中枢神经系统感染的诊治

中枢神经系统感染的诊治精选课件概述中枢神经系统（centralnervoussystem,CNS)脑：大脑、脑干、小脑脊髓：：C8、T12、L5、S5精选课件概述CNS感染是脑实质、脊髓、被膜及血管受病原体感染所致。脑炎脑实质感染引起炎症反应，若局部液化则形成脓肿脊髓炎脊髓实质感染的炎症反应脑膜炎上述被膜局限性感染的炎症（软脑膜或脑脊髓炎、硬膜下或硬膜外血肿）精选课件病原学病毒细菌真菌螺旋体寄生虫精选课件病原学病毒疱疹病毒、肠道病毒、呼吸道合胞病毒、虫媒病毒、副粘病毒、HIV其他（CMV、腺病毒、轮状病毒、狂犬病毒、朊病毒）精选课件病原学细菌G+菌肺炎链球菌、金葡菌……G-菌脑膜炎双球菌、大肠杆菌……厌氧菌分枝杆菌精选课件病原学真菌新型隐球菌念珠菌精选课件病原学螺旋体梅毒莱姆病钩体回归热精选课件病原学寄生虫原虫疟原虫、阿米巴原虫、弓形虫、锥虫…绦虫囊尾蚴病（猪肉绦虫幼虫）包虫病（棘球绦虫幼虫）多头蚴病（狗绦虫幼虫）裂头蚴病吸虫肺吸虫、血吸虫线虫旋毛虫、血管圆线虫、颚口线虫、弓蛔虫精选课件病理生理及病理改变炎症区大量吞噬细胞聚集超氧阴离子自由基细胞变性坏死（细胞膜、亚细胞器）细胞Ca2+内流增加、排出减少细胞Ca2+内超载细胞受损、死亡蛋白变性多肽裂解自由基使Na-K-ATP酶解偶联导致严重脑水肿精选课件病理生理及病理改变基本病理：炎症

变质神经细胞变形坏死渗出血管间隙内炎细胞浸润、血管套、炎性脑水肿增生主要为胶质细胞增生精选课件常见症状及体征发热头痛呕吐精选课件常见症状及体征脑膜刺激症颈强直Kernig征Lasegue征Brudzinski征坐位低头/贴膝试验精选课件常见症状及体征昏迷

浅中度深过度（脑死亡）醒状（去大脑皮层状态）精选课件常见症状及体征颅内压增高脑脊液压力>50滴/分;>200mmH2O头痛、呕吐、视神经乳头水肿精选课件常见症状及体征脑疝抽搐瘫痪偏瘫、单瘫、截瘫、四肢瘫、交叉瘫分级0级完全瘫痪1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体在床上可移动，不能抬离床面3级肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力4级能做抵抗阻力动作，较正常差5级正常肌力精选课件实验室检查及相关检查血象

病毒性白细胞下降细菌及螺旋体性白细胞多上升寄生虫嗜酸性粒细胞上升

精选课件实验室检查及相关检查脑脊液(CSF)检查精选课件实验室检查及相关检查脑CT/MRI

颅内感染及寄生虫可敏感显示增强扫描更具定性价值精选课件实验室检查及相关检查病原学检测

CSF涂片染色和培养及药敏试验查细菌、真菌PCR特异性抗原抗体精选课件实验室检查及相关检查病原学检测

血涂片查特异性抗体皮试

精选课件抗病毒治疗精选课件抗真菌治疗精选课件无菌性脑膜炎多具自限性病因：病毒为主，尤肠道病毒、腮腺炎病毒、EBV、螺旋体症状及体征发热、头痛、脑膜刺激症检查：血WBC正常或下降；血清学；CSF压力升高、细胞25-500/L为主、糖正常或下降、蛋白升高、分离病原治疗：病毒性支持、对症（降颅压）螺旋体加用青霉素G2000万/d；头孢曲松2-4g/d,静点14天

精选课件脑炎病因

乙脑病毒、疱疹病毒、狂犬病毒及其他诊断症状及体征发热、头痛、意识障碍、病理反射血象白细胞中度升高血清学CSF压力正常/升高，细胞数增加，糖正常，蛋白上升，病毒分离，抗原、抗体精选课件脑炎治疗支持、对症治疗高热、惊厥、颅内压增高、呼吸循环衰竭抗病毒治疗乙脑：干扰素、利巴韦林、TEV-MCAbHSE脑炎：阿昔洛韦5-10mg/kg,q8h,14-21d阿糖腺苷15mg/kg,qd,10d利巴韦林0.5-1.0g/d(20-30ug/kg),qd,10dVZV脑炎：阿昔洛韦5-10mg/kg,q8h,7-10d精选课件脑炎治疗肾上皮质激素有争议抗炎、退热、减轻脑水肿、保护血脑屏障早期、短疗程使用用法：地塞米松10-20mg/d(儿童酌减）分次静滴或肌注，体温降至38度减量；甲泼尼龙100mg,qd,静滴3天后改强的松30-50mg,qd,2-5d减量5-10mg至停药；强的松30-50mg,qd,7-10d减量到停药中医中药精选课件脊髓灰质炎病因

