以问题为导向的健康照顾完事

以问题为导向的健康照顾完事第1页，共44页，2023年，2月20日，星期三第一节什么是以问题为导向的健康照顾第2页，共44页，2023年，2月20日，星期三一、定义

以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。第3页，共44页，2023年，2月20日，星期三二、实施以问题为导向健康照顾的意义

实施以问题为导向的健康照顾，有助于全科医生在提供医疗服务的过程中，自始至终围绕问题这一个中心环节，使问题成为联系和贯穿治疗、康复、健康教育和促进、健康管理等多种服务活动的主线和聚焦点，以确保在发现问题、分析问题、诊断问题和处理问题的整个过程中，人们不会因为各种因素的干扰而偏离目标靶向。在实践过程中，全科医生的工作范围大、内容多、服务方式多样，因此，要求工作必须有所侧重。第4页，共44页，2023年，2月20日，星期三最重要的作用就是对产生的症状的最可能病因做出诊断，同时排除严重的疾病。因此，全科医生必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和临床表现方面的知识，以确保问题的及时发现和准确诊断。实施以问题为向导的健康照顾，我们呢必须强调和牢记的是：任何疾病问题都是人的问题，必须将人作为整体和目标，整合所有的治疗方案，采取综合治疗策略来帮助病人全面恢复健康。第5页，共44页，2023年，2月20日，星期三三、社区常见健康问题的特点多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段由于症状不典型和非特异，很难再临床表现与疾病之间建立明确的逻辑关系；并且很多问题也无法以疾病的概念来定义或作出明确的诊断。而相对于问题的处理来说，这一阶段却往往是全科医生实施治疗和干预的最佳时期，所以，全科医生应特别关注对早期未分化健康问题的及时处理，并努力掌握相关的知识和基本技能，其中最重要的两种技能是：

