2022年睾丸肿瘤诊断治疗指南

睾丸肿瘤诊断治疗指南

一、流行病学与病因学

睾丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤的1%〜1.5%,占泌尿系统肿瘤的5%。我国发病率为1/10万左

右，占男性全部恶性肿瘤的1%〜2%,占泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%〜9%。

睾丸肿瘤的发病缘由目前尚不格外清楚，依据流行病学分析有多种危急因素。其中先天因素有

隐睾或睾丸未降、家族遗传因素、Klinefelter综合征、睾丸女性化综合征、多乳症以及雌激素分泌

过量等。后天因素一般认为与损伤、感染、职业和环境因素、养分因素以及母亲在妊娠期应用外源

性雌激素过多有关。基因学争论说明睾丸肿瘤与12号染色体短臂异位有关，P53基因的转变也与睾

丸肿瘤的发生具有相关性。

近年来，睾丸肿瘤的生存率发生很大的变化，从20世纪60年月的60%〜65%到90年月的90%

以上，睾丸肿瘤的治疗已经成为实体肿瘤综合治疗的成功典范。睾丸肿瘤治愈率的提高依靠于正确

的临床和病理分期，影像学的进展和血清肿瘤标志物检测的改善，手术方法的进步，化疗方案的正

确选择，以及放射治疗的进展。

二、睾丸肿瘤的分类

有关睾丸肿瘤的分类标准很多，依据目前临床应用状况，推举使用改进的2023年国际卫生组

织（WHO）指定的分类标准（表1）。

表12023年国际卫生组织（WHO）指定的分类标准

1.生殖细胞肿瘤

曲细精管内生殖细胞肿瘤

精原细胞瘤（包括伴有合体滋养细胞层细胞者）

精母细胞型精原细胞瘤（留意精母细胞型精原细胞瘤伴有肉瘤样成分）

胚胎癌

卵黄囊瘤（内胚窦瘤）

绒毛膜上皮癌

畸胎瘤（成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有恶性成分）

一种以上组织类型肿瘤（混合型）一说明各种成分百分比

2.性索/性腺间质肿瘤

间质细胞瘤

恶性间质细胞瘤

支持细胞瘤

----富含脂质型（lipid-richvariant）

一一硬化型

——大细胞钙化型

恶性支持细胞肿瘤

颗粒细胞瘤

——成人型

——幼年型

泡膜细胞瘤/纤维细胞瘤

其他性索/性腺间质肿瘤

——未完全分化型

——混合型

包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤（性腺母细胞瘤）

3.其他非特异性间质肿瘤

卵巢上皮类型肿瘤

集合管和睾丸网肿瘤

非特异间质肿瘤（良性和恶性）

三、睾丸肿瘤的分期

推举国际抗癌联盟（UICQ2023年公布的分期标准（表2）。对于原发灶分期使用在原发病灶切

除后确定侵害范围的病理分期，然后结合术前术后血清肿瘤标志物水平、CT、MR1以及胸部X线

检查结果进展推断。

表2TNM分期（UICC,2023年，第6版）

原发肿瘤（T）：

pTx原发肿瘤无法评价（未行睾丸切除则用Tx）

pT0无原发肿瘤的证据（如睾丸瘢痕）

pTis曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌)

pT,肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管/淋巴管浸润，可以浸润睾丸白膜但是无鞘膜侵害

pT,肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管/淋巴管浸润，或者肿瘤通过睾丸白膜侵害鞘膜

pT3肿瘤侵害精索，有或没有血管/淋巴管浸润

PT4肿瘤侵害阴囊，有或没有血管/淋巴管浸润

临床区域淋巴结(N)：

Nx区域淋巴结转移状况无法评价

N()没有区域淋巴结转移

N1转移淋巴结最大径线W2cm

N2转移淋巴结最大径线＞2cm,但W5cm

N3转移淋巴结＞5cm

病理区域淋巴结(PN)：

pNx区域淋巴结转移状况无法评价

pN0没有区域淋巴结转移

PN,转移淋巴结数W5个，且最大径线W2cm

pN2单个转移淋巴结，最大径线＞2cm,但W5cm；或者5个以上W5cm的阳性淋巴结；或者

存在集中到淋巴结外的证据

pN3转移淋巴结＞5cm

远处转移(M)：

Mx远处转移状况无法评价

M()无远处转移

M1远处转移

M|a区域外淋巴结或者肺转移

M"其他部位转移

血清肿瘤标志物(S)：

Sx无法评价标志物

So标志物水平不高

S,AFPV1000ng/ml,且HCGV5000IU/L,且LDHV正常值上限的1.5倍

S2AFP1000-10000ng/ml,或HCG5000-50000IU/L,或LDH正常值上限的1.5〜10倍

s3AFP>10000ng/ml,或HCG>50000IU/L,或LDH>正常值上限的10倍

AFP=甲胎蛋白，HCG=人绒毛膜促性腺激素，LDH=乳酸脱氢酶

为了临床应用便利，AJCC依据以上标准制定了简化分期（表3）。

表3睾丸肿瘤的简化分期

分期标准

0pTisN。M°So

I任何pTMSx

Noo

IaPLNoM°S°

IbPT2-4N0M°So

1s任何pTM°S

No>-3

II任何pTN.-3

MoSx

Ila任何pTNIM°s。」

IIb任何pTM°So..

N2

lie任何pTM°So-.

