泌尿系结石与感染秦教授

泌尿系结石与感染秦教授第1页，共49页，2023年，2月20日，星期一第一节泌尿系结石第2页，共49页，2023年，2月20日，星期一流行病学及病因学尿石症，又称尿路结石（urolithiasis）90%的尿路结石可不再采用开放手术治疗尿路结石的人群分布性别、年龄、种族、职业饮食成分和结构、水分摄入遗传性、代谢性疾病地理环境和气候第3页，共49页，2023年，2月20日，星期一结石分类结石性质草酸钙类磷酸钙类磷酸铵镁尿酸类胱氨酸结石部位肾结石(renalcalculi)输尿管结石(ureteralcalculi)膀胱结石(vesicalcalculi)尿道结石(urethralcalculi)第4页，共49页，2023年，2月20日，星期一病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。并发症：泌尿道直接损伤、梗阻、感染、恶性变第5页，共49页，2023年，2月20日，星期一第6页，共49页，2023年，2月20日，星期一第7页，共49页，2023年，2月20日，星期一上尿路结石定义：肾和输尿管结石症状：疼痛和血尿，程度与下列因素有关结石部位大小活动与否有无损伤、感染、梗阻第8页，共49页，2023年，2月20日，星期一临床表现疼痛：肾结石－肾区疼痛伴肋脊角叩击痛输尿管结石－肾绞痛血尿：肉眼或镜下血尿（更为常见）恶心呕吐

膀胱刺激征并发症：继发急性肾盂肾炎或肾积脓时出现肾积水、无尿，尿毒症第9页，共49页，2023年，2月20日，星期一病史与活动有关的疼痛和血尿尤其是典型的肾绞痛体检排除其他引起腹部疼痛的疾病：如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊炎、胆石症、肾盂、肾炎等疼痛发作时可有肾区叩击痛诊断第10页，共49页，2023年，2月20日，星期一实验室检查尿常规检查：肉眼或镜下血尿伴感染时有脓尿血清学检查：测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等必要时作钙负荷试验。肾功能测定：诊断第11页，共49页，2023年，2月20日，星期一X线检查目的：确定结石的存在，特点，解剖形态确定是否需要治疗，合适治疗方法方法：①泌尿系平片②排泄性尿路造影③逆行肾盂造影④平扫CT

疑甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片影像学检查第12页，共49页，2023年，2月20日，星期一B超结石显示为特殊声影评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩放射性核素肾显像内镜检查肾镜输尿管镜膀胱镜影像学检查第13页，共49页，2023年，2月20日，星期一保守疗法：结石<0.6cm，光滑无尿路梗阻、无感染纯尿酸结石及胱氨酸结石病因治疗药物治疗

根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析，决定药物治疗的方案。治疗第14页，共49页，2023年，2月20日，星期一尿酸结石－尿酸是体内嘌呤代谢紊乱产物碱化尿液口服别嘌呤醇饮食调节胱氨酸结石

碱化尿液:pH>7.8溶石:α-巯丙酰甘氨酸（α-MPG）和乙酰半胱氨酸预防结石形成:卡托普利药物治疗第15页，共49页，2023年，2月20日，星期一感染性结石需控制感染酸化尿液限制食物中磷酸的摄入预防：氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸吸收肾绞痛解痉止痛：如注射阿托品、哌替啶药物治疗第16页，共49页，2023年，2月20日，星期一体外冲击波碎石

（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）适应症肾、输尿管上段，结石<2.5cm肾功能正常碎石成功率可达90%左右禁忌证结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病严重心脑血管病、安置心脏起搏器者育龄妇女输尿管下段结石血肌酐≥265μmol/L急性尿路感染第17页，共49页，2023年，2月20日，星期一经皮肾镜取石或碎石术

（percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）适应症结石>2.5cm肾盂结石及肾下盏结石方法经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂扩张并建立皮肤至肾内的通道插放肾镜，直视下取石或碎石第18页，共49页，2023年，2月20日，星期一输尿管镜取石或碎石术

（ureteroscopiclithotomyorlithotripsy，ULL）适应症中、下段输尿管结石泌尿系平片不显影结石因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者ESWL治疗所致的“石街”第19页，共49页，2023年，2月20日，星期一开放手术治疗肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术输尿管切开取石术第20页，共49页，2023年，2月20日，星期一双侧上尿路结石的手术治疗原则双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。第21页，共49页，2023年，2月20日，星期一大量饮水、调节饮食特殊性预防

①草酸盐结石：口服维生素B6，以减少草酸盐排出口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度②尿酸结石：口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，抑制结石形成③伴发症状：甲状旁腺功能亢进－摘除腺瘤或增生组织④及时治疗尿路梗阻、尿路异物、尿路感染预防第22页，共49页，2023年，2月20日，星期一膀胱结石临床表现 典型症状：排尿突然中断疼痛放射至远端尿道及阴茎头部伴随症状：排尿困难、膀胱刺激症诊断

①B超②X线检查③膀胱镜检查④直肠指检治疗－手术治疗①经尿道膀胱镜取石或碎石②耻骨上膀胱切开取石术第23页，共49页，2023年，2月20日，星期一尿道结石临床表现典型症状：排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛重者：急性尿潴留，会阴部剧痛发生部位

