白急肺栓塞的诊断和评估第20页诊疗-D-dimer纤维裂解产物循环半衰期4-6小时定量分析80-85%敏感性和93-100%阴性预测价值假阳性孕妇 产后<1周恶性肿瘤 外科手术后<1周高龄>80years 毒血症出血 结缔组织病急性心梗 肝功效异常急肺栓塞的诊断和评估第21页诊疗-D-dimerD-dimer定性床边红细胞粘附检测“SimpliREDD-dimer”定量推荐VIDASD-dimer,第二代ELISAtest,敏感性高阳性>500ng/ml我国主要使用乳胶凝聚法测量急肺栓塞的诊断和评估第22页诊疗-D-dimerSteinPD,etal.AnnInternMed.;140:589-602急肺栓塞的诊断和评估第23页TheProlongStudy,NEJM急肺栓塞的诊断和评估第24页TheProlongStudy,NEJM11%4.4%急肺栓塞的诊断和评估第25页诊疗-肺通气灌注显像Tc-99m标识溶液或碳微颗粒常见排除PE方法1个以上节段性灌注缺损提醒可能存在PE,如结合高度可疑临床表现可基础诊疗PE放射暴露量较螺旋CT少1mSvvs2-6mSv(spiralCT)急肺栓塞的诊断和评估第26页JAMA1990诊疗-肺通气灌注显像急肺栓塞的诊断和评估第27页诊疗-肺通气灌注显像急肺栓塞的诊断和评估第28页正常可排除PEV/Q高度可疑结合高危临床表现可诊疗V/Q低度可疑结合低度可疑临床表现可排除个别患者(仍有15%V/Q低度可疑患者存在PE)V/Q中度可疑则需要深入检验给予明确(结合临床表现可能性有16-66%可能存在PE)诊疗-肺通气灌注显像急肺栓塞的诊断和评估第29页诊疗-CTPA优点快速可确诊敏感性(83%)和特异性较高(96%)缺点射线量大对比剂肾病难以确定亚段动脉以下栓塞情况急肺栓塞的诊断和评估第30页NEJM急肺栓塞的诊断和评估第31页诊疗-CTPA急肺栓塞的诊断和评估第32页诊疗-CTPA急肺栓塞的诊断和评估第33页真正无创方法可评定右心功效研究证实其有较高敏感性和特异性,但个别患者图像质量不佳诊疗-磁共振肺动脉造影(MRA)急肺栓塞的诊断和评估第34页诊疗-肺动脉造影“金标准”须在导管室进行表现为血流截断或充盈缺损急性PE中有一定风险(右心衰或出血)应用较少急肺栓塞的诊断和评估第35页肺动脉造影-肺栓塞急性肺栓塞慢性血栓栓塞性肺高压急肺栓塞的诊断和评估第36页肺动脉造影-肺血管炎急肺栓塞的诊断和评估第37页临床诊疗可能性-Wells或Geneva评分Wells评分危险原因分值既往DVT或PE病史+1.5近期手术史或卧床病史+1.5恶性肿瘤+1症状咯血+1体征

HR>100次/分+1.5有DVT体征+3PE可能性评定(3级)总分低0~1中2~6高≥7Geneva评分危险原因分值年纪>65岁+1既往DVT或PE病史+31月内手术或骨折史+2恶性肿瘤+2症状非对称下肢肿痛+3咯血+2体征HR75~94次/分+3HR≥95次/分+5有DVT体征+4PE可能性评定(3级)总分低0~3中4~10高≥11急肺栓塞的诊断和评估第38页首次在PE指南中依据短期死亡风险高低提出评价肺栓塞

严重程度方法取代单纯依据栓塞堵塞肺动脉部位和数量评定方法肺栓塞规范化治疗:建立在危险度分级基础上

EHJguideline急肺栓塞的诊断和评估第39页危险程度分级肺栓塞死亡风险危险度标识推荐治疗临床症状(休克或低血压)右室功效不全心肌损伤高危(>15%)+++溶栓或取栓术中危(3-15%)-++住院治疗+--+低危(<1%)---早期出院或门诊治疗EHJguideline急肺栓塞的诊断和评估第40页大块肺栓塞次大块肺栓塞低危肺栓塞连续低血压sBP<90mmHg连续超出15分钟要正性肌力药且排除低容量,心律失常,感染性休克和左室功效不全等原因无显著低血压sBP>90mmHg无低血压无右心功效不全无心肌坏死无脉右心功效不全右心扩充BNP或NT-proBNP连续心动过缓HR<40bpm伴休克表现心肌坏死表现TnT/I升高JaffMR,etal.Circulation.;123:1788-1830急肺栓塞的诊断和评估第41页怎样判断右心功效和心肌坏死?右心功效不全右心扩充超声心动图/CTPA四腔心切面直径RV/LV>0.9右心收缩功效受损TAPSE<1.5cm生化标识物BNP>90pg/mlNT-proBNP>500pg/ml

心电图新出现右束支传导阻滞前壁导联ST段抬高或压低或T波倒置心肌坏死生化标识物TnI>0.1ng/ml

TnT>0.4ng/mlJaffMR,etal.Circulation.;123:1788-1830急肺栓塞的诊断和评估第42页PTE高危患者(合并低血压,休克)马上行CTPA超声心动图评定右心负荷否排除PE是可行CT检验且患者平稳CTPA阳性阴性诊疗PE考虑溶栓或肺动脉取栓排除PE需找其它病因不考虑溶栓或肺动脉取栓术无其它检验可用或患者病情不稳定EHJguideline急肺栓塞的诊断和评估第43页PTE中低危患者(合并低血压,休克)PTE临床可能性评定(依据评定量表)中、低度PE可能高度PE可能

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