N3

III任何pT任何NM1Sx

nia任何pT任何NMgso->

nib任何pTN.-3M°s2

M

任何pT任何N.as2

Hie任何pTNl-3M0S3

M

任何pT任何N.aS3

任何

任何pT任何NM|bs

睾丸肿瘤预后与肿瘤本身的组织学类型、细胞分化程度、临床及病理分期、肿瘤标志物的水

公正有关，同时与所承受的治疗方法亲热相关。1997年，国际生殖细胞癌协作组（IGCCCG）依据肿

瘤的组织类型，病理分期以及肿瘤标志物的状况，制定出了睾丸肿瘤的预后分期系统，分为预后良

好、预后中等以及预后差三个等级。推举参考此标准进展预后的推断（表4）。

表4国际生殖细胞癌协作组预后因素分期系统

非精原细胞瘤精原细胞瘤0

预后良好睾丸或腹膜后原发;任何部位原发;

且无肺外器官转移；且无肺外器官转移；

KAFP<1000ng/ml,HCG<5000IU/L,且AFP正常：

LDHV正常值上限的1.5倍；HCG和LDH可以为任意值；

预后中等睾丸或腹膜后原发；任何部位原发；

且无肺外器官转移；且肺外器官转移；

且有以下之一者：AFP1000~10且AFP正常；

OOOng/mL或HCG5000-50OOOIU/L,HCG和LDH可以为任意值；

或LDH高于正常值上限的1.5〜10倍；

预后不良纵隔原发；无

或肺外器官转移；

或AFP>10000ng/ml；

或HCG>50000IU/L；

或LDH>正常值上限的10倍；

注：该分期系统用于转移性睾丸肿瘤，包括非精原细胞瘤和局部精原细胞瘤

四、诊断

1.病症与体征对于伴有和不伴有局部和全身病症的睾丸肿瘤患者均应进展局部和全身相关

部位体格检查。

2.影像学检查睾丸肿瘤患者常规行B超、胸部X线、腹部/盆腔CT检查，疑心有转移患者进

行相应部位的CT检查。有条件地区必要时也可承受MRI和PET检查。

3.血清肿瘤标志物睾丸肿瘤患者常规行血清AFP、HCG检查。对于考虑有转移的患者进展

LDH检查。PALP可以作为精原细胞瘤检测的一个参考指标。

4.根治性睾丸切除术睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行腹股沟探查及根治性睾丸切除术，可疑患

者在行腹股沟探查术时可进展术中冰冻活检。保存睾丸组织手术必需在与患者及家属充分沟通后在严

格适应证下进展，且目前尚处于探究阶段。经阴囊活检一般不予以推举。

五、I期生殖细胞肿瘤的治疗

(-)I期精原细胞瘤的治疗

1.I期精原细胞瘤在行根治性睾丸切除术后推举进展主动脉旁区域或联合同侧慌腹股沟区域的

中等剂量(20〜24Gy)关心放疗，不推举预防性纵隔照耀。

2.单周期卡钳关心化疗(AUC=7)相比关心放疗亦是合理的选择。

3.对于随访依从性好、有相应经济力气的I期精原细胞瘤患者，假设患者同意，可在根治性睾

丸切除术后进展严密监测。

(-)I期非精原细胞瘤的治疗

临床I期非精原细胞瘤(non-seminomagermcelltumor,NSGCT)的治疗主要是指对原发肿瘤行

根治性睾丸切除术后依据患者具体状况进展腹膜后淋巴结清扫术、关心化疗(adjuvantchemotherapy)

