妇科常见急腹症

妇科常见急症涟水县人民医院妇科王甫玉妇科常见急腹症第1页一、定义急：发病突然，症状重，危及生命妇科急症：指妇女生殖器官发生：重伤病或原有疾病突然恶化，引发一个或数个主要器官系统如脑、心、肺、肾、血液等强烈反应，威胁生命安全紧急状态。妇科急腹症：以腹部疼痛为主要症状一组妇科急症。妇科常见急腹症第2页二、解剖特点1、血供丰富、出血急。女性内外生殖器官血供主要来自:卵巢动脉自腹主动脉发出；左卵巢可起源于肾动脉子宫动脉髂内动脉前干分支阴道动脉髂内动脉前干分支阴部内动脉髂内动脉前干终支妇科常见急腹症第3页2、腔、隙、陷窝：易感染间隙、凹陷多：如子宫直肠凹陷、子宫膀胱凹陷、子宫后间隙、膀胱前间隙、直肠旁间隙易感染：盆腔位于腹腔最低处，器官组织多、彼此紧邻又各自独立。形成许多浅窝和疏松结缔组织，坐骨直肠窝等疏松空隙。妇科常见急腹症第4页3、盆底松弛盆底位于体腔最低处，由盆膈和尿生殖膈组成，支托盆内器官和组织，承受来自腹腔全部重坠和压力。当遇妊娠、分娩（难产、滞产）、产后负重过早等原因，易造成盆底肌肉撕伤，器官脱垂而松弛。妇科常见急腹症第5页4、外伤机会多易受外伤：如：女性受性摧残与强暴、撞击、骑跨伤、异物腐蚀体表无创口病人心理：羞于诉说妇科常见急腹症第6页主要内容

异位妊娠ectopicpregnancy卵巢黄体破裂Ovarylutealbreach卵巢囊肿蒂扭转ovariantumourturn原发性痛经primarydysmenorrhea急性盆腔炎acutepelvicinflammatory

妇科常见急腹症第7页异位妊娠妇科常见急腹症第8页一、定义异位妊娠：受精卵着床于子宫体腔以外。输卵管妊娠tubalpregnancy95%卵巢妊娠

ovarianpregnancy4.5%宫颈妊娠

cervicalpregnancy0.7%子宫残角妊娠

pregnancyinrudimentaryhorn1.5%子宫角妊娠

pregnancyininterstitial4.8%腹腔妊娠

abdominalpregnancy妇科常见急腹症第9页二、病因1.慢性输卵管炎：粘膜炎周围炎→管腔不全堵塞→受精卵行走不畅着床→宫外孕2.

输卵管发育不良或功效异常

3.各种节育办法后：IUD,绝育术后，瘘，复通4.受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，时间过长，受精卵发育增大，着床。

5.其它:肌瘤，卵巢肿物，EM。妇科常见急腹症第10页三、病理输卵管改变流产型：壶腹部妊8－12周蜕膜形成不完全，囊胚与管壁分离，如完全流产→出血不多；不全流产→重复出血，血肿，失血。破裂型：峡部：孕6周,绒毛侵蚀肌层及浆膜层→破裂，血腹→休克间质部：极少见，后果严重。管腔周围子宫肌层较厚，孕4个月，血运丰富，如同子宫破裂，症状重，短时间内休克妇科常见急腹症第11页子宫改变：1．内膜蜕膜反应2．胚胎死亡：蜕膜剥离→出血3．Arias-Stell反应：胚胎死亡已久，内膜腺体增生，细胞增大，边界消失，腺细胞排列成团，突向腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大深染，胞浆有空泡。妇科常见急腹症第12页四、临床表现停经普通停经6－8周，20－30％无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。腹痛：就诊主要症状。未流产或破裂时表现为一侧下腹隐痛、胀痛；发生流产或破裂时，突发一侧下腹刀割样、撕裂样疼，逐步发展至下腹和全腹。

