施工及质量自检记录表

（单位工程名称） 施工及质量自检记录表施工部位： 施工班组： 年月日班施工记录煤仓： 基岩掘进质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1临时支护符合作业规程的规定1223344基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891掘进半径234允许偏差项目项目壁座高度宽度设计值允许偏差0~+100—50~+200实测值班组长检查人（单位工程名称）施工及质量自检记录表施工部位： 施工班组： 年月日班施工记录巷道：基岩综掘机掘进质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1临时支护符合作业规程的规定1223344基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891掘进宽度2掘进高度3中心偏移4掘进坡度5允许偏差项目项目中心位置水沟宽度水沟深度设计值允许偏差一50〜+100-30~+150一30~+150实测值班组长检查人（单位工程名称） 施工及质量自检记录表

施工记录硐室： 基岩综掘机掘进质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1临时支护符合作业规程的规定1223344基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891掘进宽度2掘进高度3中心偏移4掘进坡度5允许偏差项目项目设备基础长度设备基础宽度设备基础深度设计值允许偏差-25〜+150一25〜+1500〜+150实测值班组长检查人（单位工程名称）施工及质量自检记录表

施工记录锚网喷支护巷道：锚索支护质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1预应力锚索的材质、规格、结构、强度符合设计要求32树脂卷的材质、规格、配比、性能符合设计要求4基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891锚索钻孔方向2锚索安装深度3锚索锁定后的预应力4允许偏差项目项目孔距孔深锚索外露长度设计值允许偏差±1000〜+200<100实测值班组长检查人（单位工程名称）施工及质量自检记录表

施工记录锚网喷支护巷道： 锚杆支护质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结^构 符合设计要求32树脂卷的材质、规格、配比、性能符合设计要求4基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891锚杆安装质量2锚杆的抗拔力34允许偏差项目项目间、排距锚杆孔深度锚杆角度（限值）锚杆外露长度设计值允许偏差mm±1000〜+50W15°露出托板W50实测值班组长检查人（单位工程名称） 施工及质量自检记录表

施工记录锚网喷支护巷道： 锚网支护质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结^构 符合设计要求3钢筋网、钢（铁）丝网的材质、规格、品种和焊条质量符合设计要求2树脂卷的材质、规格、配比、性能符合设计要求4钢筋网的网格、钢（铁）丝网的网格焊接牢固、压接（或绑扎）牢固无锈污基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891锚杆安装质量2锚杆的抗拔力3净宽4净高允许偏差项目项目间、排距锚杆孔深度锚杆角度（限值）锚杆外露长度设计值允许偏差mm±1000〜+50W15°露出托板W50实测值班组长检查人（单位工程名称） 施工及质量自检记录表

施工记录锚网喷支护巷道:钢筋网喷射混凝土支护质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1钢筋网的材质、规格、品种和焊条质量符合设计要求4喷射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加剂的质量；符合设计要求2钢筋网的网格、钢（铁）丝网的网格焊接牢固、压接（或绑扎牢固，无锈污5喷射混凝土强度符合设计要求3喷射混凝土J原材料质量、比、外加剂」所用、配合掺量符合设计要求基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891净宽2净高3喷层厚度允许偏差项目项目表面平整度（限值）基础深度钢筋网到岩面间的喷厚钢筋网外保护层的喷厚设计值允许偏差mmW50<10%不小于30mm不小于20mm,不大于40mm实测值班组长检查人（单位工程名称） 施工及质量自检记录表

施工记录锚网喷支护巷道：钢架喷射混凝土支护质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1钢架的材质和规格符合设计要求4喷射混凝土的配合比、外加剂掺量、符合设计要求2背板的规格和质量符合设计要求5喷射混凝土强度符合设计要求3喷射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加剂的质量符合设计要求6基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891净宽2净高3喷层厚度允许偏差项目项目表面平整度（限值）基础深度钢架与岩面的喷厚钢架外保护层的喷厚设计值允许偏差mmW50W10%不小于50mm不小于20mm,不大于40mm.实测值班组长检查人（单位工程名称） 施工及质量自检记录表施工部位： 施工班组： 年月日班

施工记录支架支护工程巷道：刚性支架支护质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1支架及其构件、配件的材质、规格质量符合设计要求和有关标准规定2背板和充填此材料的材质规格符合设计要求和有关标准规定基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891净宽净高2水平巷道支架的前倾、后仰3倾斜巷道支架的迎山角4撑（拉）杆和垫板的安设5背板安设6支架柱窝深度或底梁铺设允许偏差项目项目支架梁水平度（限值）支架梁扭距支架间距立柱斜度棚梁接口离合错位（限值）设计值允许偏差mm主要巷道W40一般巷道W50主要巷道W80一般巷道W100主要巷道±50一般巷道±100主要巷道±1°一般巷道±2°主要巷道0一般巷道＜5实测值班组长 检查人（单位工程名称） 施工及质量自检记录表