或监测(surveillance)。

I.I期NSGCT的患者首先进展根治性睾丸切除术，术后依据病理有无血管和淋巴管浸润，选

择相应的风险适应性治疗方案。睾丸局部切除术的实施应慎重考虑并严格把握适应证。

2推举承受保存神经的腹膜后淋巴结清扫术。

3化疗方案目前仍推举以顺笛为中心的联合化疗方案。首选BEP方案，复发或初次化疗失败的

病例承受VIP方案。

图11期NSGCT患者根治性睾丸切除术后治疗方案

注：如血清肿瘤标志物持续上升，即AJCC分期中的Is期，无论有无血管和淋巴管浸润，需行3疗程BEP或4疗程EP化疗,

化疗后监测或行保存神经的RPLND；1即AJCC分期中的Ia期；2即AJCC分期中的Ib期

六、转移性睾丸生殖细胞肿瘤的治疗

（一）IIA/IIB期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗

1、IIA/IIB期精原细胞瘤的治疗

IIA/HB期精原细胞瘤的标准治疗到目前为止照旧是放射治疗。Ha期和Hb期的放射剂量分别

是30Gy和36Gy。标准的放射野与I期相比，从主动脉旁扩展到同侧的骼血管旁区域。Hb期放射边

界应包括转移淋巴结四周1.0〜1.5cm范围。Ha和Hb期放疗后6年无瘤生存率可以到达95%和89%。

对于不情愿承受放疗的Hb期患者可以实施3个疗程BEP或4个疗程的EP化疗。

2、Ha/Hb期非精原细胞瘤的治疗

瘤标不上升的Ha/IIb期非精原细胞瘤可以选择腹膜后淋巴结清扫术，但是痛标不上升的非精原

细胞瘤格外稀有，包括已分化畸胎瘤或纯胚胎癌。瘤标上升的IIa/11b期非精原细胞瘤治疗应在3〜4

疗程的BEP化疗后实施残留肿瘤切除，大约30%的病人在化疗后不能完全缓解，需要实施残留肿瘤

切除；不愿实施根底化疗的患者也可以选择保存神经的腹膜后淋巴结清扫术，术后实施2个疗程的

BEP关心化疗。尽管根底化疗和腹膜后淋巴结清扫术的副作用和毒性反响是有差异的，但治愈率都

可以到达98%。

（二）IIC/IK期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗

Hc/ni期转移性生殖细胞肿瘤的根底治疗依据IGCCCG分类不同包括3或4个疗程的BEP联合化

疗，该方案已经证明优于PVB方案。资料显示3天给药方案与5天给药方案疗效一样，但毒副反响有所

增加。

对于预后好的患者，标准治疗包括3个疗程的BEP或4个疗程的EP（针对禁用博来霉素患者）方案。

化疗剂量应充分，仅在粒细胞＜1000/mm3而且发热或血小板＜100000/mm3时考虑暂缓化疗。没有

必要预防性赐予G-CSF等造血生长因子，但假设化疗时消灭感染则推举在后续疗程中预防性应用。

对于预后中等的患者，5年生存率大约是80%,目前资料支持4个疗程BEP化疗方案为标准治疗

方案。由于该组患者预后与预后好的患者相比普遍不够乐观，所以有的争论中心将这局部患者列为

一些前瞻性的临床试验对象，例如BEP与BEP+紫杉醇的比照争论（EORTCGUGroup）。

预后好和预后中等的患者化疗后行胸部、腹部/盆腔CT扫描和瘤标检查，如未觉察剩余肿瘤且

瘤标正常，后续随访即可；如瘤标正常，但影像学仍觉察可疑肿瘤，进一步行PET检查，阴性者随

访，阳性者则行活检或补救性化疗或放疗；如无条件行PET检查，以CT为标准，＞3cm可行随访或手

术或放疗，＜3cm可单纯随访即可。

对于预后差的患者，标准治疗为4个疗程的BEP方案。4个疗程的PEI（顺伯，鬼臼乙叉贰，异环

磷酰胺）化疗也有同样的疗效，但毒性反响更大。5年无进展生存率在45%〜50%之间。瘤标下降缓

慢往往提示预后不佳。一项随机试验说明提高化疗剂量对于该组患者无益，但是也有一项前瞻性配

对资料又显示提高化疗剂量有可能改善患者预后。

（三）转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后续治疗

1.肿瘤再评估转移性睾丸生殖细胞肿瘤经过2个疗程化疗后需再次评估，包括影像学检查和

肿瘤标志物检测。当肿瘤标志物水平下降且肿瘤稳定或缓解，则连续完成化疗方案，通常为3〜4个疗

程。假设肿瘤标志物浓度降低，而转移灶进一步生长，除非有手术禁忌证，则推举在诱导化疗

完毕后行肿瘤切除术。

假设2个疗程化疗完毕后，肿瘤标志物水平仍持续增高，则承受的化疗方案。治疗后肿瘤标

志物水平稳定，无论是否到达完全缓解均需随访观看。假设觉察肿瘤标志物浓度明显增高，则需再

进展补救性化疗（salvagechemotherapy）o

2.剩余肿瘤切除剩余的精原细胞瘤是否需要切除主要取决于影像学表现和肿瘤标志物水平。

FDG-PET检查对推断是否存在残留精原细胞瘤和病人的预后有重要价值，肿瘤有进展者则需行补

救性化疗，必要时可选择手术切除或放疗。

非精原细胞肿瘤有可见剩余肿瘤时，即使肿瘤标志物正常，也推动展外科手术切除，由于即使