a能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从一过性、轻微的疾患中鉴别出来；

b具备从生理、心里、社会维度对疾病或健康问题进行诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社会源性着手，对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。第6页，共44页，2023年，2月20日，星期三健康问题具有很大的变异性和隐蔽性由于很多人处于健康危险因素暴露阶段或疾病的潜伏期，症状和疾病的未分化程度较高，健康问题具有潜隐性。因此，要求全科医生对问题的诊断、处理策略和手段具有广泛性、灵活性以及适应性，以有效应对潜隐、充满变异和不确定性的健康问题。第7页，共44页，2023年，2月20日，星期三健康问题具有多维性和多层次性任何健康问题都可以找到生物、心理、社会方面的原因，社会因素往往是引发疾病和健康问题的最重要的原因。由于社区中出现的心理、社会问题常常带有明显的隐蔽性，全科医生必须善于识别和处理这一类问题，在诊疗的过程中充分关注就医者的认知、动机、需要、情感、意志、人格特征以及社会适应等方面问题，并掌握发现、诊断、治疗上述健康问题的必要的知识和技能。第8页，共44页，2023年，2月20日，星期三健康问题的系统性和联系性人的躯体和精神是密切联系的统一体，全科医生对健康问题的关注，不仅仅局限于某一器官和系统疾病，而是重视各系统之间、身体与精神之间、生理、心理、社会问题之间的相互关联性以及个人的疾病与其家庭、工作单位、社区环境之间的密切联系。第9页，共44页，2023年，2月20日，星期三例：一位在跨国公司工作的白领职员因反复发作性头痛，最近明显加重，从而来社区中心就诊。病人主诉半年来经常有不明原因的头痛，为钝痛，位于双侧颞部、头痛持续时间不等，时轻时重，总是昏昏沉沉的感觉，吃头痛药和休息后能够缓解。此外，最近经常感到睡眠不好、多梦、经常有疲倦感，而且心情也不好，经常发脾气，导致同事关系紧张。由于工作效率不高，导致老板交给的任务完成不好。医生对其血压、心、肺、神经系统等方面进行了必要的检查，未发现任何异常，在排除了各种的身体原因后，医生与患者认真交谈起来，通过交流发现，原来他所在公司工作压力非常大，工作经常超负荷的，妻子不体谅，经常与他吵架，半年以来，他常常借酒消愁，经过认真交谈后，医生告诉他患的是紧张性头痛，是由于工作压力大、夫妻关系紧张和过度饮酒导致的，医生为其进行了认真的心理指导和健康咨询，帮助其分析了头痛问题产生的原因，并有针对性地提出了治疗建议。从此案例中可以发现，如果医生仅仅从生理角度对疾病进行诊断和治疗，那么其效果是不会好的，必须从导致其健康问题产生的家庭、单位不良关系调整，不良行为矫正以及提供心理咨询的药物疗法等综合措施着手，才能有效解决此患者的健康问题。第10页，共44页，2023年，2月20日，星期三健康问题的广泛性全科医生面对的健康问题的广泛性，要求其不仅要熟悉和掌握疾病的诊疗技能，还应熟悉和掌握非疾病状态健康问题的发现和处理方面的知识和技能，包括：及时发现并实施针对健康人群、亚健康人群、亚临床人群健康危险因素的干预；学会进行健康教育和健康促进的基本技能；以及学会对高危人群进行生活方式管理、需求管理、疾病管理等方面的技能。第11页，共44页，2023年，2月20日，星期三全科医生需要关注的健康问题范围疾病问题病人病人健康问题：生理、心理、社会健康相关问题健康人、亚健康、亚临床人群1生命周期变化及健康问题2健康危险因素：不良行为和环境3高危人群及健康问题4主要健康问题集影响因素导致疾病和健康问题产生的环境因素及其问题家庭、单位、社区人群家庭结构、功能及家庭生活周期健康问题职业不良环境极其健康问题社区常见的健康影响因素及问题第12页，共44页，2023年，2月20日，星期三四、以问题为导向的个体健康照顾全科医疗与专科医疗的主要不同点之一是：全科医生在第一线的医疗服务中，遇到的疾病通常都是初期的、未分化的、一过性的、并且多数属于心理、社会层面上的问题。而专科医师遇到的通常是已经分化了的、进展期的疾病。因此，全科医生在日常诊疗的理念上应该以解决或协助解决病人的健康问题为其诊疗目标，即实施以问题为导向的健康照顾，而非机械地追求确切的生物学诊断以及在明确诊断基础上才开始治疗。第13页，共44页，2023年，2月20日，星期三实施以问题为导向的个体健康照顾，不仅应了解各种症状问题产生的生物学原因，还应了解其产生的心理社会学原因。很多研究已经证明，在疾病的形成过程中，由生物学因素导致的疾病只占全部疾病的很小一部分，而不良行为、生活方式、心理、社会因素所占的比重却很大。因此，全科医生在问题诊断和治疗时，应对上述导致健康问题的多种因素予以高度重视。第14页，共44页，2023年，2月20日，星期三