阴道流血

伴肛门下坠（大便感）：可能为腹泻。

晕厥与休克：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，休克程度取决于内出血速度及出血量，出血量越多，速度越快，症状越严重，但与阴道出血不成百分比。腹部包块：血肿时间过久，血液凝固，发生粘连形成。妇科常见急腹症第13页五、辅助检验1.尿妊娠试验（＋），必要时查血hCG,但不能判别宫内或宫外孕2.后穹隆穿刺：位置最低，简单可靠。抽出血，10分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。3.B超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4.子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5.血常规，Hb进行性下降。6.腹腔镜：是异位妊娠诊疗和治疗伎俩。妇科常见急腹症第14页六、处理1、手术输卵管切除：破裂、流产型，休克得以纠正。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。保守性手术：适合用于有生育要求年轻妇女，尤其是对侧输卵管已切除或有显著病变者。

腹腔镜手术妇科常见急腹症第15页2、宫外孕保守治疗：（1）、中药治疗（2）、化疗：指征：a.妊娠囊<3cmb.未破裂或流产型

c.无显著内出血

d.β-HCG<3000u/L药品:氨甲喋呤(MTX),抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎死亡。妇科常见急腹症第16页妇科常见急腹症第17页卵巢滤泡或黄体破裂（Ovarylutealbreach）妇科常见急腹症第18页卵巢成熟卵泡或黄体因为某种原因引发泡壁破损、出血，严重者有发生急腹痛或休克而来就诊。已婚、未婚妇女均可发生，已生育年龄最多见。妇科常见急腹症第19页（1）卵巢扭转、子宫脱垂、盆腔炎、急性阑尾炎等引发卵巢充血，形成卵泡血肿或黄体血肿，血肿继续扩大，压力增加到一定程度即发生破裂。（2）卵巢直接或间接收外力影响而发生破裂，如性交，腹内压增加（大便用力、恶心、举重等）（3）卵巢功效改变，如过分冷、热浴，长久激素或孕激素引发卵巢功效改变，或因卵巢酶系统功效过分活跃，造成出血倾向或凝血障碍。.妇科常见急腹症第20页

（4）凝血改变，如贫血、营养不良，或其它情况引发血小板损害及血液成份改变，造成出血。

卵巢破裂80%为黄体或黄体囊肿破裂，大多在月经周期末一周偶可有月经第1、2天发病。少数为滤泡破裂，常发生在成熟卵泡，因而发病普通在月经周期第10~18天。

妇科常见急腹症第21页（二）临床表现及体征（1）无停经史，滤泡破裂出血多发生在月经期，黄体破裂出血多发生在前期，常伴有阴道出血。

(2）下腹突然剧痛，起病急骤，先为一侧下腹痛，继之涉及全腹连续坠痛。

（3）休克表现;内出血多则有恶心、呕吐、头晕、眼前发黑、出冷汗甚至晕厥、休克。内出血少时，仅有肛门坠感.妇科常见急腹症第22页(4）轻症者下腹有轻度压痛，以破例侧显著。破裂发生于右侧卵巢时，压痛点在阑尾压痛点下方，位置较低。重症者下腹压痛显著，有反跳痛，腹肌强直不如弥漫性腹膜炎显著。（5）出血多时可有移动性浊音。（6）妇科检验有宫颈举痛，移动宫体疼痛，后穹窿饱满，患侧附件触痛显著，有时可触到增大卵巢。妇科常见急腹症第23页（三）诊疗关键点（1）无闭经史.正确诊疗最主要是仔细问询病史及与月经周期关系，月经正常且多在排卵后黄（2）尿妊娠试验阴性，血HCG在正常范围。（3）B超可见附件区卵巢周围有囊实性不均质包块，边界不清，盆腔内或后穹窿可见有游离液性暗区。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液体可助诊疗。妇科常见急腹症第24页（四）治疗标准（1）保守治疗:轻型者可卧床休息，使用止血剂，严密观察，症状缓解，则不需手术。（2）手术治疗:重症者往往是内出血多，伴有休克症状，应马上手术。术时可见卵巢破裂口有活动性出血，手术应设法保留卵巢功效，用3-0细肠线连锁缝合破口，或剜除出血部分，将边缘连续缝合。切除组织受病理检验以除外卵巢妊娠，或可用腹腔镜，能够镜下抽吸腹腔内积血，破口用激光或电凝止血。妇科常见急腹症第25页卵巢囊肿蒂扭转

(ovariantumourturn)

妇科常见急腹症第26页

为常见妇科急腹症。约10%卵巢肿瘤并发蒂扭转。妊娠期或产褥期子宫位置改变均易发生蒂扭转。妇科常见急腹症第27页（一）病因和发病机制

(1)好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧肿瘤（如畸胎瘤）。卵巢肿瘤往往有一长蒂，肿瘤与周围组织无粘连，约拳头到儿头大小，当肿瘤重心偏于一侧，瘤体因体位变换或体内压力突然增加或向同一方向连续转动时易发生扭转。

(2)妊娠期肿瘤受增大子宫推挤可发生扭转，多发生在妊娠前半期记产后，因中期妊娠时，更易扭转。有患者在发病生下腹痛，有些人是在晚间睡眠翻身时突然疼痛，认为是阑尾炎.