病灶＜lcm,剩余癌或畸胎瘤的可能性也较高。主要转移灶应在化疗完毕后4〜6周内切除，假设技

术允许尽可能选择保存神经的手术方式。到目前为止，尚无有效的影像学检查（包括PET）和预后模

型用于推想剩余非精原细胞瘤的存在，而BEP诱导化疗后的剩余肿块中仍有10%的组织为有活性

的癌组织，因此必需切除剩余肿瘤。

手术范围应当考虑病人的复发风险和对生活质量的要求，不同部位的病灶病理也可能会不完生

一样。总之，手术对全部病灶的完整切除比术后化疗更重要。

3.二次手术后的稳固化疗假设二次手术切除的组织为坏死或成熟畸胎瘤则无需进一步治疗。

对于未能完整切除有活性的肿瘤或切除组织中含有不成熟畸胎瘤的患者可考虑应用以顺伯为根底

的2个疗程的关心化疗。肿块中活性癌组织小于10%并且病灶已完整切除者也不必进展关心化疗，

进一步化疗并不能降低复发率。假设二线、三线化疗后切除的标本中仍存在活性肿瘤，则预后很差，也

不再推举化疗。

（四）复发病灶的挽救性治疗

1.非手术治疗

（1）精原细胞瘤

1）化学治疗：睾丸肿瘤复发病灶的挽救性化学治疗常承受顺钳或卡钳加用一线方案中未用过的

药物。目前主要化疗方案有：VIP（顺伯，依托泊或，异环磷酰胺）X4个疗程，TIP〔紫杉醇，异

环磷酰胺，顺粕）x4个疗程，VelP（长春碱，异环磷酰胺，顺伯）x4个疗程。经一线化疗后复发

的精原细胞瘤患者50%经上述联合挽救性化疗方案治疗可获得长期缓解。VIP方案是目前最常用的

挽救性化学治疗方案。在治愈率和毒副作用方面，TIP方案略优于VelP方案（表5）。

对于上述挽救性化疗方案治疗无效或者治疗后复发的患者，可以选择进展高剂量联合化疗+自体

造血干细胞移植（high-dosechemotherapy+autologoushematopoieticstemcelltransplantation,

HDC+AHSCT）治疗。HDC+AHSCT能有效地抑制肿瘤细胞的耐药性从而提高疗效。该方案具体步

骤是：先用BEP方案（顺钳，依托泊玳，平阳霉素）作诱导化学治疗（顺伯50mg/m2•d,第1、2天；

依托泊忒75mg/m2•d,第1〜5天；平阳霉素10mg/m2•d,第3、5、10、12天；每3周重复一个

疗程，共4个疗程）。诱导化疗治疗中或完毕后进展造血干细胞（autologoushematopoieticstemcell,

AHSC）的采集。采集的造血干细胞原液经处理后与冷冻保护液（终浓度为：6%羟乙基淀粉，5%二甲

基亚飒，4%清蛋白）混合，置液氮中保存。解冻时将冷冻保存袋从液氮中取出，置40℃水浴中解冻，

溶化后不作任何处理直接回输给患者。预处理方案为：卡粕600~750mg/m2,分三次于第1〜3天

给药；依托泊忒700~1000mg/m2,分三次于第1〜3天给药；环磷酰胺3.0〜3.5g/m2,分两次于第

4、5天给药。在第7、8天回输浓度为108数量级的AHSC,第12天开头输G-CSF（250ug/d）至白细

胞连续大于2X109/L为止。整个治疗期间赐予必要的对症支持和抗感染治疗。

由于化疗药物均有确定的不良反响，应准时依据病人体质、化疗中的毒副反响等调整药物剂量，

制定共性化的化疗和支持治疗方案。

2）放射治疗：由于精原细胞瘤对放射线高度敏感，因此对于睾丸原位或者＜3cm复发病灶直接

予以35Gy照耀4~5周，62.5%〜85%能获得长期缓解；而对于体积＞3cm的复发病灶则以化学治疗

为主，辅以放射治疗把握局部转移病灶。

（2）非精原细胞瘤：一线化疗后，非精原细胞瘤复发病灶的标准挽救性化学治疗方案有：VIP（顺

粕，依托泊玳，异环磷酰胺）x4个疗程，TIP（紫杉醇，异环磷酰胺，顺粕）x4个疗程，VelP（长春碱，

异环磷酰胺，顺伯）x4个疗程。15%〜40%的非精原细胞瘤复发患者经上述联合挽救性化疗方案治

疗可获得长期缓解。挽救性化疗疗效的影响因素主要包括：①原发肿瘤的位置和组织学类型，②一

线化疗的疗效，③缓解持续时间，④复发时AFP和HCG水平。

大量临床试验争论说明VIP方案优于上述另外两种化疗方案，超过三种药物的联合化疗方案不

但不增加疗效，反而增加了毒副作用。对于上述化疗方案无效、肿瘤标志物浓度高、肿瘤体积大的

复发患者，可行高剂量联合化疗。一些11期临床试验和回忆性配对分析证明高剂量联合化疗能提高

10%〜20%的生存率。假设高剂量联合化疗仍无效，又无法行姑息性手术切除的复发病灶，可行放

射治疗和GEMOX方案化疗(2,2-二氟脱氧胞唯咤核甘，奥沙利伯)。紫杉醇和2,2-二氟脱氧胞口密咤核

昔已被证明在复发、顺伯抵抗等难治性生殖细胞肿瘤中有乐观的治疗作用，并且两种药物与顺伯有

协同作用。

表5标准VIP,TIP和VelP化疗方案

VIP剂量和用法时间周期

顺粕/cisplatin20mg/(m2•d),第1~5天

依托泊B^/etoposide75〜100mg/(m2・d),第1〜5天21天