基因和生物因素

行为因素

社会特征因素

医疗服务因素第15页，共44页，2023年，2月20日，星期三以问题为导向的健康照顾，要求全科医生在服务提供的过程中，始终围绕疾病与健康问题，准确分析和鉴别常见病的一般性症状和特异性症状，病善于从病人主述的一系列问题症候群中分清主要问题和次要问题，善于把握疾病问题的实质，从系统的角度全面分析各种症状信息，充分利用与病人之间形成的相对稳定的一换关系，不断观察、跟踪疾病和健康问题的变化，及时收集各种相关信息，以调整和修正自己的最初判断和对疾病的处理方案，从而避免误诊。第16页，共44页，2023年，2月20日，星期三以下单个案例为全科医生在日常诊疗工作中正确处理各种疾病、健康问题提供了一定的启示：案例一：男性56岁，出版社主任编辑，因感觉头痛就诊。据患者称其经常头痛，痛时需服止痛片方能缓解，并伴有失眠及疲劳等症状。检查可见患者略显焦虑，血压140/84mmHg。心肺检查正常，腹部未见异常体征，神经系统体征阴性。眼底检查发现轻度动脉硬化，眼压正常，老花眼，鼻腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发现。由于检查发现有轻度动脉硬化及脑供血不足，遂以脑动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。第17页，共44页，2023年，2月20日，星期三此案例中患者的问题是头痛，虽然做了许多检查也不得要领。在检查中发现了轻度的动脉硬化及脑供血不足，便针对动脉硬化脑供血不足进行治疗，然而，病人的头痛与之并无因果关系，而是由于工作过于紧张，劳累所致，而且病人头痛症状的轻重也与其工作的紧张节奏相关。这是属于心理、社会层面的健康问题。该病人长期服用止痛药产生了依赖性。这位病人后来经过调整工作、劝导少服止痛药和经肾功能检查证实并未受到损害而消除了顾虑，头痛便逐步减轻并最终消失。第18页，共44页，2023年，2月20日，星期三案例二：男性52岁，教师，因感觉中上腹隐痛就诊。下面是就诊时与医师的对话及诊疗过程。病人：医生，我感觉上腹部的中央隐隐作痛。医师：那您有过胃病吗？病人：有过。医师：常犯吗？病人：不常犯。（医师按压病人上腹部，未发现明确的压痛部位。）医师：大便正常吗？病人：还正常。医师：粪便的颜色发黑吗？病人：好像有点发黑。医师：最近做过胃镜检查吗？病人：没有。医师：那么，您应该做一次胃镜检查，不过您得先验一次血，检查是否有乙肝病毒携带的情况，然后我们再为您安排做胃镜检查。病人：医生，我上腹痛。医师：等检查清楚，才能对症下药啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊断为急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗。第19页，共44页，2023年，2月20日，星期三本案例患者得的是很简单的急性阑尾炎，其上腹痛是因为阑尾炎早期可有反射性上腹疼痛之故。这个病例事实上呗误诊了，被误诊的原因固有体格检查不仔细，未检查右下腹麦氏点部位有无压痛之故，也是因为一种思维定式的结果，对中上腹痛的病例往往容易被考虑为溃疡病等胃部疾病。该医师一再忽略病人强调的上腹痛问题，只是强调需要检查清楚，表明医师只重视生物学的诊断，而漠视了病人的问题，以至于引起误诊。第20页，共44页，2023年，2月20日，星期三案例三：男性62岁，退休工人，因便血就诊，据患者称，近一个多月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔史，亦曾有过此种情况，但3-5天即自愈。医师给予“痔疮锭”纳肛，并嘱用高锰酸钾溶液坐浴。半个月后，并未见效，复诊时医师做直肠指诊检查，发现俯卧位8点钟方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按前法继续治疗。