良性畸胎瘤、粘液性或浆液性囊腺等多见。妇科常见急腹症第28页（二）临床表现及体征

（1）突然一侧下腹疼痛（2）重度扭转，患者感全腹痛，伴恶心、呕吐（3）下腹部有压痛，无反跳痛，肌担心不显著（4）有时下腹部可触到肿物（5）妇科检验:盆腔一侧有肿物，扭转程度轻时，可分清肿物与子宫境界，扭转程度重时有显著压痛，往往不易查清，肿物不活动，多在子宫侧后方。（6）扭转早期，末梢血白细胞轻度增高，偶有低热，如扭转时间久，且有瘤内出血时，往往继发感染，高热达39℃左右，采取各种抗炎治疗不易退热妇科常见急腹症第29页妇科常见急腹症第30页

(三)诊疗关键点依据病史与体征可初步诊疗，B超检验盆腔内有肿物，一侧下腹部突然剧痛，伴恶心、呕吐。血红蛋白下降，提醒内出血体征。妇科常见急腹症第31页（四）处理关键点（1）确诊后马上手术切除肿物.

切除时先用钳夹住扭转蒂，然后切断以防血栓弥散到全身循环中。对于对侧卵巢缺失、年轻患者以及其它迫切需要保留卵巢患者，假如扭转时间较短、肿瘤还未充血到紫褐色，能够向家眷讲明情况后慢慢使肿瘤复位，再按照常规行卵巢肿瘤切除术，保留卵巢。但术中及术后应严密观察有没有血栓形成或栓塞脱落形成远处栓塞症状、体征。妇科常见急腹症第32页（2）术时剖检对策卵巢有没有小肿瘤，因有些肿瘤，如囊性畸胎瘤、浆液性乳头状囊肿瘤等常双侧发生。（3）切除肿瘤在手术结束前，由台下医师切开检验，有恶性可疑，必要时行快速冰冻病理切片检验。妇科常见急腹症第33页原发性痛经

(primarydysmenorrhea)

妇科常见急腹症第34页经期前后或行经期腹痛影响工作者称为痛经原发性痛经:又称为功效性痛经，生殖器官无器质性病变，常发生初潮或初潮后很快，多见于未婚或未育妇女。继发性痛经:生殖器官有器质性病变。如子宫内膜异位症或盆腔炎症等，多见于已婚妇女。患者常因猛烈腹痛不能忍受而来急诊。妇科常见急腹症第35页（二）临床表现及体征1.多发生在初潮后很快，也有发生在初潮后2~3年女性。2.月经期第1~2天出现下腹阵发性绞痛，有时放射到腰部、阴道和肛门。腹痛连续数小时到1~2天，经血外流通畅后痛即消失。3.往往伴恶心、呕吐、尿频、腹泻等症状。4.部分妇女在月经前1~2天即开始有下腹部疼痛或腰痛。5.剧痛时面色苍白、手足冰凉、出冷汗、甚至晕厥，需卧床休息妇科常见急腹症第36页6.膜样痛经患者在月经第3~4天痛经最剧，膜状物排出后痛即消失。7.婚后或分娩后痛经往往消失。妇科常见急腹症第37页

