细菌性痢疾(讲稿)

细菌性痢疾bacillarydysentery1概述日本学者志贺1898年首次从“赤痢”病人大便中分离到病原菌。100多年后的今天，细菌性痢疾仍是全球面临的公共卫生问题。发病率和死亡率居感染性腹泻之首。临床就诊的腹泻病人中菌痢约占5%~15%，因腹泻死亡病例中约75%是由志贺菌感染引起的。2一、定义简称菌痢，指由志贺菌属(又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病基本病变：肠粘膜化脓性溃疡性炎症主要病变：直肠、乙状结肠的炎症和溃疡临床特征：腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便,可伴有发热及全身毒血症症状。3二、病原学（一）病原体：肠杆菌科志贺菌属革兰阴性杆菌无鞭毛及荚膜，有菌毛不运动，兼性厌氧菌抗原：菌体O抗原、表面K抗原、菌毛抗原。4二、病原学

（二）分型

4群及47个血清型

1.痢疾志贺菌

A群（病情最重）

2.福氏志贺菌B群（我国主要，易转慢性）

3.鲍氏志贺菌

C群（我国较少）

4.宋内志贺菌

D群（欧美国家，病情最轻）5二、病原学（三）致病力-侵袭力和毒素内毒素：各型均可产生,是引起全身毒血症的主要原因——主要致病物质外毒素：A群可产生,具有：神经毒性（产生神经系统症状）细胞毒性（肠粘膜细胞坏死）肠毒性（水样泻）6二、病原学（四）生存能力较强（宋内>福氏>鲍氏>痢疾）温度越低，存活越长对理化因素的抵抗力较弱阴暗处：11d潮湿土壤：34d瓜果蔬菜/污染物：1-2w日光照射：30min56-60℃：10min煮沸：2min对化学消毒剂敏感7三、流行病学

1.传染源：患者和带菌者非典型、慢性病人和带菌者2.传播途径：消化道传播（粪-口）3.人群易感性

普遍易感，学龄前儿童、青壮年发病高峰免疫力不持久无交叉免疫4.流行病学特征

卫生差地区全年散发，夏、秋多见苍蝇活动气候条件夏季饮食习惯机体抵抗力8四、发病机制侵入机体后是否引起发病与：细菌致病力：侵袭力和毒素（内、外毒素）细菌数量：志贺菌10-100个可发病细菌侵入部位：是否进入胃肠道人体抵抗力：胃肠道

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痢疾杆菌

消化道胃酸细菌清除营养不良暴饮暴食胃酸缺乏抵抗力低侵入结肠上皮c、基底膜、固有层，繁殖、产毒素肠粘膜炎症反应和微循环障碍肠上皮c变性、坏死，脱落形成溃疡，分泌粘液和脓性分泌物101112五、临床表现潜伏期多为1-3天；

A群：症状重，表现典型

D群：症状较轻，不典型

B群：两者之间，排菌时长，易转为慢性13五、临床表现

普通型急性菌痢

轻型

休克型中毒型脑型混合型急性发作型慢性菌痢

慢性迁延型慢性隐匿型菌痢分型14五、临床表现（一）急性菌痢

1.普通型（典型）：起病急，畏寒（甚至寒战）、发热；恶心、呕吐，继之出现腹痛、腹泻、里急后重；便10-20次/d，初为稀便，后粘液脓血便，量少；可有左下腹压痛及肠鸣音活跃。一般1-2周内逐渐恢复或转为慢性。

体温过高腹泻15五、临床表现（一）急性菌痢

2.轻型（非典型）：无全身毒血症状，不发热或仅低热肠道症状较轻：腹痛、里急后重不显著，排便3-5次/d，大便糊状或水样，含少量粘液，但无脓血病程短：3-7天，可不治自愈