异环磷酰胺/ifosfamide1.2g/(m2*d),第1~5天

TIP剂量和用法时间周期

紫杉醇/paclitaxel250mg/(m2*d)第1天持续24小时输注

异环磷酰胺/ifosfamide1.5g/(m2*d)第2〜5天28天

顺电白/cisplatin25mg/(m2・d)第2~5天

—

VelP剂量和用法时间周期

长春碱/vinblastin0.11mg/(m2«d),第1、2天

异环磷酰胺/ifosfamide1.2g/(m2・d),第1〜5天21天

顺柏/cisplatin20mg/(m2・d),第1~5天

—

GEMOX化疗方案

GEMOX剂量和用法时间周期

2,2-二氟脱氧胞喀咤核甘/gemcitabine1000〜1250mg/(m2・d),第1、8天21天

奥沙利Ifi/oxalipatin130mg/(m2*d),第1天

2.手术治疗挽救性手术主要包括RPLND、保存神经的RPLND和远处剩余灶切除术。依据

睾丸淋巴引流途径，左侧睾丸的主要淋巴引流不越过腹主动脉，故左侧睾丸肿瘤从左向右转移的时

机很小，左侧睾丸肿瘤可经左侧结肠旁沟入路行单侧RPLND,右侧睾丸肿瘤常常有对侧淋巴结受

累，需经右侧结肠旁区进路行双侧RPLND。传统的RPLND损伤了腹下神经和盆神经丛，几乎全部

的患者术后都会消灭阳痿、射精障碍或者不育，而保存神经的RPLND引起的并发症少，尤其是阳痿、

射精功能障碍会大大削减，两者在肿瘤复发率方面并无明显差异。对于远处复发病灶，可以直

接行手术切除或者放化疗后再行手术切除。

精原细胞瘤患者经检查证明已有腹膜后淋巴结复发灶者，在放射治疗或化学治疗后仍有界限清

楚的肿块时也可进展RPLND。此手术目的在于进展准确的病理分期和治疗腹膜后转移淋巴结。非精原

细胞瘤经以顺伯为根底的联合化疗后，1/3的＜2cm的腹膜后剩余病灶仍有肿瘤组织存活，因此，完

整切除复发病灶或者放化疗后的剩余灶能有效降低再次复发率。假设肿瘤标志物进展性上升，上述

各种化疗方案疗效不佳，并且能够完整切除影像学可见的肿瘤组织时，也可行手术切除剩余肿瘤组

织，术后约25%患者能获得长期生存。

（五）睾丸肿瘤脑转移的治疗

睾丸肿瘤脑转移通常是全身转移的一局部，单纯脑转移者少见。初次诊断时已有脑转移者长期

生存率较低，复发患者消灭脑转移预后更差，5年生存率仅2%5%.这类患者首选化疗，联合放疗

对该类患者更有益，即使对化疗有完全反响的也推举联合放疗。对持续存在的孤立性脑转移灶，综

合全身状况、原发肿瘤的病理类型和转移灶的部位，也可考虑手术治疗。

七、睾丸生殖细胞肿瘤随访

有关睾丸生殖细胞肿瘤病人的随访国内尚无大规模的统计数据，参考欧美相关资料就随访相关

因素归纳总结如下。

随访的目的：①觉察复发的病灶：资料说明50%复发的TGCTs患者仍可治愈，主要取决于复

发形式和分期。晚期复发（完全缓解2年后复发）的患者，对化疗耐药性较高，预后差。争论说明，

通过监测血清肿瘤标志物以及影像学检查可以较好的监测TGCTs的复发。CT扫描的密度以8~

l（）mm较好，否则易消灭假阴性结果。血清肿瘤标志物（AFP和/或HCG）在大约2/3的非精原细胞瘤

复发患者以及约1/3的精原细胞瘤复发患者中会上升。LDH是推想肿瘤转移的重要指标，但用于推

想复发还有争议。由于一些复发患者的肿瘤标志物并不上升，因此临床体检和影像学的随访亦格外

重要。②觉察其次原发肿瘤病灶：目前关于对侧睾丸原发肿瘤的监测还缺乏特异性的监测指标。危

急因素有：睾丸下降不全、不育症、睾丸萎缩、睾丸微小结石、发病年龄轻等。一般不推举做对侧

睾丸活检，但由于睾丸萎缩是其次原发病灶的主要危急因素，所以建议当睾丸体积小于12ml时可作

对侧睾丸活检（化疗前或化疗完毕2年后）。③监测化疗或/和放疗的毒副作用：睾丸肿瘤患者放化

疗后的远期危急因素主要有心血管疾病、继发肿瘤以及感觉神经障碍等。④监测远期心理安康：由

于睾丸肿瘤的治疗可能会对性功能有影响，随访可帮助这些患者重建信念。⑤监测放射反响。

随访原则上包括临床体格检查、血清肿瘤标志物和影像学检查，第三项由于各国的状况不同而

有所变化。总的原则是有效经济而且对人体的副作用小。胸部CT检查由于价格昂贵、射线高于胸片约

400倍，而胸片对1cm以上的肺部病灶效果又很牢靠，所以胸部随访首先推举胸片检查。腹部、盆腔

随访照旧推举CT检查。PET-CT虽然对肿块分类的准确性（约为56%）高于CT（约为42%）,然而灵敏度

较低且费用高，一般不予推举。随访的时间应和肿瘤复发的最大风险及肿瘤本身的自然特性相一致,

检查应当对肿瘤复发有很好的指导性，并且具有较好的阴性和阳性推想值。由于大多数肿瘤在治疗

后2年内复发，应亲热监测。2年后复发者也有报道，因此对于该类患者也应每年随访。此外治疗的

效果和病灶的大小相关，所以对无病症肿瘤患者也应进展具体检查。同时对于化放疗后的并发症也

