DB1303T382-2024 创伤性休克患者护理指南

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1303秦 皇 岛 市 地 方 标 准DB1303/T382—2024创伤性休克患者护理指南2025-01-09发布 2025-02-09实施秦皇岛市场管理局 发布DB1303/T382—2024DB1303/T382—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II1范引文件 1语定义 1本则 1前理 2院评估 2院急处理 2内理 2院评估 2院处理 2理理 4附录A（料） 休指数失量休程关系表 5附录B（料） 创程度估 6附录C（料） 中静脉、压补原则 7附录D（料） 常主食水含量表 8附录E（料） 大含水表 10参考献 11前 言本文按GB/T1.1—2020《准工导则 第部分标化件结和起规》起草。本文件由秦皇岛市卫生健康委员会提出。本文件起草单位：秦皇岛市第一医院、秦皇岛市质量管理协会。本文件主要起草人：李戈、唐莲莲、陈晓敏、张运捷、马静、马良松。DB1303/T382—2024DB1303/T382—2024PAGEPAGE10创伤性休克患者护理指南范围本文件为创伤性休克患者护理的基本原则、院前护理、院内护理及心理护理提供指导。本文件适用于各级医疗机构护理人员对创伤性休克患者的护理。（WS/T390医院急诊科规范化流程WS/T433静脉治疗护理技术操作标准WS/T510病区医院感染管理规范WS/T815严重创伤院前与院内信息链接标准下列术语和定义适用于本文件。3.1创伤休克 TraumaticShock创伤引起全身组织血液灌流量不能满足机体需要的综合征。3.2中心静脉压CentralVenousPressure上、下腔静脉进入右心房处的压力，可通过上、下腔静脉或右心房内置管测得。创伤性休克救护遵循“抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先急后缓”的原则。第一时间评估患者伤情及生命体征，尽早识别并控制致命性损伤。WS/T510对患者及主要照护者进行创伤性休克相关健康教育。院前急救处理包括以下内容：——协助医生处理致命性损伤,包括损伤处加压包扎、固定、制动及控制出血等，有出血者动态评估止血效果；——根据现场情况寻求相关部门协助；——根据评估结果留取检验标本，做好转运准备。A。院内急诊科接诊患者时的处理内容包括：WS/T815WS/T390——监测生命体征，观察病情变化；——协助完善相关检查；——需急诊手术者，遵医嘱做术前准备。20°～3015°～20°。80mmHgWS/T433的要求。补液时应遵循以下原则：——先输注晶体溶液，首选等渗晶体溶液，后输注胶体溶液；——根据患者临床表现、心肺功能进行补液；根据血压及中心静脉压动态调节补液速度和量，见附录C。输注血管活性药物时应遵循以下原则：——宜选择中心静脉通路输注，紧急情况下可选择外周大静脉输注；5min～15min60min1护士对呼吸的观察和护理要点包括：——出现进行性呼吸困难、发绀、氧分压＜60mmHg且吸氧后无改善,立即报告医师，准备并协助气管插管行机械通气。维持患者体温的护理要点包括：——宜动态监测核心温度；36℃～37对患者疼痛的评估和处理要点包括：——避免不必要搬动；——神志清醒者采用口述分级法或面部表情法进行疼痛评估；——神志不清者采用重症监护疼痛观察工具或行为疼痛量表进行疼痛评估；——中、重度疼痛报告医生，遵医嘱使用镇痛药物，观察效果及副反应。应记录的出入量种类及测量方法如下：——输入液体的种类、量和速度，依据药液或血袋标签记录；——经口进水量，采用量杯测量法或食物含水量对照表换算，见附录D；——尿量，采用量杯测量法或称重后换算；——排泄粪便的含水量，称重后根据大便含水量对照表换算，见附录E；——出血、呕吐物、引流液等含水量，根据情况估算。急救阶段至少每小时监测1次。对患者做好安全管理，注意事项包括：——使用保护性约束时遵循最小化约束原则，医护患三方做好沟通，及时调整约束决策。主动服务和充分告知，建立信任关系。鼓励患者表达内心感受，注意倾听。邀请患者和家属共同讨论，制定护理计划和措施，提升患者与家属的参与感。附录A（资料性）休克指数与失血量、休克程度关系表A.1。表A.1休克指数与失血量、休克程度关系表休克指数失血量（%）休克程度≥1.020～30轻度休克≥1.530～50中度休克≥2.050～70重度休克附录B（）（trauma13、、6TI0～30B.1。表B.1创伤指数评估表指标分值1346损伤部位皮肤或者四肢背部胸腹部头颈部损伤类型裂伤或者挫伤刀刺伤钝性伤枪弹伤心血管状态体表出血收缩压<100mmHg或脉搏>100次/分收缩压<80mmHg或脉搏>140次/分无脉搏中枢神经系统状态嗜睡昏睡运动或感觉缺失昏迷呼吸系统状态胸痛呼吸困难或咯血误吸窒息或发绀B.2。表B.2创伤指数与创伤程度关系表创伤指数创伤程度0≤TI≤7轻微伤8≤TI≤18中度伤TI>18重度伤附录C（资料性）中心静脉压、血压与补液原则中心静脉压、血压与补液原则的关系见表C.1。表C.1中心静脉压、血压与补液原则关系表中心静脉压血压原因补液原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验aa补液实验：取等渗盐水250ml，于5min～10min内经静脉滴入，若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；若血压不变而中心静脉压升高3cmH20～5cmH20(0.29kPa～0.49kPa)，提示心功能不全。附录D（资料性）常见主食及水果含水量表D.1。表D.1常用主食含水量表食物单位原料重（g）含水量（ml）食物单位原料重（g）含水量（ml）米饭1中碗100240松花蛋1个6034大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210大米粥1小碗25200鸭蛋10072面条1大碗（2两）100250馄饨1大碗100350馒头1个5025牛奶1大杯250217花卷1个5025豆浆1大杯250230烧饼1个5020蒸鸡蛋1大碗60260油饼1个10025牛肉10069豆沙包1个5034猪肉10029菜包1个15080羊肉10059水饺1个1020青菜10092蛋糕1块5025大白菜10096饼干1块72冬瓜10097油条5012豆腐10090D.2。表D.2常见水果含水量表名称重量（g）含水量（ml）名称重量（g）含水量（ml）西瓜10079葡萄10065甜瓜10066桃子10082西红柿10090杏子10080萝卜10073柿子10058李子10068香蕉10060樱桃10067橘子10054黄瓜10083菠萝10086苹果10068柚子10085梨子10071广柑10088附录E（）大便含水量表见表E.1。表E.1大便含水量表大便状态含水量范围硬度特点便秘5%-15%类似老玉米正常排便20%-30%类似面团或香蕉肉糊状便50%-80%软而稀，不成形稀便80%以上水样参 考