16五、临床表现（一）急性菌痢

3.中毒型：多见2-7岁体质较好的儿童起病急，肠道症状较轻以严重毒血症、休克等为主要表现三型：（1）休克型（周围循环衰竭型）（2）脑型（呼吸衰竭型）（3）混合型17五、临床表现（1）休克型—感染性休克①面色苍白，口唇或指甲紫绀，四肢厥冷，皮肤呈花纹状,皮肤指压征阳性；②血压下降，通常＜80mmHg，脉压差变小＜20mmhg③脉搏细速，心率快（＞100次/min）。④尿少（＜30ml/h）或无尿。⑤出现意识障碍、DIC等。组织灌注无效18五、临床表现（2）脑型以严重中枢神经系统症状为主颅压升高，甚至脑疝、中枢性呼衰临床表现：头痛、呕吐；惊厥、烦躁不安或昏迷；瞳孔不等大；眼球下陷落日征，呼吸节律不齐。（3）混合型：预后最凶险，同时或先后出现，病死率极高(90%)。包括呼吸、循环及中枢N系统等多脏器功能衰竭19五、临床表现（二）慢性菌痢：

指病程反复发作或迁延不愈达2个月以上者。菌痢慢性化的原因：①急性期治疗不及时或不彻底，细菌耐药；②机体抵抗力下降：营养不良、胃肠道慢性疾患、过劳或精神因素等诱发；③细菌菌型：福氏菌20五、临床表现（二）慢性菌痢（分型）：1.急性发作型：5%半年内有慢性菌痢病史或复发史；各种诱因均可致急性发作；同急性典型菌痢：消化道症状重，毒血症状轻微或不明显。饮食不当、受凉、劳累等21五、临床表现（二）慢性菌痢（分型）：

2.慢性迁延型：10%最多见急性菌痢后，病情长期迁延不愈长期反复出现腹痛、腹泻，可有里急后重和粘液脓血便，长期间歇排菌可伴有乏力、营养不良及贫血等症状焦虑营养失调活动无耐力22五、临床表现（二）慢性菌痢（分型）：

3.慢性隐匿型:

2%~3%较少见1年内有菌痢史，近期临床无明显症状；大便培养有痢疾杆菌；乙状结肠镜检肠粘膜有炎症、纤维蛋白渗出、粘膜增厚、甚至溃疡、息肉等病变。23六、实验室检查1.血象：急性期WBC（10～20）×109/L，N↑为主，慢性期可贫血。2.大便常规：肉眼粘液脓血便，无粪质；镜检：大量脓c、WBC、RBC，少许吞噬c3.病原学检查：粪便痢疾杆菌培养（+）—确诊4.志贺菌核酸检查及血清学检查—未广泛应用24七、诊断流行病学：夏秋季、不洁饮食史、接触史临床表现粪便检查：

肉眼观：镜检确诊：痢疾杆菌培养（+）25八、治疗（一）急性菌痢的治疗1．一般治疗

消化道隔离、卧床休息、饮食、补水2．病原治疗（疗程不短于5天）

喹诺酮类：首选，诺氟、氧氟、环丙沙星复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）其他：如甲硝唑、氨基糖甙类3.对症治疗：高热、腹痛、毒血症状26八、治疗（二）慢性菌痢的治疗1.病原治疗（疗程10~14天，1~3个疗程）

药敏，选有效抗菌药联合用药药物保留灌肠疗法：100~200ml/d，10~14天2.对症治疗

(1)肠功能紊乱：解痉

(2)肠道菌群失调：用微生态制剂27八、治疗（三）中毒型菌痢的治疗1.病原治疗：选有效抗菌药、或联合用药2.对症治疗（1）降温、镇静：退热药、亚冬眠疗法（2）休克型：①扩容纠酸②血管活性药（改善微循环）③保护重要脏器④短期使用糖皮质激素（3）脑型：①降颅压②防治呼衰28九、护理1.体温过高与痢疾杆菌内毒素激活细胞释放内源性致热源有关。2.腹泻与肠道炎症、溃疡致肠蠕动增强有关。措施：隔离、腹泻观察、休息、饮食、皮肤护理、用药护理、保持水电解质平衡3.组织灌注量无效：外周组织与中毒性痢疾致微循环障碍措施：病情观察、休息和体位、保暖、氧疗、抗休克治疗4.潜在并发症：中枢性呼吸衰竭29十、预防（一）管理传染源：病人应时隔离治疗，粪便消毒；特殊工种监测（二）切断传播途径：三管一灭（三）保护易感人群：口服痢疾活疫苗，提高机体抵抗力管水管粪管理饮食消灭苍蝇30十一、预后急性菌痢预后良好，1周左右可痊愈。中毒型菌痢病死率高。呼吸衰竭循环衰竭31病例摘要女，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次.

一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3×109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，转入院。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

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