脊髓灰质炎病毒诊断症状及体征：上呼吸道炎症、胃肠功能紊乱、脑膜激惹征；1%-2%瘫痪（脊髓型常见，延髓型、胸型、混合型）检查：血WBC正常/轻度增高；分离病毒；血清学；PCRCSF：细胞50-500；淋巴升高；糖正常或轻度升高；分离病毒；特异性抗体精选课件脊髓灰质炎治疗支持、对症治疗瘫痪期他巴唑10mg,qd,10d;新斯的明0.5-1mg/次,qd,20-30d;恢复期针刺理疗后遗症、手术或其他精选课件化脓性脑膜炎病因G+菌：肺炎链球菌（成人30-50%；儿童10-20%）、B链球菌、利斯特杆菌、金葡菌G-菌：脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肠道杆菌精选课件化脓性脑膜炎诊断症状及体征发热、头痛、脑膜激惹征及其他检查

血WBC升高，N为主；培养CSF压力高；细胞1000-20000；糖下降；蛋白升高；涂片染色查菌、培养查抗原影像学颅脑CT示皮质及皮质下广泛或局限低密度影；增强显示脑膜线性异常强化；颅脑MRI增强扫描示脑膜线性强化精选课件化脓性脑膜炎治疗支持、对症、降颅压精选课件化脓性脑膜炎治疗抗菌治疗肺炎链球菌脑膜炎青霉素敏感者：青霉素24百万/d,分6次静滴；头孢曲松4g/d,q12h;氯霉素6g/d,分4次静滴耐青霉素常有交叉耐头孢及其他：可用头孢曲松4g/d(用或不用万古30mg/kg.d,分2-3次;10-14d流脑青霉素24百万/d,分4次；头孢曲松4g/d,分2次；氯霉素4g/d,分4次；均静滴至无热5天流感嗜血杆菌性脑膜炎头孢曲松4g/d，分1-2次；氯霉素100mg/kg.d静滴10-14d精选课件不明原因化脓性脑膜炎抗菌治疗精选课件不明原因化脓性脑膜炎抗菌治疗注：耐青霉素肺炎链球菌流行区，万古10-15mg/kg,ivgtt,4次/d头孢噻肟2g,ivgtt,4次/d;对“青”敏感3-4百万，ivgtt,6次/d氨苄青2g,ivgtt,6次/d他定50-100mg/kg,ivgtt,3次/d万古10-15mg/kg,ivgtt,4次/d精选课件慢性脑膜炎病因结核菌、真菌（隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌）螺旋体（梅毒、伯氏包柔螺旋体）、布氏杆菌精选课件慢性脑膜炎诊断一般发病较慢；症状同一般脑膜炎检验血象常规无特殊；可做培养，特异性抗原抗体CSF颅压升高；细胞50-1000，多淋巴；糖下降、蛋白上升；涂片染色查细菌、培养、特异性抗原抗体精选课件慢性脑膜炎诊断影像学检查颅脑CT/MRI（MRI较CT更加清晰敏感）结核者：脑底池外侧裂变窄、消失，密度增加；肉芽肿时，呈圆形或卵圆形等密度或轻度高密度增强扫描更明显精选课件慢性脑膜炎的治疗一般治疗以支持对症为主抗菌治疗结核性脑膜炎强化期（2+月）链霉素0.5,im,2次/d+异烟肼0.2-0.3,3次/d+利福平0.6-0.9分2-3次+吡嗪酰胺1g，3次/d+激素注：激素地米2.5mg,4次/d静滴1w，到3周渐减停药；强的松10mg,3次/d,2-3月；强的松1mg/kg.d,30d后减量至停药后续期（10月）异+利+吡+乙（1g/d;分1-2次）;或异+利+卡那霉素0.5，im,2次/d(总量120g)+乙；异+吡+对氨基水杨酸8-12g/d,分3次精选课件慢性脑膜炎的治疗晚期顽固性或慢性结脑多伴CSF蛋白升高或伴椎管梗阻治疗：异烟肼50-100mg+泼尼松龙10-25mg鞘内注射2-3次/w,疗程10-15d精选课件慢性脑膜炎的治疗脑积水治疗乙酰唑胺25-50mg/kg.d,分3-4次+反复腰穿放CSF10-30ml,1-2次/d.