前尿道结石后尿道结石第24页，共49页，2023年，2月20日，星期一尿道结石诊断

前尿道结石：沿尿道扪及。

后尿道结石：经直肠指检可触及。

B超和X线检查有助于明确诊断。治疗

结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌石蜡油，后轻轻地推挤，或用小钳子取出。第25页，共49页，2023年，2月20日，星期一第二节泌尿、男生殖系统感染第26页，共49页，2023年，2月20日，星期一概论定义:是致病菌侵入泌尿、男生殖器系统内繁殖而引起的炎症分类上尿路感染：肾、肾盂、输尿管下尿路感染：膀胱、尿道

解剖特点：泌尿、生殖系统相邻，互相感染第27页，共49页，2023年，2月20日，星期一非特异性病原体

G-杆菌：如大肠杆菌特异性病原体结核杆菌致病菌第28页，共49页，2023年，2月20日，星期一宿主机体的防御机制,粘膜和粘液保护屏障损害正常菌群抑制作用的破坏女性激素水平易感性入侵细菌细菌的数量和毒力细菌表达K抗原、粘附素细菌的生物膜发病机制第29页，共49页，2023年，2月20日，星期一

感染途径

1、上行感染（最多见）

2、血行感染

3、淋巴感染

4、直接感染诱发感染的因素

1、梗阻因素

2、机体抗病力减弱

3、医源性因素

4、女性：解剖－尿道短、粗、直

生理－经期、更年期、妊娠第30页，共49页，2023年，2月20日，星期一1.尿标本的采集：

a.分段收集（中段尿)

b.导尿收集

c.耻骨上穿刺2.尿液镜检：WBC>5个/HP为脓尿，提示感染。诊断第31页，共49页，2023年，2月20日，星期一3.细菌培养：菌落计数>105/ml应认为有感染；

菌落计数含＜104/ml可能为污染。

4.定位检查：区分上、下尿路感染，肾盂肾炎（上），膀胱炎（下）

第32页，共49页，2023年，2月20日，星期一5.影像学检查：造影、B超、CT等找原发病,明确有无:畸形梗阻结石尿动力学改变双肾功能改变以及比较膀胱-输尿管返流残余尿以及肾盂、膀胱的排空时间。第33页，共49页，2023年，2月20日，星期一

治疗原则

1、明确感染性质

2、鉴别上下尿路病变

3、明确血行？上行？

4、梗阻？

5、诱发因素：

6、测定尿PH值：5-77、抗生素正确使用：达到尿液无菌时间7－10天细菌培养转阴2周停药联合用药去除诱发因素第34页，共49页，2023年，2月20日，星期一上尿路感染急性肾盂肾炎：肾盂和肾实质急性细菌性炎症一、临床表现

1、发热：寒战、高热、全身中毒症状

2、腰痛：单侧或双侧

3、膀胱刺激症状：不明显二、诊断

1、病史和体格检查

2、化验尿常规：白细胞、红细胞、蛋白、管型、细菌菌落计数：105以上第35页，共49页，2023年，2月20日，星期一三、治疗

1.全身治疗:休息、输液、多饮水

2.抗生素治疗：选用对G－杆菌有效的，疗程7～14日。

a.SMZ-TMP；

b.喹诺酮类；

c.青霉素类；

d.去甲万古霉素（适用耐青霉素类细菌）第36页，共49页，2023年，2月20日，星期一3、对症治疗：碱化尿液黄酮哌脂和钙离子通道阻滞剂（异博定）缓解膀胱痉挛第37页，共49页，2023年，2月20日，星期一自学章节1、肾积脓2、肾皮质多发性脓肿3、肾周围炎第38页，共49页，2023年，2月20日，星期一下尿路感染

急性细菌性膀胱炎

女性常见，男性常继发于急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狭窄。一、临床表现

1、尿路刺激症状

2、血尿

3、全身症状不明显第39页，共49页，2023年，2月20日，星期一二、诊断症状体征：耻骨上压痛尿液化验三、治疗1.多饮水2.抗生素3.老年女性补充雌激素4.对症治疗第40页，共49页，2023年，2月20日，星期一前列腺炎50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病,人群发病率为5%～8.8%。尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病，约占泌尿外科门诊病人的25%。下尿路感染第41页，共49页，2023年，2月20日，星期一由于其病因复杂，症状变化多样，临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效方案和方法，治疗效果不尽人意。第42页，共49页，2023年，2月20日，星期一分类（NIH）

类型名称特征Ⅰ急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症Ⅱ慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症Ⅲ慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象ⅢA炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见多量的WBCⅢB非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ无症状炎性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状第43页，共49页，2023年，2月20日，星期一

慢性前列腺炎病因构成(据Brunneretal,1983)第44页，共49页，2023年，2月20日，星期一肾上腺素能刺激增强功能性尿道梗阻神经肌肉因素疼痛及排尿困难等临床表现无症状慢性前列腺炎尿道高张力前列腺内尿液返流化学性前列腺炎症细菌感染免疫反应局部因素（如：炎症等）全身因素（如：紧张、心理因素、全身植物神经功能失调等）慢性前列腺炎