其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少，终未痊愈。病后半年，便血不止并大便次数增多，经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块，活组织检查证实为直肠腺癌，做了直肠癌切除术。第21页，共44页，2023年，2月20日，星期三本案例是临床工作中常见的案例。由于医师的认定，病人事实上也接受了这一诊断，其实病人的便血“时多时少”这一健康问题一直都存在着，只是没有引起病人与医师的重视，直到便血不止合并大便次数增多，才做纤维结肠镜检查，证实了直肠癌的存在，诊断延误了半年多。病人的直肠癌长在距肛门10cm处，故直肠指诊未能触及，但持续性便血的“问题”未得到足够的重视是被误诊的重要原因。第22页，共44页，2023年，2月20日，星期三所以，临床医疗应以问题，即病人的健康问题为导向。至少在诊断未确立之时，立足于解决病人的问题的思维方式是十分重要的。即使在诊断明确后，针对疾病的诊断进行治疗仍需以“问题是否已获解决”来评价治疗的效果，甚至修正所获得的诊断。第23页，共44页，2023年，2月20日，星期三五、以问题为导向的群体健康照顾以问题为导向的健康照顾不仅适用于发生健康问题的个人，也适用于家庭和社区的人群，所不同的是家庭或社区的“问题”应该由全科医生去发现。1.家庭是一个通过生物学关系、感情关系或法律关系连接在一起的一个群体。家庭对于健康的影响是双向的。2.社区是一定数量人群的聚居区。居民有相似的地理环境、文化背景、生活方式和认同意识，有一定的服务设施和管理机构。每个社区都有自己的特征和健康问题第24页，共44页，2023年，2月20日，星期三对社区人群的健康照顾，也应以问题，即以社区人群主要健康问题为导向，并像对个体健康问题做诊断一样，也要对社区的健康问题作出社区诊断。社区诊断（communitydiagnosis)，包括了解社区居民总体的健康状况、社区环境状况、社区经济资源及人力资源等，通过综合分析找出社区人群健康的主要问题及产生的根源，并加以解决。第25页，共44页，2023年，2月20日，星期三第二节以问题为导向的哲学思考第26页，共44页，2023年，2月20日，星期三一、疾病症状与疾病本质的含义及相互关系“本质”与“现象”是事物存在的两个方面。有本质的存在才有现象的显示，世界上没有无源之水，无本之木，既有表现一定有其根源。在临床医疗工作中，强调的是“治病必求其本”、“没有正确的诊断就没有正确的治疗”。这些原则对于临床医疗来说自然是极其重要的。第27页，共44页，2023年，2月20日，星期三症状就是身体因发生病变而表现出来的异常状态，如：发烧、咳嗽、恶心、呕吐等都是症状表现。疾病的本质是指导致疾病出现的根本性原因。如导致各种传染病发生的特异性病原体。诊疗过程中，首先接触的是疾病症状问题，一般来说，症状反应出的只是疾病问题的表象，而不是问题的实质。症状是外显的，是可以直接感知的；而疾病本质是内在的，是深刻的，需要借助于一定的方法和手段才能把握。疾病症状所呈现出的现象分真象和假象。真相是从正面表现本质，而假象是从反面歪曲表现事物本质。因此，必须透过现象看本质。第28页，共44页，2023年，2月20日，星期三疾病的本质常常是潜隐的，其病理变化人们肉眼通常观察不到，必须借助于多种实验检查方法从整体水平到器官、到组织乃至分子水平去深入探求。病因是本，在疾病的发展过程中居于支配地位，决定着各种病症的表现和转变；而症状是标，在发展过程中会受到病人的年龄、职业、体质等多种外界环境的影响而呈现出多样性。我们的任务就是要从了解纷繁的症状入手，去探索疾病的发病机制和根源。第29页，共44页，2023年，2月20日，星期三显现于外的症状常常是复杂和多样化的，症状和疾病之间存在着偶然和必然的关系。