至颅压<200mmH2O脑室引流和分流术开颅减压术精选课件慢性脑膜炎的治疗脑脊髓蛛网膜炎激素治疗地米0.5-1mg或气化可的松25-50mg+透明质酸酶75-100u鞘内注射1次/2W,10天一疗程CSF冲洗置换术CSF蛋白>3g/l放CSF5-10ml缓注NS5-10ml,反复3-5次；3-4次/w精选课件慢性脑膜炎的治疗隐球菌脑膜炎两性霉素B0.7-1mg/kg.d,静滴14d（氟胞嘧啶5-10g/d儿：100-200mg/kg.d)分次口服，疗程3月；继而氟康唑400mg/d,服用8周单一两性霉素B治疗总剂量应达3-4g,3月重者疗效不明显：可用两性霉素B0.05-0.1mg+地米2-5mg+5ml/次，鞘内注射，qd;并逐渐加两性霉素B至1mg/次，改为2-3次/w.两性霉素B鞘内注射总量20mg为宜精选课件慢性脑膜炎的治疗不耐受两性霉素B者：可慎用两性霉素B脂质体0.3mg/kg稀释后静滴，逐渐加量。总量5-8g,疗程8-12周精选课件慢性脑膜炎的治疗脑脓肿头孢曲松2g,ivgtt,2次/d头孢噻肟2g,ivgtt,4次/d+甲硝唑500mg,3次/d,6-8w.若能引流则3-4w精选课件CNS寄生虫感染囊虫病脑型疟疾脑弓形虫病脑肺吸虫病脑血吸虫病脑阿米巴病精选课件囊虫病猪肉绦虫幼虫所致，80%癫痫。脊髓受损可致神经根痛及相应运动、感觉丧失CSF：压力升高、细胞升高、E升高、蛋白升高、糖下降；特异性抗原抗体；CT/MRI;囊性带头节、钙化灶治疗：颅内压升高者降颅压静滴地米抗虫阿苯达唑15-20mg/kg.d,3次/d,10d，2-3疗程，间断2-3w重复吡喹酮180mg/kg.疗程。分6-8d,间断1-3月重复；2-3疗程精选课件脑型疟疾表现：高热、头痛、神志改变、脑膜激热征、抽搐血象：HgB下降WBC上升，涂片可查到原虫治疗：一般降温解惊，防治脑水肿，地塞米松抗疟咯奈啶3-6mg/kg间隔6-8h只重复1次，用2-3天；奎宁500mg静滴（10万）2次/d,至醒改口服；青蒿素首剂600mg,肌注2，3各150mg,(首剂200mg6-8h后100mg,2,3天各100mg);蒿甲醚首剂320mg,2,3天各肌注160mg.精选课件脑弓形虫病多见于免疫低下者，可发热、丘疹、全身淋巴结肿大占90%，脑膜炎症状，可有脑炎表现。血象：WBC正常/轻增，L,E轻增，特异性抗原抗体；CSF：压力多正常，细胞100-300，主为L;蛋白升高；糖正常/下降；PCR测DNA；抗原颅脑CT/MRI：多发性片状低密度影;多圆长T1,T2信号；淋巴结EP片活检治疗：乙胺嘧啶首剂200mg,后50-75mg/d,分2次服用+磺胺嘧啶4-6g/d共4-6周，改乙胺嘧啶25-50mg/d+磺胺嘧啶2-4g/d,长期，或交替1月1疗程；克林100-900mg/d+螺旋霉素2-4g/d,3周1疗程，间隔1周重复精选课件脑肺吸虫病脑型多见，颅内占位，癫痫，局灶性症状，脊髓型下肢感觉异常，瘫痪血象：WBC/E升高；特异性抗原抗体CSF：查见E；蛋白轻增；虫卵皮下结节活检，皮内试验脑CT：颞叶枕叶肥皂泡多发性钙化治疗：支持对症，降颅压；激素阿苯达唑10mg/kg,3次/d,2d;吡喹酮25mg/kg,3次/d,2-3d精选课件脑血吸虫病急性型：急性血吸虫病伴脑膜刺激症状慢性型：主要表现为癫痫精选课件脑血吸虫病血象：急性者WBC/E