前列腺癌MRI诊断标准及分级模板

前列腺癌MRI诊断标准及分级模板第1页/共82页概述前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺由纤维、肌肉和腺体组织构成第2页/共82页前列腺组织结构纤维肌肉基质区1/3腺体部分2/3外周带70%中央带25%移行带5%-10%尿道周围区1%第3页/共82页前列腺的分带解剖第4页/共82页前列腺MRI扫描技术平扫：常规T1WIT2WISTIR磁共振波谱成像（MRS）动态增强扫描弥散加权成像（DWI）前列腺外周带(PeriPheralzone,PZ)和移行带(Transitionalzone,TZ)anteriorsphincter前括约肌扫描前准备保证检查时直肠内清洁扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈第5页/共82页MRI检查禁忌证体内有心脏起搏器者体内金属异物，弹片，金属假体，动脉瘤银夹结扎术危重病人幽闭恐惧症患者第6页/共82页正常前列腺的MRI平扫表现T1WI：均匀中等信号结构T2WI：各区带显示对比清晰横轴位是观察前列腺最佳的位置第7页/共82页冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系第8页/共82页前列腺癌70%起自前列腺的外周带发病率：美国最常见的男性恶性肿瘤老年男性发病率第一位中国近年来发病率明显增高中国人平均寿命明显提高医疗水平的提高，发现率增高第9页/共82页前列腺癌的临床表现早期病变局限多无症状体检时发现血清PSA值升高良性前列腺增生手术标本中发现晚期可出现一些特异性症状血尿排尿困难、尿潴留病理骨折、骨痛第10页/共82页前列腺癌的常用检查手段直肠指诊 实验室检查 经直肠超声TRUS CT 同位素骨扫描 MRI平扫MR新技术

第11页/共82页前列腺癌的诊断流程顺序

PSA筛查肛诊经直肠超声如怀疑前列腺癌，可进一步行经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检盆腔MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）全身骨扫描第12页/共82页前列腺癌病理分型90%以上前列腺癌为腺癌其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤第13页/共82页前列腺癌病理分级GleasonScore(Gleason评分)系统前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构Ⅰ～Ⅴ级

Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区评分越高，恶性度越高，预后越差第14页/共82页前列腺癌的分期第15页/共82页前列腺癌的分期分级A期B期C期D期分期和分级决定治疗方案和病人的预后第16页/共82页前列腺癌的治疗方法观察根治性切除：B期以下非手术治疗：C期以上内分泌治疗放疗：体外及近距离冷冻激光其它前列腺癌的生物学特性决定了治疗的多样性第17页/共82页前列腺癌诊断的核心问题早期发现分期确定侵袭性第18页/共82页前列腺癌的MRI诊断分期平扫MR最重要的临床应用第19页/共82页前列腺癌病灶的MRI表现信号改变肿瘤大小和位置分期指导定位活检和治疗第20页/共82页A期

MR平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示PcaGleason评分2+3第21页/共82页B期前列腺可见不规则低信号影

前列腺包膜完整

Gleason评分3+3第22页/共82页

C期前列腺包膜不完整

可见周围组织侵犯Gleason评分3+4第23页/共82页D期前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移

和/或骨转移第24页/共82页中央腺体Pca的MRI平扫表现Gleason评分5+4第25页/共82页与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗第26页/共82页与前列腺癌分期有关的表现

突破包膜肿瘤与包膜关系密切包膜增厚、不规则、局限性突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪第27页/共82页第28页/共82页与前列腺癌分期有关的表现

神经血管束侵犯

病灶突破包膜后发生神经血管束的局限性不对称增粗外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生T1WI显示较好第29页/共82页第30页/共82页右侧NVB受侵正常NVB第31页/共82页与前列腺癌分期有关的表现

精囊侵犯前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信号、壁增厚冠状和矢状位图像对显示精囊基底部的侵犯效果好第32页/共82页正常精囊腺T2WIM/26Y第33页/共82页精囊腺受侵处T2WI高信号消失第34页/共82页与前列腺癌分期有关的表现

膀胱侵犯

前列腺与膀胱壁连接紧密局部膀胱壁破坏，肿块形成第35页/共82页正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱第36页/共82页与前列腺癌分期有关的表现

直肠侵犯

直肠前与前列腺之间有软组织肿块影发生机率较低直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯第37页/共82页第38页/共82页与前列腺癌分期有关的表现

