急诊病历书写

急诊病历书写内容及要求

北京市仁和医院黄旭俊1急诊病历书写第1页概述病历书写基本标准和要求病历书写注意事项病历书写常见问题规范病历书写对策与提议2急诊病历书写第2页一、概述3急诊病历书写第3页

门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检验或进行健康（医疗）咨询过程医学统计。为了保持患者诊治疾病连续性，降低患者就诊费用，加强门急诊病案质量管理，应统一使用《北京市地域医疗机构门急诊病历》。4急诊病历书写第4页

何为病历？

病历是临床医生依据问诊、体格检验、试验室和其它检验取得资料经过归纳、分析、整理，按照要求格式而写成；是关于病人发病情况，病情发展改变，转归和诊疗情况系统统计。5急诊病历书写第5页病历主要性：

1）病历为医疗、教学与科研提供主要基本资料；

2）包括医疗纠纷和诉讼主要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；

4）可作为考评临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平内容。6急诊病历书写第6页病历书写种类：住院病历完整病历、入院统计、首次病志、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、麻醉统计等。门诊病历（包含急诊病历）7急诊病历书写第7页二、门（急）诊病历书写基本标准和要求8急诊病历书写第8页门（急）诊病历统计分类：

初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。

复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。9急诊病历书写第9页急诊病历书写时间急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。

门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。对收入急诊观察室患者，应该书写留观期间观察统计。10急诊病历书写第10页抢救统计

是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。统计抢救时间应该详细到分钟。11急诊病历书写第11页格式与书写要求12急诊病历书写第12页㈠封面内容及书写要求封面内容：左上角应为医疗机构统一标志（北京地域医疗机构门急诊病历手册）；患者普通自然项目（包含：姓名、性别、出生年月、单位或住址、药品过敏）；在本市任何医疗机构首诊、复诊或领取检验结果时均请出示本手册等。见图：13急诊病历书写第13页14急诊病历书写第14页㈡封页内容医学知识或公益性宣传见图：15急诊病历书写第15页16急诊病历书写第16页㈢病历统计页内容及书写要求内容：用横虚线将页面分为20行，包含：医疗机构名称，科室名称，就诊日期：年、月、日、时、分。

见图：17急诊病历书写第17页18急诊病历书写第18页㈢病历统计页内容及书写要求书写要求

主诉、现病史、既往史、药品过敏史、特殊情况须统计个人史及家族史、体格检验、辅助检验、初步诊疗、处置意见和医师署名。19急诊病历书写第19页㈢病历统计页内容及书写要求书写要求

1、主诉：患者此次就诊主要症状（体征）及其连续时间

需要单独一行，简明扼要20急诊病历书写第20页㈢病历统计页内容及书写要求书写要求

2、现病史、既往史、药品过敏史、特殊情况须统计个人史、月经史及家族史;

需要单独一段，内容详细详细21急诊病历书写第21页㈢病历统计页内容及书写要求书写要求

3、体格检验：依据病人病情需要测体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp）及普通情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况。重点书写与此次疾病相关阳性体征和有判别意义阴性体征。

22急诊病历书写第22页㈢病历统计页内容及书写要求书写要求4、初步诊疗：明确诊疗要写明疾病全称，诊疗须用汉字书写，英文诊疗要有汉字对照，如诊疗为“××XX待查”，须在“××待查”下面写出临床首先考虑疾病诊疗。23急诊病历书写第23页㈢病历统计页内容及书写要求书写要求

5、处置：统计检验项目及治疗办法。药品治疗要有药品名称、剂量、规格、使用方法、用量。有创检验须签署知情同意书。操作要有统计。主要病情要有交代病情统计。开据诊疗证实及休假证实时应统计在案。

24急诊病历书写第24页㈢病历统计页内容及书写要求书写要求6、医师签全名且清楚可辨。必须有上级医师署名时，应在医师署名左上方“/”上签有上级医师署名。25急诊病历书写第25页㈣化验检验汇报单内容及粘贴要求见图：化验检验汇报单应在化验检验粘贴页内粘贴；粘贴单表头内容包含：患者姓名、性别、年纪；各种辅助检验汇报单应叠瓦式粘贴，每张汇报单页眉间隔0.5㎝；在检验汇报单最上方标出化验检验日期和项目。如为阳性结果须在项当前标注红色“Δ”；检验汇报单粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸边缘。26急诊病历书写第26页27急诊病历书写第27页㈤复诊病历病史：主要统计上次诊治后病情改变和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。体检：着重统计原来阳性体征改变和新出现阳性体征。需补充试验室及其它辅助检验项目。诊疗与处理办法要求与初诊要求相同。28急诊病历书写第28页㈥封底内容内容：北京市公共卫生公益电话等资料，右下角为印制企业名称，第×版第×次印刷，北京市卫生局监制字样。见图：29急诊病历书写第29页30急诊病历书写第30页三、病历书写注意事项31急诊病历书写第31页病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整：

1.住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。2.首页应包含姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等等；3.儿科患者、意识障碍、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪同者姓名及与患者关系。必要时写明陪同者工作单位、住址和联络号码。

32急诊病历书写第32页病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整：

4.急诊患者就诊时，应及时统计血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治办法与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要统计参加抢救人员姓名、职称和职务，统计死亡时间、死亡原因、死亡诊疗。33急诊病历书写第33页病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。诊疗不明急危重症患者应及时安排会诊；普通患者3次诊疗未明应提出会诊。

34急诊病历书写第34页病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时，应该注明修改日期，修改人员署名并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。35急诊病历书写第35页四、门急诊病历常见不规范问题36急诊病历书写第36页37急诊病历书写第37页1、缺主诉38急诊病历书写第38页2、缺现病史