a必然性是指客观事物联系和发展过程中合乎规律的、一定要发生的、确定不移的趋势。

b偶然性是指客观事物联系和发展过程中并非确定发生的，可以出现，也可以不出现，可以这样出现，也可以那样出现的不确定的趋势。

症状与疾病的区别不是绝对的，而是相对的。当一种慢性临床症状长期严重地威胁了患者的生活质量和工作能力时，人们就会逐渐将其当做一种疾病来看待。第30页，共44页，2023年，2月20日，星期三

必然联系症状疾病偶然联系表象：外显性本质：内隐性标本复杂而多变相对稳定疾病发展过程中：从属地位疾病发展过程中：支配地位一种症状可由多个疾病引起一种疾病可引起多个症状治标：缓解问题治本：根除问题治疗原则：灵活、动态性原则；急则治标、缓则治本、标本兼治第31页，共44页，2023年，2月20日，星期三二、症状在问题诊断中的意义症状包括自觉症状与他觉体征，是机体有了疾病时的外在表现，是诊断的依据。准确地发现症状，对症状进行辨别分析，了解其产生的原因，探讨其所反映的内在病理本质，对于诊断来说具有极为重要的意义。全科医生应该学会以系统和联系的观点全面、辩证地看待症状与疾病的关系。第32页，共44页，2023年，2月20日，星期三案例：某医生先后收治16位以慢性顽固性咳嗽为主要症状的老年病人，病程3个月至27个月不等，双肺无哮鸣音。长期误诊为呼吸道感染、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管内膜结核等，经多种抗生素治疗无效。追问病史，多数因气候变化感冒而诱发，部分病人有哮喘家族史，或过敏性鼻炎、荨麻疹、药物过敏史，少数患者问不出任何相关病史，其中13例测定最大呼吸气流速（PEFR)，变异率均在21%-24%，10例PEFR值低于正常，12例斑贴试验，7例阳性。后来经过全面系统的检查，最终16例病人均确诊为咳嗽变异型哮喘，经合理用药，2-3天咳嗽明显减轻，7-10天症状几乎全部消失。分析误诊原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部症状与疾病整体的相互辩证关系。临床不能仅局限于以哮喘、双肺哮鸣音来作为哮喘的诊断依据。第33页，共44页，2023年，2月20日，星期三三、实施症状治疗的意义与方法针对主要症状进行治疗也是临床医疗的一个重要组成部分，特别是当有些疾病的症状严重危及健康和晟敏是，治标便成为具有优先意义的事情了。正所谓急则治其标，有效而及时的对症治疗也会成为我们的必要选择了。注意：并不是所有针对症状的治疗都是有益无害的。有些疾病的症状是机体与病原体做斗争时的一种必要武器。第34页，共44页，2023年，2月20日，星期三四、病因在问题诊断和治疗中的意义治标不是全科医生的最终目标，若想最终消除疾病症状，必须以治本为目标和手段。因此，当危及患者健康的急性症状得到有效控制后，应及时将病因治疗放在首位。全科医生不应拘泥于某个疾病的具体名称而忽略从整体和系统角度来认识疾病。第35页，共44页，2023年，2月20日，星期三第三节常见健康问题及其诊断策略与处理原则第36页，共44页，2023年，2月20日，星期三一、常见的健康问题据国外专家统计常见的15种就诊目的：腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作体格检查、关于药物的咨询、感冒、手臂问题、腹痛、妊娠检查、头痛、疲劳、血压高、体重增加、创伤。常见的15种诊断：一般医疗检查、急性上呼吸道感染、高血压、软组织损伤、急性扭伤、出生、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖尿病、皮炎或湿疹、退行性骨关节病、泌尿系统感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮肤感染、我国居民就诊时的主诉表达形式或常见的诊断与国外稍有不同，以头晕、心悸、失眠、腹胀、食欲不振等为主诉的居多。慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性支气管炎等是常见于集成诊所的诊断。尽管主诉和诊断的出现频率不同，但常见的健康“问题”相对比较集中是肯定的。第37页，共44页，2023年，2月20日，星期三二、常见健康问题的诊断策略充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断依据。充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势，实现对健康问题的跟踪观测和考察，进一步完善对问题的诊断和处理。（全科医生与专科医生重要的区别之一就是全科医生并不是为病人提供一次性服务就结束了，而是要实施连续性的服务）耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的关键。不仅关注躯体健康问题，而且关注疾病犯愁之外的心理、社会健康问题。第38页，共44页，2023年，2月20日，星期三掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能。其目的是：

a对问题进行初步定性；

b进一步了解问题的成因和来龙去脉；

c明确对问题采取进一步行动的基本思路和方向；

d推测未经治疗的疾病预后；

e进行鉴别诊断；

f为对症治疗、试验性治疗方案的制定提供依据。运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断。第39页，共44页，2023年，2月20日，星期三掌握对诊断假设进行验证的基本方法。全科医生应从以下几个放慢着手来进一步检验诊断假设：

a进一步询问病史。

b针对需要鉴别的疾病假设，有针对性的展开