(三)诊疗关键点首先寻找原因，了解发病年纪、痛经开始及连续时间、性质及程度、有没有精神过分担心及过分劳累史等。妇科检验或B型超声检验排除器质性病变。如为年轻妇女、盆腔正常，则为原发性痛经。判别：须与子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤等疾病引发继发性痛经相判别。继发性痛经常在初潮后多年方出现症状，多有月经过多、不孕、放置宫内节育器或盆腔疾病史，妇科检验有异常发觉，必要时可行腹腔镜检验加以判别。妇科常见急腹症第38页（四）处理关键点（1）注意经期卫生和劳逸结合，经期防止猛烈运动和过分劳累，忌用冷水洗浴，禁食生冷。应重视精神心理治疗，说明月经时轻度不适是生理反应。疼痛不能忍受时可行非麻醉镇痛治疗，适当应用镇痛、镇静、解痉药。（2）止痛药品疼痛时可服用复方颠茄片、复方阿司匹林、氟芬那酸、甲芬那酸，吲哚美辛等。后三者药品为前列腺素抑制剂，效果更佳。（3）激素治疗因痛经多发生在有排卵周期者，故可使用抑制排卵方法治疗痛经。服用炔诺酮或安宫黄体酮每日4~10mg，自月经第5天开始，连服22天，停药以后月经缓解痛经连服3~6个周期。妇科常见急腹症第39页（4）膜样痛经则补充孕激素，使雌激素和孕激素重新恢复平衡，使月经期子宫内膜呈碎片剥落。从月经中期开始用药10天也有效。（5）中药治疗理气活血、温经止痛，能抑制前列腺素合成酶活性，降低前列腺素释放量。（6）手术治疗

①扩张宫颈及刮宫术：用于感觉管狭窄痛经。扩张宫颈到6~8号，利于经血流畅。此法多用于已婚妇女。

②子宫悬吊术：多用于子宫极度后倾后屈，而又找不到其它疼痛原因者。妇科常见急腹症第40页【判别诊疗】

输卵管妊娠

流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转临床症状体征辅助检查停经腹痛阴道流血休克体温盆腔检验白细胞Hb后穹窿穿刺β-HCGB超检验多有有无无无无下腹一侧猛烈下腹中央阵发下腹连续转移性右下腹连续下腹一侧突发下腹一侧突发量少，色暗先少后多，色红无无有或无无程度与外出血程度与外出血无无有或无无不成正比成正比正常或低热正常升高升高正常正常或低热宫颈举痛，宫口稍开，举宫颈时无包块触及无包块触及宫颈举痛，卵巢直肠子宫子宫增大两侧下腹痛直肠指检一侧附件压痛肿块边缘清楚，陷凹有肿块变软右侧高位压痛蒂部压痛显著正常或稍高正常升高升高正常稍高下降正常或稍低正常正常下降正常抽出不凝血阴性可抽出渗液阴性抽出不凝血阴性或脓液阳性阳性阴性阴性阴性阴性一侧附件低宫内孕囊两侧附件子宫附件无异常一侧附件一侧附件低回声回声内有孕囊低回声低回声边缘清楚，有蒂妇科常见急腹症第41页急性盆腔炎妇科常见急腹症第42页一、病因产后或流产后感染宫腔内手术操作后感染：经期卫生不良阑尾炎，腹膜炎慢性盆腔炎急性发作妇科常见急腹症第43页二、临床表现急性盆腔炎腹痛两侧下腹或下腹连续性顿痛，逐步加重。伴随症状伴发烧，体温38c以上，或低热。伴脓白带，有臭味。伴局部压迫刺激症状，前方－膀胱刺激症状，后方－直肠刺激症状有宫腔操作手术史，或经期产后不卫生。妇科常见急腹症第44页体征

发烧病容。体温增高，心率快

腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。普通局限于下腹部。

妇科检验：

宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛妇科常见急腹症第45页三、辅助检验血象：WBC高，中性粒细胞百分比高；尿妊娠试验（－）；

B超：示附件区和宫旁充血；宫颈管培养或者血培养。妇科常见急腹症第46页四、治疗支持治疗：半卧位，给予充分营养及液体，维持水、电解质平衡，少许输血，物理降温，防止无须要妇科检验，以免扩散选择敏感抗菌素：兼顾需氧菌与厌氧菌，如青霉素＋灭滴灵中药：清热解毒，凉血化淤妇科常见急腹症第47页手术治疗指征1.经药品治疗无效：凡有脓肿形成，经药品治疗48－72小时，体温连续不降，中毒症状加重或脓肿增大者，应及时手术，以免脓肿破裂2.输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：消炎后脓肿不退，局限3.脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战，高热，恶心、呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需马上剖腹探查，手术范围依年纪而定

4.还可经阴道或腹部切开引流排脓妇科常见急腹症第48页判别诊疗----------------------------------------