施工记录支架支护工程巷道：可缩性支架支护质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1可缩性支架及其附件的材质和加工符合设计要求和有关标准规定3背板和充填材料的材质、规格符合设计要求和有关标准规定2可缩性支架的装配附件齐全，无锈蚀现象，螺纹部分有防锈油脂4基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891净宽净高2水平巷道支架的前倾、后仰3倾斜巷道支架的迎山角4撑（拉）杆和垫板的安设5背板安设6支架柱窝深度或底梁铺设允许偏差项目项目搭接长度卡缆螺栓扭距支架间距支架梁扭距（限值）卡缆间距底梁深度设计值允许偏差mm主要巷道一30一般巷道-40主要巷道W5%一般巷道W10%主要巷道±50一般巷道±100主要巷道＜80一般巷道＜100主要巷道±20一般巷道±30主要巷道一20一般巷道一30实测值班组长检查人（单位工程名称）施工及质量自检记录表施工记录井下附属工程:混凝土地坪、台阶工程质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1混凝土所用的水泥、骨料、水、外加剂的质量符合设计和有关规范、规程的规定3混凝土强度符合设计要求2混凝土配比、原材料计量、搅拌和混凝土养护符合设计和有关规范、规程的规定4混凝土地坪厚度符合设计和有关规范的规定基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891234允许偏差项目项目地坪台阶标高表面平整度 （限值） 长度宽度高度标高位置设计值允许偏差mm-30〜+50W10±20±20±10±20±30实测值班组长检查人（单位工程名称） 施工及质量自检记录表

施工记录设备基础：其他混凝土工程质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1混凝土所用的水泥、骨料、水、外加剂的质量符合设计和有关规范、规程的规定3混凝土强度符合设计要求2混凝土配比、原材料计量、搅拌和混凝土养护符合设计和有关规范、规程的规定4基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891位置偏差纵轴线横轴线基础表面标高2允许偏差项目项目平面外形尺寸表面平整度（限值）预埋地脚螺栓孔中心位置预埋地脚螺栓深度设计值允许偏差mm±25W20±100〜+20实测值班组长检查人（单位工程名称） 施工及质量自检记录表

施工记录水沟（沟槽）：其他混凝土工程质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1混凝土所用的水泥、骨料、水、外加剂的质量符合设计和有关规范、规程的规定3混凝土强度符合设计要求2混凝土配比、原材料计量、搅拌和混凝土养护符合设计和有关规范、规程的规定4基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率123456789123允许偏差项目项目位置上沿标高深度宽度壁厚设计值允许偏差mm土50土20土30土30不小于设计10实测值班组长检查人（单位工程名称） 施工及质量自检记录表

施工记录混凝土与钢筋混凝土支护煤仓:模板工程质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1模板碹胎的材质、结构、规格、强度符合设计、作业规程及有关规范的规定32模板组装和碹胎架设、牢固可靠，支柱支设在硬底或垫板上4基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891模板半径2模板到岩面的距离34允许偏差项目项目模板接缝宽度井巷模板组装轴线位置相邻两模板表面高低差模板接茬平整度设计值允许偏差mmW3W5W5W10实测值班组长检查人（单位工程名称）施工及质量自检记录表（单位工程名称）施工及质量自检记录表施工班组:施工部位:施工班组:施工记录混凝土与钢筋混凝土支护硐室：模板工程质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1模板碹胎的材质、结构、规格、强度符合设计、作业规程及有关规范的规定32模板组装和碹胎架设、牢固可靠，支柱支设在硬底或垫板上。4基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891宽度高度2模板到岩面的距离允许偏差项目项目模板接缝宽度井巷模板组装基础深度轴线位置相邻两模板表面高低差模板接茬平整度设计值允许偏差mmW3-30~+100W5W5W15实测值项目设备基础预留地脚螺栓孔模板组装设备基础模板组装中心位移模板长度垂直度中心位移上平面标高截面尺寸深度长宽设计值允许偏差mm±50〜+20W5±20+20〜0±200〜+50实测值班组长 检查人（单位工程名称）施工及质量自检记录表

施工记录混凝土与钢筋混凝土支护巷道:模板工程质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1模板碹胎的材质、结构、规格、强度符合设计、作业规程及有关规范的规定32模板组装和碹胎架设、牢固可靠，支柱支设在硬底或垫板上。4基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891宽度高度2模板到岩面的距离允许偏差项目项目模板接缝宽度井巷模板组装基础深度轴线位置相邻两模板表面高低差模板接茬平整度设计值允许偏差mmW3—30~+100W5W5W15实测值项目台阶模板组装水沟、沟槽模板组装中心位移上平面标高截面尺寸中心位移上平面标高截面尺寸深度长宽长宽设计值允许偏差mm土50土30土20土50土20土30土30实测值班组长 检查人（单位工程名称） 施工及质量自检记录表

施工记录硐室、硐室、巷道：钢筋工程质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1钢筋和钢筋加工件的品种、规格、质符合设计要求和规范的有关规定3钢筋表面清洁，未使用有裂缝、断伤、刻痕的钢筋2量条性焊剂的牌号和性能符合设计要求和规范的有关规定4钢筋加工的规格质量符合设计要求基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891钢筋搭接长度和方式钢筋和钢筋网片的绑扎2钢筋和钢筋网片的焊接3允许偏差项目项目受力钢筋间距受力钢筋排距钢筋、构造筋间距受力钢筋保护层设计值允许偏差mm±20±10±30±10实测值班组长检查人（单位工程名称）施工及质量自检记录表

施工记录硐室、巷道：混凝土、钢筋混凝土支护工程质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1混凝土所用的水泥、骨料、水、外加剂的质量符合设计和有关规范、规程的规定3混凝土强度符合设计要求2混凝土配比、原材料计量、搅拌和混凝土养护符合设计和有关规范、规程的规定4防水、防渗混凝土符合设计和有关规范的规定基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234567891净宽净高2混凝土支护壁厚3表面质量4壁后充填允许偏差项目项目基础深度接茬（限值）表面平整度（限值）预埋件（或孔）中心线偏移（限值）预留巷道标高设计值允许偏差mm0~+30W15W10W20±20实测值班组长 检查人（单位工程名称）施工及质量自检