特殊血液净化技术应用于重症新型冠状病毒肺炎的专家共识

摘要重症新型冠状病毒肺(COVID19)患者有较高的病死率。细胞因子风暴是COVID19 由轻型转为重症或危重症的病理生理基础中国国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺诊疗方案指出对有高炎症反应的重危患者有条件的可考虑使用血浆置换吸附灌流、血/血浆滤过等体外血液净化技术为了更好地指导规范血液净化技术在重症COVID19的应用中华医学会肾脏病学分会与中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会专家组针对血液净化技术在上述诊疗方案所提出的重症COVID19 患者如何开展血液净化技术治疗进行了充分讨论，制定本共识。我国新型冠状病毒肺炎(COVID19)疫情防控进入到积极救治重症患者、努力提高救治成功率、降低病死率的阶段。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》指出，"对有高炎症反应的重危患者，有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术"。为了更好地指导、规范血液净化技术在重症COVID19的应用，中华医学会肾脏病学分会与中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会专家组针对血液净化技术在上述诊疗方案所提出的重症COVID19患者如何开展血液净化技术治疗进行了充分讨论，制定以下共识。一、重症COVID-19的发病机制细胞因子风暴：目前认为细胞因子风暴（cytokinestorm）是COVID-19MODS[1]。重症COVID-19患者的白细胞介素IL-10、肿瘤坏死因子[2]。肾脏损害：(ACE2ACE21002019-nCoV对肾脏的直接损害主要是肾小管，这与临床上COVID-19患者多出现轻度蛋白尿相关。63%的COVID-19升高，重症患者中约29%合并急性肾损伤（AKI），死亡患者的血肌酐升高更为明显，提示高血肌酐水平是COVID-19预后较差的相关因素[3,4]。COVID-19COVID-19COVID-19及其并发症的治疗。除连续性肾脏替代治疗外，血液灌流吸附、血浆置换包括双重血浆置换）、血浆透析滤过、双重血浆分子吸附系统等血液净化技术也陆续用于重症COVID-19患者的治疗。CRRT：目前常用的治疗模式包括连续性静脉静脉血液透析、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVH）CRRT通过长时间的持续治疗，有利于维持的基础。血浆/全血吸附技术：CPFADPMASCOVID-19/全血吸附技术被应用于炎性细胞因子的吸附清除，并取得了一定的疗效。血浆置换：COVID-19患者以清除相对分子质量较大的炎性介质。三、特殊血液净化技术在重症COVID-19治疗中的选择及注意事项治疗重症COVID-19CRRT风暴，可适当早期介入。COVID-19AKI不常见。但由于重症COVID-19患者具有细胞因子风暴剧烈、常合并ST的非肾脏适应证建议考虑以下几个方面持续性炎症性发热，合并急性呼吸窘迫综合征合并右联合体外膜肺氧合[6]。COVID-19ARDS、右心衰竭、容量超负荷的初期，即应启动CRRT实行三级容量管理，以更好地支持心肺功能。ECMOCOVID-19[7,8]。观察ECMOCRRT能否改善患者预后的相关临床COVID-19ECMOCOVID-19CRRT的非肾脏适应证之一。CRRT应选择以对流为主的治疗模式，并适当提高置换量。为了更有效的清除炎性细胞因子应选择以对流为主的CVVH、CVVHDF或高容量血液滤过（HVHF）等治疗模式。为了提高细胞因子的清除效率，在充分、有效抗凝的基础上，即使滤过分数超过25%，仍建议适当提高对流剂量。CRRT后稀释置换量g・；如果以清除炎性细胞因子为主要目标，治疗剂量应大于相当于后稀释置换量・・。（・d（・g・d）、氨基酸g・d）。CRRT应选择生物相容性好的膜材，应用碳酸氢盐置换液。9（包括）AN69[10]。应根据患者的体表面积选择膜面积大小合适的血滤器。重症COVID-19患者常合并肝功能异常，应使用碳酸氢盐置换液。建议在COVID19血浆吸附。目/持续性炎症IL-6等促炎[11,12]。12h24h一次。IL-6/IL-10比值进行性下降时，提示抗炎性细胞因子将逐渐代替促炎性细胞因子而占据主导地位，应停止细胞因子吸附治疗。由于在细胞因子吸附治疗时会损失一定量的白蛋白蛋白。COVID19患者进行血浆置换治疗。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）对有高炎症反应的重危患者，有条COVID-19，MODS（包括巨噬细胞活化综合征）和脓毒症合并MODS"尚未明确血浆置换的有效"[13]COVID-19COVID-19患者中使用血浆置换治疗。1.5200~400ml康复期血浆或新鲜冰冻血浆。在应用血浆置换时应注意对药物的给药时间及剂量进行适当的调整。CRRTCRRTCRRT加血浆吸附等。