淋巴结转移

多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可诊断淋巴结转移轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好

DWI的应用第39页/共82页第40页/共82页与前列腺癌分期有关的表现

骨转移

特异性高

T1WI上在正常高信号的骨髓内出现不规则边缘清晰的低信号对应压脂T2WI上病变呈异常高信号第41页/共82页T1WIT2WI第42页/共82页B期以下的前列腺癌

可首选根治性前列腺切除术C期以上的前列腺癌

只适合非手术治疗第43页/共82页前列腺癌鉴别诊断前列腺炎

(Prostatitis)良性前列腺增生

(BenignProstaticHyperplasia;BPH)发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤第44页/共82页前列腺炎50岁以下男性最常见慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病磁共振表现急性期前列腺弥漫性增大，磁共振表现无特征性慢性期造成T2WI前列腺外周带信号减低与前列腺癌鉴别困难第45页/共82页T2WI穿刺活检病理结果为BPH半年后复查血清PSA正常M/64Y体检发现血清PSA值略增高第46页/共82页良性前列腺增生前列腺体积在40岁以后开始加速增长50岁以上男性约有50%患BPHT1WI

前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称T2WI

前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失第47页/共82页T2WIT1WI第48页/共82页T2WIT2WI第49页/共82页前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌第50页/共82页前列腺肉瘤临床上特点明显发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高瘤体增大明显早期转移第51页/共82页M/44Y排尿困难伴尿痛20余天梭形细胞肉瘤第52页/共82页前列腺转移瘤M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年第53页/共82页MRI平扫检查的局限性分期的准确性与诊断者的经验有关56%-93%判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%）对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断诊断的假阳性率高活检后出血治疗后反应前列腺炎第54页/共82页前列腺癌的1H-MRS诊断无创地提供代谢信息第55页/共82页1H-MRS用于前列腺检查的优势代谢改变的机制Citrate（枸橼酸）正常前列腺上皮细胞具有合成与分泌大量citrate的能力前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致citrate浓度降低Choline（胆碱）与细胞膜的合成与降解有关其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性恶性病变：(胆碱+肌酐) 高 枸椽酸 低良性病变：(胆碱+肌酐) 低 枸椽酸高第56页/共82页

1H-MRS在前列腺癌诊断中的应用判断肿瘤的特性肿瘤定位及范围肿瘤的恶性程度观察治疗后反应治疗反应的时间曲线治疗反应的机制提高诊断的特异性第57页/共82页1H-MRS检查技术多体素1H质子3D全覆盖波谱成像（3D1H-MRSI）精确的体积选择有效的脂肪抑制第58页/共82页3D1H-MRS可得到代谢图将代谢图与解剖图叠加可得到更直观的结果第59页/共82页正常前列腺的1H-MRS表现第60页/共82页前列腺癌的1H-MRS表现第61页/共82页第62页/共82页中央腺体Pca的1H-MRS表现第63页/共82页良性前列腺增生的1H-MRS表现

外周带中央腺体MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高第64页/共82页

放化疗后疗效监测前列腺癌内分泌治疗4年，近期PSA值升高第65页/共82页MRI动态增强对前列腺癌

的诊断价值第66页/共82页揭示活体前列腺的血流动力学动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生第67页/共82页高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺注射剂量0.2mmol/kg体重注射速度2.5ml/s注药前扫描一次注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约5min第68页/共82页前列腺癌强化特点时间-信号强度曲线第69页/共82页前列腺增生时间-信号强度曲线第70页/共82页时间-信号强度曲线类型信号强度增高后持续增高信号强度增高后出现平台期信号强度早期增高后出现下降期第71页/共82页弥散加权成像对前列腺癌的诊断价值第72页/共82页DWI能检测活体组织水分子的扩散运动活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量第73页/共82页病变组织细胞外间隙、细胞密度等的变化将导致组织的扩散系数发生变化，因此可以通过测定组织的扩散系数来推测病变的性质恶性病变细胞密度增加，且癌细胞的细胞外间隙小、含水量少，恶性病变的ADC值低于良性病变第74页/共82页DWIT2WIADC第75页/共82页中央腺体前列腺癌与BPH鉴别T2WIDWIADC第76页/共82页治疗后的病灶监测第77页/共82页