医院护理管理制度

医院护理管理制度1、护理查对制度2、护理业务查房制度3、交接班制度4、护理部工作制度5、护理会议制度6、护理病历讨论制度7、分级护理制度8、岗前教育制度9、护士考核制度10、"星级护士"评选考核办法11、护理健康教育制度12、护理文书管理制度13、导诊工作制度14、护理人员继续教育制度15、病房管理制度16、护理质量控制信息反馈制度17、抢救物品、药品管理制度18、护理缺陷、纠纷登记报告制度19、手术室工作制度20、供应室工作制度21、治疗室工作制度22、抢救室工作制度23、换药室工作制度24、导管管理制度25、病人安全管理制度26、皮肤压疮登记报告制度27、注射室工作制度护理管理制度护理查对制度查对制度是保证医疗安全，防止事故差错的一项重要制度。为提高医疗技术工作质量。确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。1、严格三查八对三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。2、转抄和执行医嘱，要下班核对上班，每周护士长总核对一次，查对者签字记录。3、抢救病人时口头医嘱，需要经双方核实无误后，方可执行。4、医嘱不清楚或未签名，不注明时间、剂量、用法时，应问清楚及补上后，方可执行。5、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。6、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物合用时，要注意配伍禁忌。7、输血前要经两人查对并登记，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血结束后，保留瓶（袋）24小时，以备必要时核对。8、无菌手术操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。9、手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。护理业务查房制度护理业务查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。一、查房目的1、更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。2、能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。二、查房要求1、护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。2、护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。3、护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。4、各科每月进行护理查房一次，护理部组织各科护士长每季度参加一次科室查房。5、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。6、护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学护士对整个查房过程要给与质量监控对查房中出现的问题能及时予以纠正。三、查房程序1、护理查房前由护士长/或教学护士及查房主持人选择适宜的病例。2、根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。3、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。4、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。交接班制度1、值班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚受岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员护理记录，重点巡视危重病员和新病员，在交班时安排好护理工作。3、护士实行三班轮值，每班必须按时交接班，接班者提前到科室，阅读交班报告，交接物品。4、值班者必须在交接前完成各项记录及本班各项工作。处理好用过的物品。如遇有特殊情况，必须详细交接，与接班者共同做好工作方可离去。5、晨间交班时，由夜班护士报告前一日病房情况及人数；以及新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后病人或有特殊检查处理等病人的病情变化及心理状况;然后由护士长或责任护士带领日夜班护士共同巡视病房，床边交清病人病情，以及病房管理情况。6、凡规定需要每班清点交接的常备、贵重的医疗器械、用物、抢救药品、毒、麻、限、剧药品等均交接清楚，接班者清点后应签名。7、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责；接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。8、交班者应给下一班作好必须用品的准备，便于接班者工作的顺利进行。护理部工作制度一、护理部有健全的领导体制，实行总护士长与护士长二级管理体制。二、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，具体组织实施，年终有总结。三、建立健全各项护理管理制度、工作制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度，经常督促检查各项制度的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。四、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡。加强对护士长工作的具体指导，健全护士长的考核标准，充分发挥护士长的作用。五、负责全院护理人员的业务培训提高，开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程，定期进行理论和技术考核。开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。六、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。做好病人基础护理和健康教育工作。七、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生。