虽然高剂量CVVH或CVVHDF对炎性细胞因子有一定的清除作用，但对于重症COVID-19患者机体所产生的大量炎性细胞因子，其清除能力有限。过度提高CVVH的剂量可能增加凝CRRT[14,15]。CRRT较血浆吸附可能更有利于血流动力学稳定，但需警惕血细胞成分破坏的风险。四、血管通路（一）无ECMO时的血管通路选择建议首选中心静脉导管作为重症COVID-19无功能良好的血管通路的重症COVID-19作为血管通路。由于重症COVID-19过程较NCC术普及度不如COVID-19患者的血液净化治疗通路首选NCC1TCC[9,16,17]。TCCCOVID-19TCC19有功能良好的自体动静脉内瘘或人工血管动静脉内瘘合并重症COVID-19NCC作为COVID-19AVFAVG。AVFAVGCRRT建议使用。对于仅需要短时日间血液透析/滤过（治疗时间6~10h）或血浆置换、血液灌流、血液/血浆吸附等血液净化治疗的患者，可在保障安全前提下使用AVF或者AVG作为血管通路。AVFAVG或锁骨下静脉为入路。重症COVID-19患者导管入路的选择应综合考虑气管切开、气管插管、呼吸面罩等辅助通气装置的影响，以及现有和既往各种用途的血管通路等情况，选择合适的导管入路。/或引血端导管共同位于下腔静脉或上腔静脉，防止药物进入循环后首先流经CRRT血滤器和ECMO俯卧位通气对不同位置导管功能的影响无差异。导管的建立：（1）建议术者行三级防护，遮挡患者口鼻，减少操作人员暴露风险（2）的医师进行置管操作，以提高成功率，减少并发症及暴露风险。建议使用超声实时引导下进行中心静脉导管置管操作。建议导管使用前进行放射影像学检查，观察导管位置及判断有无置管并发症。（二）有ECMO治疗时血管通路的选择在无ECMO-CRRT一体机时，血液净化用血管通路多选择将管路连接于ECMO通路，亦可选择重新穿刺置管。CRRTECMOCRRT机型以及技术的可行性。ECMO[18,19]。五、抗凝技术ECMOCRRT抗凝治疗方案应在充分评估患者的潜在风险和获益的基础上，根据本单位的经验选择相对安全、有效的抗凝方式。低分子肝素可给予60～80IU/kgⅩa结果调整剂量。对于已接受低分子肝素或肝素全身抗凝的患者，行CRRT时应减少或停用低分子肝素或采用局部枸橼酸抗凝。选择枸橼酸局部抗凝或无肝素治疗。[20]。ECMOECMO主要以全身肝素化为主要抗凝方式，故目前普遍认为CRRT过程中可不再使用抗凝剂[21]。六、血液净化治疗期间药物剂量的调整CRRT、血浆置换、全血/血浆吸附等多种血液净化技术对多种药物有不同程度的体外CRRT、血浆置换、全血/血浆吸附等多种血液净化技术对多种药物有不同程度的体外清除作用，可能影响这些药物的治疗效果，需对这些药物的给药频次或单次给药剂量进行调整。理想条件下应通过严密监测血药浓度指导剂量调整以达到最佳治疗效果，但受限于客观因素，接收COVID-19治疗的多数医院还没有开展药物浓度监测。1．在重症COVID19 患者进行CRRT时，建议判断所给予的药物是否需要进行剂量调整。COVID-19患者进行CRRT时，建议从药物的肾脏排泄率、表观分布容积、血浆蛋白12COVID-19患者治疗常用药物在CRRT过程中的剂量调整建议。对于现阶段无法给出在CRRT中的精确剂量的药物，应从以上几个方面进行评估，判断药物剂量是否需要调整。对于浓度依赖性药物应通过调整给药频次使药物浓度达到最佳治疗浓度；对于时间依赖性药物则应通过调整单次给药剂量达到最合适的药物暴露时间。22．在进行血浆置换、全血/血浆吸附时，建议根据药物的血浆蛋白结合率、药物半衰期等特性酌情调整。重症COVID-19 患者行血浆置换治疗时会丢弃部分血浆白蛋白，进行全血/血浆吸附时吸附剂的非特异性吸附会造成部分白蛋白的丢失，因此对部分血浆蛋白结合率较高的药物有一定程度的清除作用。故应在进行血浆置换、全血/血浆吸附后，根据药物的血浆蛋白结合率、药物半衰期等特性酌情调整。七、感染防控措施1．建议在隔离重症监护室为重症COVID-191．建议在隔离重症监护室为重症COVID-19患者进行血液净化治疗，并严格执行隔离重症监护室的感染防控措施。2．血液净化治疗相关的防控措施：（1）建议由技术熟练的医师和护士进行操作，及时处置导管功能不良，减少治疗过程中的干预，避免不必要的暴露。 （2）建议用含氯消毒剂擦拭血液净化设备机器表面及治疗车、治疗台等物表。（3）建议每班次对运行中的设备进行表面消毒。未被患者血液、体液、分泌物污染时，采用1g/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30min，清水擦净；如遇污染，用吸湿材料去除可见污染，采用2g/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30min，再清水擦净。（4）设备进行终末消毒。八、医疗废物管理1．建议将CRRT废液按照传染病医疗机构污水进行管控，禁止将废液直接排放或处理未达标排放。2．建议血液净化治疗废弃的管路、滤器、灌流器等医用耗材的处置1．建议将CRRT废液按照传染病医疗机构污水进行管控，禁止将废液直接排放或处理未达标排放。2