IE感染性心内膜炎课件

感染性心内膜炎

InfectiveEndocarditis感染性心内膜炎定义及分类特指心内膜的感染，指发生于心脏各瓣膜、先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织的微生物感染分类：病因：细菌性，衣原体性，霉菌性病程：急性、亚急性累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)发病部位：左心IE，右心IE发病情况约占住院病人的1‰青年患者占多数，且男性病人较多有基础心脏病者多亚急性较急性多，约占2/3自体瓣膜心内膜炎病原学研究主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%)，急性IE中金葡菌超过50%混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣膜也常见霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者其他病原微生物感染罕见亚急性发病机理具备三要素，但急性可不同时兼备菌血症心脏或大血管内膜易损部位病原微生物感染心血管疾病与其他易患因素

主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流动力学改变，是IE发生、发展的基础常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜IE发病特点常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主动脉瓣,三尖瓣及肺动脉瓣虽6%-24%IE有先心病基础,但房缺极少发生IE肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生IE二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是IE最常见的易患因素病源微生物感染环节

血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端腔道间有较高的压力差无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘生物，病原微生物定居赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数量及粘附力有关临床表现IE临床表现复杂，可涉及所有器官感染的全身与局部作用心脏外的转移性感染动脉栓塞全身性免疫反应取决于病原微生物的性质临床表现及体征发热：见于95%以上患者，为驰张热心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血脾大：30%患者，与病程有关贫血：为轻、中度常见并发症

心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿

免疫血清学检查

免疫球蛋白异常：IgG，IgM升高类风湿因子约50%呈阳性80%-90%免疫复合物阳性超声心动图经胸UCG准确率为50%-60%，而食道超声则高达90%-100%可检出<5mm赘生物并动态监测赘生物明确心脏损害部位，性质及程度及是否已形成脓肿IE的临床特点发病的多变性预后不良性可疑IE2有发热,进行性贫血,全身疲乏不适,肌肉酸痛伴脾脏肿大者有不明原因血尿,各种栓塞现象,皮肤粘膜淤点者;若伴有白细胞计数明显升高,中性白细胞核左移,血沉增快,血清类风湿因子阳性等Duke诊断主要标准(1995)

血培养阳性：2次或以上血培养结果发现与原发灶脓性物一致的同一种致病菌；或多次血培养阳性，菌种为少见菌种，则需确认菌种与IE的相关性心内膜受损依据：超声心动图征象Duke诊断次要标准(1995)诱发因素:基础心脏病,静脉注药史发热:高于38℃血管征:大血管栓塞或脏器栓塞免疫现象:皮肤病变,肾小球肾炎微生物依据:与IE一致的其他器官活动性感染依据UCG:达不到主要标准的超声表现鉴别诊断

风湿热SLE心房粘液瘤其他原因致栓塞心衰抗生素治疗原则

早给有效药物选用杀菌药物剂量应足够：可测MIC指导静脉用药：静注或快速滴注疗程够长：应用4-6周IE的复发与再感染

一般发生于停药6周以内复发率约5%-10%，再感染率约2%-8%

预后国外：5年生存率约40%-90%，但有15%-25%并心衰或脑梗后遗症生活质量差预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患者，就诊前病程1月以上；或由葡萄球菌、霉菌所致影响预后重要因素：心功能状态人工瓣膜心内膜炎发病特点及分类瓣膜置换术后发生率约10%按发生在移植后60天为界分为早期人工瓣心内膜炎：<60天，其原因为围手术期污染迟发人工瓣心内膜炎：>60天，由短菌血症所致临床特点高达56%患者有杂音改变或出现新的杂音血培养是标志性检查结果应行超声及头颅CT检查血浆凝固酶阴性的葡萄菌为术后第一年后发生IE的首要原因治疗方案抗菌素的应用：注意耐药性充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴性的心内膜炎：手术治疗少量此类心内膜炎不需手术治疗AHA建议预防IE--高度危险！！人工心脏膜，包括人工或机械瓣或同种移植瓣复杂的紫绀型先心病(如单心室，大动脉转位，法洛四联征)外科手术建立体外循环导管术后AHA建议预防IE--中度危险！！大多数其他类型的先天性心血管畸形者获得性瓣膜功能不全肥厚型心肌病二尖瓣脱垂伴关闭不全或瓣叶增厚有I