成立护理质量控制委员会，组织质控小组定期检查和不定期抽查。分析护理工作质量，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。八、了解或参加各科室开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。九、本部有健全的各项制度，组织定期不定期召开相关工作会议如护士长例会、全院护士大会等。十、建立本部大纪事。护理会议制度一、护理部定时召开部务会，研究护理工作，做出工作安排。二、护理部召开护士长例会每月一次，分析总结护理质量达标情况及存在的问题，进行讲评提出改进措施，布置下月工作任务。听取护士长汇报科室工作情况及所需解决的问题。提出工作计划及拟重点解决的问题。三、全院护理质控反馈会，每3个月1次，由护理部组织。四、每年召开1—2次全院护士大会，提出护理工作计划及护理工作总结，对护理新业务、新技术、新模式的通报；举行的重大活动；护理重大差错事故；传达国内外护理信息。五、护士长每月召开一次病区护士会，通报护理工作情况及存在问题，公布当月护士考核情况，差错事故分析、防范，安排下月工作重点。六、护士长每天主持晨交班会，时间以10—15分钟为宜，听取夜班护士交班报告、评价夜间护理工作情况，布置当日工作重点。七、护士长每月召开病员座谈会一次，征求病员对病区工作意见，开展卫生宣教活动。护理病历讨论制度一、护理部定期或不定期地组织病例讨论会。二、临床病例选择疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例。三、病例讨论会，可根据不同情况，一科举行或大科举行，或相关科室联合举行，也可在全院举行。四、要专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。五、病例讨论要求1、病例讨论前，由科室事先做好准备，护理部确定时间，通知参加人了解病人，熟悉病情，做好发言准备。2、对新开展项目、新技术，科室护士长应将新技术开展情况，存在的困难事先介绍，其他参加人员补充发言，最终达到解决问题的目的。3、对疑难重危病例，护理难度较大的病人由科室提供难题，大家讨论，提出多种护理方案，最终选择比较切实可行的方案。4、对死亡病例，主要讨论抢救护理过程中成功的方面，总结经验；同时讨论存在的不足，需要在以后的工作中加以改进的方面，制定改进措施，提高护理质量。分级护理制度（2009）卫生部印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。一、特级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或大手术后的患者；4、各种严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监测生命体征的患者；7、有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要点：1、观察病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能位；6、实施床旁交接班。二一级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者（二）护理要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者；（二）护理要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。岗前教育制度一、护理部要对每年新分到岗的护士实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于周。二、岗前职业教育主要内容：1、政治思想、医德规范教育；2、医疗卫生事业的方针政策教育；3、医院工作制度、医疗安全措施及各类人员岗位职责；4、当地医疗卫生工作概况及本院情况；5、护理操作常规、基础护理技术、急救知识；三、未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。四、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。护士考核制度为使护理人员树立严谨的工作态度，严格的工作作风，提高护理技术水平，进一步提高护理人员整体素质，使护理质量得到持续提升，特制定以下制度：1、全院护士每季度理论或操作考试、考核一次（理论考试45岁以上开卷）。2、新聘用及转岗（非临床转临床）护士，试用期满进行护理理论和技术操作考试，成绩合格方可聘用。3、季度理论或操作考试不及格者当月补考，补考不及格者适当扣罚绩效工资。4、连续二次考试或考核不合格者，转岗做护理员工作，转岗后考试、考核仍不及格者，不予聘用。5、考核内容（100分）：医务科、护理部组织的业务考试50分；科室考评（技术水平、工作态度）20分，学习态度10分（护理部、科室各5分）；无差错事故20分。星级护士”评选考核办法为了满足患者日益增长的优质服务要求，持续改进护理质量，真正树立“以人为本”的服务理念，充分调动每位护士的工作热情，我院将开展"星级护士”评选活动。星级护士共分为三星、二星、一星和无星护士，具体实施如下：1、每季度评选一次，期间实行动态管理。2、测评内容包括：（1）住院病人评价（占40%）（2）护士长评价（占10%）（3）护士互评（占10%）（4）业务考试成绩（占20%）（5）护理安全方面的问题（占20%）3、住院病人评价调查每个月进行1次；护士长评价、护士互评、业务考试（包括理论、操作）每季度1次；护理安全方面的问题则包括每月进行护理查房、病历质控检查、护理差错等情况。4、动态管理具体操作内容：（1）有以下情况者属一票否决：①患者投诉（经查实），科内投诉取消本季度星级护士资格，院内投诉取消本年度星级护士资格；②严重差错事故、拒考、不月艮从分配者取消本年度星级护士资格；③差错事故隐瞒不报、业务考试不及格者，取消本季度星级护士资格。（2）工作突出者给予加分：满意度调查病人点名表扬一次，每次总分加1分；收到表扬信每次总分加10分。（3）休病事假每天扣1分，未参加护理部组织的全院性护理活动者（除值班人员外）每次扣2分，每半年累计扣分超过20分者，直接下星为无星护士，超过10分者，扣1星。5、评分要求总分100分，要求三星护士综合评分之90分，月出勤率之100%。二星护士综合评分之85分，月出勤率之90%。一星护士综合评分之80分，月出勤率之80%。综合评分＜80分为无星级护士。全年累计3次被评为三星护士者年终评为“年度星级护士"。