需亲热观看。

（-）I期精原细胞瘤的随访

大约75%的精原细胞瘤为I期病变，15%〜20%患者腹膜后有淋巴结影像表现，5%患者有远处

转移。复发率波动于1%〜20%,主要取决于根治性睾丸切除术后治疗的选择。睾丸网膜的侵害、瘤

体大于4cm、年龄小于30岁以及病理分期T2以上等也是危急因素。资料统计显示，如无危急因素，

则复发的危急概率为12%；存在1个因素，复发危急概率为15%；存在2个因素，复发危急概率为30%。

2年内复发率为15.2%〜19.3%,2年后复发较少，但也有报道6年后复发的。复发的部位依次为腹主

动脉旁淋巴结、纵隔、锁骨上淋巴结以及肺。仅有30%的精原细胞瘤患者复发时有肿瘤标志物阳性

反响。80%的I期精原细胞瘤病人单纯行根治性睾丸切除术后即可到达治愈，而另外20%的患者将

从术后关心治疗中受益。根治性睾丸切除术后的治疗有监测、腹膜后放疗和关心化疗，放疗和化疗

均很敏感，生存率可达99%,每种治疗的费用和副作用各异。大约只有30%的精原细胞瘤患者表现

为HCG上升，所以随访时完全依靠血清肿瘤标志物并不行靠。

1.I期精原细胞瘤放疗后随访统计显示，术后协作关心放疗的治愈率可到达97%〜100%,

2〜6年的复发率为0.25%〜1%。虽然也有晚期复发的报道，但复发最常见于治疗后的18个月内。

复发部位主要在横膈上淋巴结、纵隔、肺或骨。少数患者肿瘤会在腹股沟、骼外淋巴结复发。

放疗的副作用包括生精力气减弱、胃肠道病症（消化性溃疡）和继发性肿瘤。50%患者可消灭中

等度的毒性反响。腹主动脉旁淋巴结放疗后2年内应每3个月临床体检及肿瘤标志物监测，第3年每

半年复查一次，以后每年一次直至5年随访完毕。每年复查盆腔CT一次（如有临床指征，则依据需求

检查），第5年完毕随访前再复查。胸片复查3年内应每年二次，以后每年一次直至随访完毕。

2.I期精原细胞瘤化疗后随访（表6）I期精原细胞瘤术后行关心化疗的复发率较低，一组

长期随访报告说明，复发率约为3%。另一组5年的随访报道显示复发率为6.1%,其中80%的复发发

生在腹部，而腹主动脉旁淋巴结放疗的患者则很少有腹部复发。鉴于关心化疗后，仍有发生腹膜后

迟发缓慢生长的畸胎瘤的风险，故仍需行腹部CT检查。因此，推举化疗后3年内每年复查胸片2次，

5年随访完毕前再检查。第一年腹部CT检查2次，以后每年检查一次，如有阴囊侵害或盆腔手术史，

需做盆腔CT检查。临床检查和肿瘤标志物检查的时间为化疗后1个月，2年内每3个月复查一次，第3

年每6个月复查一次，以后每年一次，直至5年随访完毕。也有人认为随访应持续到10年。

表6,I期精原细胞瘤放、化疗后患者的随访：

1年2年3~4年5〜10年

体检每4月每4月每6月每年

肿瘤标记物每4月每4月每6月每年

胸片每6月每6月每年每年

腹部盆腔CT每6月每6月每年每年

（二）I期非精原细胞瘤术后的随访（表7）

大量的争论显示根治性睾丸切除术后临床I期NSGCT患者的复发率为30%,其中约80%在随访

的12个月内复发，有12%的患者在第2年复发，在第3年复发的比例为6%,复发率在第4年和第5年降

至1%,间或也有在更长时间后复发的报道。35%的患者在复发时血清肿瘤标志物正常，约20%的患

者复发的病灶位于腹膜后，10%左右位于纵隔和肺。

治疗措施的选择：①亲热监测，②保存神经的腹膜后淋巴清扫术，③关心化疗。随访日程表因

选择的治疗措施不同而不同。

（1）术后监测患者的随访：假设患者情愿并且听从监测，可以进展长期随访（至少5年）。在亲热

监测的措施下，30%患者可能复发，复发大多发生在2年内，有报道19%的患者消灭胸部复发灶，并

且胸片呈阳性转变。因此，胸部CT扫描仅在有必要时检查，推举进展胸片复查。随访推举术后2年

内尤其是第一年需亲热监测。第一年每3个月进展临床体检、瘤标和胸片检查。有争论说明，一年2

次CT检查和5次CT检查无明显统计学差异。因此，推举第一年每6个月做腹部盆腔CT检查。

表7,I期非精原细胞瘤监测患者的随访:

1年2年3~5年6~10年

体检每3月每3月每6月每年

肿瘤标记物每3月每3月每6月每年

胸片每6月每6月必要时必要时

腹部盆腔CT第3、12月必要时必要时必要时

（2）术后化疗患者的随访：争论显示关心化疗效果较好，复发率约为3%〜4%,大多数发生

在2年内，且有发生腹膜后畸胎瘤的报道，因此推举化疗后2年内做腹部CT检查，2年后在有必

要时检查。

（3）腹膜后淋巴结清扫术后患者的随访（表8）：RPLND后腹膜后复发的患者较少，假设复发，

一般发生在胸部、颈部和手术切缘。无淋巴转移的病例，复发率在10%〜13%,大多发生在第一年，

因此，术后第一年需每3个月复查胸片。此外，RPLND后腹膜后复发率低的前提是精准而完全的

腹膜后淋巴结清扫术，推举术后2内做腹部盆腔CT检查。

表8：I期非精原细胞瘤RPLND或化疗后患者的随访:

1年2年3~5年6~1。年

体检每3月每3月每6月每年

肿瘤标记物每3月每3月每6月每年

胸片每6月每6月必要时必要时

腹部盆腔CT每年每年必要时必耍时

（三）IIa/Ub期进展（转移）性生殖细胞肿瘤的随访

进展（转移）性生殖细胞肿瘤病灶的范围和对治疗的反响与生存率相关。通常状况下N分期越高，

则越简洁复发，原发肿瘤的体积也影响NSGCT患者治疗的结果。在H期NSGCT患者中，不管实行什

么治疗方法，假设复发能及早觉察，仍可以到达97%的存活率。化放疗在大多数病人中能到达较好

的疗效。以顺伯为根底的联合化疗及手术可以到达65%〜85%的治愈率，主要取决于最初的病灶范

围。化疗完全敏感的患者大约为50%〜60%,另外20%〜30%患者化疗后再经过手术治疗仍可以到达

无疾病状态。进展性NSGCT患者治疗失败的缘由主要有：大体积病灶对化疗完全不敏感或是化疗后没

有去除剩余畸胎瘤，另有约8.2%的患者发生了化疗耐药。

Ila/IIb期进展性生殖细胞肿瘤化放疗后随访策略：临床检查、肿瘤标志物和胸片的检查时间

推举治疗后3年内每3个月复查一次，以后每半年复查一次，直至5年，以后每年一次。腹部盆腔

CT扫描仍推举每年2次检查。

（四）IIC-HI期进展（转移）性生殖细胞肿瘤的随访（表9）

患者在化放疗后常有肿瘤残留，通过外科手术很难去除，假设肿块大于3cm,PET-CT诊断价

值较高。建议每半年作CT检查。

表9:进展期生殖细胞瘤患者的随访

1年2年3~5年5年以后

体检每3月每3月每6月每年

肿瘤标记物每3月每3月每6月每年

胸片每3月每3月每6月每年

腹部盆腔CT*每6月每6月每年每年

胸部CT*必要时必要时必要时必要时

头颅CT*必要时必要时必要时必要时

*为可选择，假设有腹膜后畸胎瘤存在，应每年检查腹部盆腔CT,化疗后肿瘤仍超过3cm,应在3个月后复查相应

部位CT以检查肿瘤的进展状况。必要时作PET-CT检查。假设胸片提示特别，应做胸部CT检查。如消灭头痛等脑部

神经病症，应做头颅CT检查

八、睾丸非生殖细胞肿瘤

睾丸非生殖细胞肿瘤较为少见，仅为成人睾丸肿瘤的2%〜4%,但种类较多，性索/性腺间质

肿瘤占该组肿瘤的大局部，其中以睾丸间质细胞瘤和支持细胞瘤为主。具体分类参见睾丸肿瘤的分

类局部。

(-)睾丸间质细胞瘤

睾丸间质细胞瘤又称Leydig细胞瘤，是来源于睾丸间质细胞的一种罕见肿瘤，由Saechi首先描

述，多为良性，只有10%〜20%可能消灭恶变，且多为成人型。目前睾丸间质细胞瘤的发生缘由尚

未清楚。

1.流行病学Leydig细胞瘤占成人睾丸肿瘤的1%〜3%,占婴幼儿和儿童睾丸肿瘤的3%。成

人发病年龄主要集中在30〜60岁，儿童高发年龄为3〜9岁。约3%的Leydig细胞瘤为双侧性，偶伴有

Klinefelter综合征。

2.病理学Leydig细胞瘤通常边界清楚，直径超过5cm,实性，黄色至褐色，约30%伴有出血

和/或坏死。Leydig细胞瘤的细胞呈多角形，胞质丰富且多为嗜酸性，偶见Reinke结晶，核排列整齐，

可见大量具有管状崎的线粒体。细胞表达波形蛋白、抑制素、蛋白S100、类固醇激素、钙视网膜蛋

白和细胞角蛋白（局部）。

大约10%的Leydig细胞瘤为恶性肿瘤，常伴有以下特征：①肿瘤大于5cm,②细胞异型性明显，

③有丝分裂活性增加（每10个高倍视野大于3个），④MIB-1表达增加（恶性为18.6%,良性为1.2%）,⑤

组织坏死，⑥血管侵袭，⑦边缘浸润，⑧病变集中至睾丸实质外，⑨DNA非整倍体。

3.诊断常表现为无痛性睾丸肿大或偶然觉察。由于Leydig细胞瘤的细胞可产生睾酮、雌激素、

黄体酮和皮质类固醇等，所以患者可能消灭与肿瘤细胞分泌的激素相关的病症。近80%病人伴有激素

水平紊乱，雌二醇水平上升而睾酮水平下降，也有报道黄体生成素（lutenizinghormone,LH）和刺激素

（folliclestimulatinghormone,FSH）水平上升，但是甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、乳酸脱