6、奖励办法将星级护士在人员公示栏中标示，并佩星上岗，达到监督、互相促进、共同勉励的作用。科室奖金分配系数按三星护士1.2，二星护士1.1，一星护士1.0，无星护士0.8，护士长不参加星级护士评选，拿科室平均奖。"年度星级护士”将在5.12护士节表彰并颁发“星级护士"荣誉证书，医院发给奖金300元/人。并将考评结果纪入护士档案，作为评先评优的参考依据。护理健康教育制度一、护理部制定健康教育计划，护士长根据各科情况，具体组织实施健康教育工作。二、病房注重收集、积累和编写健康教育的资料，保证健康教育的质量。三、护士长指导本科工作人员完成每月《宣传栏》的出刊工作，内容主要为本科的常见病和多发病的健康宣教。四、临床科室每月召开工休会1次，由科室负责人或指派专人主持。形式可以是可行动的病人或陪护人员代表参加的座谈会，内容为学习有关住院事项，宣传保健知识，征求对医护质量、服务态度、饮食的意见;每次工休会均应做好记录，对提出的意见及时做出处理。五、护理部定期督促检查，及时反馈各病区存在的问题。六、由经管护士做好入院介绍、住院期间的健康教育和出院指导，主要内容如下：1、病区的环境，包括医生办公室、护士办公室、治疗室、食堂、开水间及病房环境等;2、病房作息、陪护制度，包括微波炉、电器、用氧的安全使用事项、消防安全及贵重物品的保管等；3、便民措施；4、分管医生、责任护士、护士长；5、标本留取法；6、自身疾病和健康状况；7、所用主要药物、作用、药物副反应及用药期间注意事项；8、有关饮食、休息、活动、卧位、功能锻炼、安全防范方面的知识；9、检查前和手术前的准备、目的及注意事项；10、掌握与自身疾病有关的专科功能训练方法及技能，如深呼吸、排痰、床上排泄、预防压疮、缓解疼痛、置管引流、自理能力等；11、出院后的注意事顶及照顾方法、复诊指导。护理文书管理制度护理文书描述了病员住院的全过程，是正确分析诊断，治疗和护理的第一首重要依据，它直接地反映了治疗及护理质量。每位护理人员应认真、细致地观察和了解病情，运用医学理论知识进行综合分析，及时准确地为医疗、护理提供依据。为了提高我院护理文书质量，做如下规定：一、要求1、护理病历书写严格按照江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则的基本要求进行书写。2、进一步提高全体护理人员对护理文书重要意义的认识，要求护士长组织学习，全面落实。3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。4、记录内容真实、准确、及时、客观，项目齐全，字迹工整，清晰，无错别字，格式正确，无漏记，统一用蓝黑墨水书写。5、书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。6、对于护理观察病情描述时，应突出重点，简明扼要，使用医学术语，各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化，护理措施，执行医嘱情况治疗和护理效果等。7、因抢救急危患者，未能及时书写病历时，护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。8、每份病历要求90分以上，全院护理文书书写合格率之95%。二、检查方法1、要求各科护士长或质控小组成员，对本科室护理病历进行质控检查，每周一次，有记录。2、护理部组织每季度抽查归档病历（每个科室10份）进行集中检查，检查中发现问题及时反馈病区护士长，并做好记录，提出改进措施。3、每月院护理文书质控小组到病区检查运行病历抽查的结果，有记录，评价及反馈措施。导诊工作制度导诊工作涉及面广泛从挂号时主动配合病人选择医生到整个就医诊治过程中给病人以正确的引导，都需要导诊员的主动参与，一般包括导医、咨询、观察、安全护送、管理照料和卫生宣教。一、做好迎门服务工作。导诊员应衣着整洁、仪表大方、举止端庄、面带微笑、佩带胸牌、授带，使用文明温馨语言。二、主动向患者介绍各科情况，导示患者就诊、检查、取药路线，为诊前患者指导，为诊后患者服务。三、接待病人咨询，对患者提出的问题要亲切和蔼回答，百问不厌，耐心做好解释工作。四、主动接待病人，对急、重、危、患者应主动协助陪护人员护送到急诊室，对老、弱、残疾者应热情送到就诊科室，如有需要给以全程导诊服务。五、为不识字的病人填写病历封面，指导就诊。六、负责为病人提供便民服务，如开水、水杯、笔、胶水、及宣传资料等，指导帮助病人进行住院费用查询。七、维持大厅秩序，引导病人挂号、候诊、检查，及时疏导挂号、收费、取药排长队现象。八、保持大厅清洁卫生，劝阻病人不要随地吐痰，不要乱扔果皮纸屑。九、宣传普及卫生保健知识，提高人民群众的自我保健能力。护理人员继续教育制度护理继续教育是继毕业后规范化专业培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。参加继续教育，既是护理技术人员享有的权利，也是应尽的义务。1、参加继续护理学教育活动（学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等，为同行授课、作学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续教育。2、继续教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，参加的学习应坚持所学内容对口，符合本科室业务发展需要。3、医院护理人员继续教育管理由护理部负责。护理部与各科室共同制订护理人员的学习、培训、进修计划。参加继续教育须提前提出个人书面申请，经科室签署意见后递交护理部审批。4、护理部对上岗前护士及低年资护士着重进行各项规章制度的贯彻及巩固专业思想的教育，业务培训以基础护理为重点。高年资护师要加强提高服务态度的教育及专科理论、技术的学习。5、护理技术人员须按规定取得每年接受继续护理学教育的最低学分数，才能作为再次注册、聘任及晋升高级专业技术职务的条件之一。病房管理制度1、病房由科主任、护士长负责管理，全体病房工作人员积极协助；2、定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病员的思想、生活管理等工作，要向新入院病员宣讲住院守则。