氢酶和血清胎盘碱性磷酸酶等睾丸生殖细胞肿瘤标志物常为阴性。30%左右病人消灭男性女乳症。

3%病人为双侧性。

临床诊断要点应包括肿瘤标志物、激素水平（至少睾酮、LH和FSH,此外还可包括雌二醇、孕

酮和皮质醇等）、双侧睾丸的超声检查、胸部和腹部CT检查。当超声提示为界限清楚、血流丰富的

低回声小结节时应考虑Leydig细胞瘤的可能，但是其形态也多种多样，也难与睾丸生殖细胞肿瘤相

鉴别。在全部出版的资料数据中统计显示转移率只要10%,但是在三个大样本长期随访病例觉察，

83例中18例（21.7%）消灭肿瘤转移，老年病人是恶性肿瘤的潜在人群。

4.鉴别诊断Leydig细胞瘤发病率低，肿瘤体积小，临床上不易与其他睾丸疾病相鉴别，主

要通过病理确诊。肿瘤良恶性的鉴别也有确定困难，绝大多数为良性，10%〜20%为恶性，且以成

人型多见，恶性肿瘤患者多消灭男性女乳症等激素水平特别，但是鉴别点还是主要参考病理，

Reinke

晶体也不能作为良恶性肿瘤的鉴别。病理诊断时还要留意与睾丸间质细胞增生、睾丸肾上腺迷离瘤

等鉴别，一般可以依据其发病部位、曲细精管生精现象正常与否及瘤细胞的构造形态得以区分。

5.治疗由于Leydig细胞瘤是一种很少见的肿瘤，很难确定其是否为良性肿瘤，所以对病人治

疗和随访带来很大困难。对于睾丸实质内小体积肿瘤，尤其消灭男性女乳症或激素特别的病例，非

生殖细胞肿瘤应当被考虑，应避开马上行根治性睾丸切除术，而考虑行术中冰冻切片，争取术中明确

肿瘤良恶性，确定行保存睾丸组织的肿瘤切除术还是睾丸根治性切除术。一般青春期前的Leydig细

胞瘤病人常常表现为良性过程，尽量行保存睾丸组织的手术，仅行病灶切除术。保存患侧睾丸对于

男性的外观、心理安康具有重要意义。对于青春期后发病的病人应当行根治性睾丸切除术，在间

质肿瘤消灭恶性病理特征时，尤其是老年患者，推动展根治性睾丸切除术和腹膜后淋巴结清扫术以

防止肿瘤转移。对于晚期恶性Leydig细胞瘤也只能实行手术、放疗和化疗的综合治疗。

6.随访对于良性Leydig细胞瘤应定期行胸部和腹部CT检查，定期测定睾酮和雌激素的水平。

目前大局部病例资料中都缺少随访资料，转移性肿瘤缺少致死性因素调查。

（-）睾丸支持细胞瘤

1.流行病学睾丸支持细胞瘤又称Sertoli细胞瘤，仅占睾丸肿瘤的1%以下，平均诊断年龄为

45岁，20岁以下发病罕见。偶消灭在雄激素不敏感综合征和Peutz-Jeghers综合征患者中。

2.病理学睾丸支持细胞瘤病灶局限，外观呈黄色、褐色或白色，平均直径3.5cm。镜下肿瘤

细胞呈嗜酸性，胞浆含空泡；细胞核边界清楚，可有包涵体：细胞排列成管状或团状，也可呈索状

或网状；细胞间质完整，成细管状；少数病例间质硬化明显。肿瘤细胞表达弹性蛋白、角蛋白、抑

制素（40%）和S-100蛋白（30%）。恶性支持细胞瘤占10%〜22%,目前仅缺乏50例报道。恶性支持细

胞瘤的证据包括：①体积大于5cm,②细胞核核仁多型性，③有丝分裂活性增加（大于5/HP）,④坏

死和血管侵害。

3.诊断睾丸支持细胞瘤通常表现为睾丸肿大或超声检查偶然觉察，分为经典型、大细胞钙

化型和硬化型三个亚型。大多数经典型支持细胞瘤为单侧、单发，有时可见男性乳房发育，但激素

水平紊乱比较少见，AFP、HCG、LDH和PLAP等睾丸生殖细胞肿瘤标志物常为阴性。诊断性检查

包括肿瘤标志物、激素水平（包括睾酮、LH、FSH,假设仍未确诊，还可进展雌二醇、孕酮、皮质醇

等的检测）、双侧睾丸超声、胸腹部CT等；超声上通常呈低回声且具有多种图像表现，所以仅通过超

声检查不能与生殖细胞肿瘤相鉴别。大细胞钙化型通常见于青年男性，可同时伴有遗传性综合征

（Carney综合征和Peutz-Jeghers综合征），40%左右患者存在内分泌紊乱。44%的患者双侧发病，可同时

发生，也可先后发生。28%的患者表现为多灶性。目前最大规模、最长时间的随访调查觉察，7.5%患

者初步诊断为“恶性”肿瘤，而11.7%患者在随访中消灭了转移。消灭转移的患者通常为高

龄、肿瘤较大、同时含有一个以上恶性肿瘤的征象。大细胞钙化型因具有钙化灶，超声表现为强回

声，具有特征性图像表现。20%左右的硬化型支持细胞瘤为恶性，但是消灭转移很少见。

4.治疗体积小无病症的睾丸肿瘤很简洁被诊断为生殖细胞肿瘤而行根治性睾丸切除术。目

前一般推举对于较小睾丸肿瘤可先行睾丸局部切除术，得到最终病理后再做进一步处理，尤其对于

具有男性乳房发育、激素紊乱、钙化超声图像（具有钙化灶的小而局限的肿瘤）等明显支持细胞肿瘤

征象的肿瘤患者。假设最终病理提示为非间质细胞肿瘤（如生殖细胞肿瘤）可二次行根治性睾丸切除

术。固然睾丸局部切除术的前提是必需要保证保存的睾丸组织有足够的内分泌功能。对于既往有恶

性肿瘤病史，尤其高龄的支持细胞瘤患者，为预防肿瘤转移可行根治性睾丸切除术和腹膜后淋巴结

清扫术。没有恶性肿瘤征象者可进展个体化随访（由于没有特异的肿瘤标志物，最好选择CT检查），

假设己有淋巴结、肺、骨等处转移，支持细胞瘤对放化疗不敏感，预后很差。

5.随访由于缺少大量病例随访资料，目前还没有有效的随访方案可供选择。

（三）颗粒细胞瘤

颗粒细胞瘤（granulosacelltumor,GCT）属于性索间质肿瘤的一种，有2种不同的类型：幼年型

和成人型。发生在成人睾丸的颗粒细胞瘤均为成人型，是一种潜在恶性肿瘤；幼年型是一种良性肿

瘤，其临床行为不同于成人型。

睾丸幼年型颗粒细胞瘤（juvenilegranulosacelltumor,JGCT）是最常见的良性先天性睾丸肿瘤

之一，多发生在6个月以内的生儿或婴幼儿（约50%）,平均诊断年龄为1个月。睾丸幼年型颗粒细胞

瘤约占12岁以下男性儿童原发睾丸肿瘤的3%,双侧发病者格外罕见。典型表现为较小（＜2cm）的单侧

阴囊内包块（左右两侧发病率一样），生儿表现为腹腔内肿块。除偶伴有外生殖器畸形外，一般

和性染色体特别无关，且无明显内分泌特别。AFP和HCG等瘤标检测在患者年龄的正常范围内。影

像学表现为简洁的多房性囊性肿块。

睾丸幼年型颗粒细胞瘤直径通常小于2cm,但也有报道最大肿瘤为10.5cm。典型表现是黄褐色、

实性和囊性相间的肿块，坏死和出血罕见。镜下观：睾丸幼年型颗粒细胞瘤为含有粘液样物质的囊

肿，由单层或多层颗粒细胞形成间隔样构造，可见颗粒细胞的固性结节，但是缺乏成人型颗粒细胞

瘤的Call-Exner小体或“咖啡豆”核的典型表现。睾丸幼年型颗粒细胞瘤可依靠其显微镜下病理特点与其

他性索间质肿瘤相鉴别。虽然睾丸幼年型颗粒细胞瘤在组织学上可见相当数量的有丝分裂像，但

其仍是一种良性病变，保存睾丸组织的手术治疗是推举治疗方案，多数患者术后无复发和转移。

睾丸成年型颗粒细胞瘤格外罕见，占全部睾丸颗粒细胞瘤的4%〜6%,两侧睾丸发病率一样。