3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻；4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次;5、统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动；6、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，操作时戴口罩，病房内不准吸烟；7、病员被服，用具按基数配给病员管理，出院时清点收回，损坏遗失照价赔偿；8、护士长全面负责管理病房财产、设备，并分别指派专人管理建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续；9、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作；10、病房内不得接待非住院病人，医师查房时，病人不得离开病房。护理质量控制信息反馈制度一、建立健全各级护理质量管理组织，医院护理质量控制组及各质量控制小组。各科室建立科护理质控小组。二、确定护理质量控制项目及评分标准，完善并修订，实行目标管理。三、科室护理质控小组在护士长带领下每周开展护理质量检查，对存在的问题要自查自纠认真记录，每月进行质量分析并制定改进措施，结果反馈给每位护士并上报护理部。四、医院护理质量控制组在护理部主任带领下工作，每月对护理质控内容进行检查，结果书面上报护理部，并上报医院与科室奖惩挂钩，定期召开护理质量分析会，做到有分析、有评价及处理反馈，从而促进护理质量不断提高。抢救物品、药品管理制度1、各科室抢救物品、药品要专人保管，定量定位放置，剧麻药品加锁，保证应急时使用。2、抢救室、抢救车的物品、药品、器械一律不得外借，并三班交班，要有记录。3、核对抢救药品有效期，每周一次，有记录。防止积压变质，如有变色、沉淀、过期、标签模糊等不得使用。4、掌握各种物品的性能，及时消毒，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，提高使用率。5、有效期低于3个月的，要有警示标志，建立药品、液体的有效期警示本。6、凡因不负责任造成丢失、损坏，应根据医院赔偿制度处理。7、抢救结束后，应立即清查一切物品、药品器械，并补充全以备急用。8、护士长每个月要进行质控检查一次，并有详细内容记录。护理缺陷、纠纷登记报告制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、护士长和科主任，护士长上报护理部，并提交书面报表。7、各科室应认真填写护理缺陷报告表，护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，由本人报告发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护土长将讨论结果及处理意见本月内连报表报送护理部。并对缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。8、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施并且跟踪改进措施落实情况定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。9、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。10、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。手术室工作制度一、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。二、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。三、进手术室见习、参观1~2人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务科批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。四、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。五、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后、手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查工作并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应有专人值班及听班，以便随时进行各种紧急手术。六、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。如用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等。如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。七、手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。八、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。九、手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单须经主治医师或值班医师签字。十、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿医院衣服入手术室。十一、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。十二、疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术间，特殊情况可戴双层口罩方可进入。十三、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。十四、精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。十五、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。十六、手术采取的标本，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。供应室工作制度1、供应室严格区分污染区、清洁区、无菌区、流程线不逆流。2、及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证质控要求及绝对无菌。3、在供应器材范围以内的用品，由供应室每日定时赴门诊和临床科室下收下送。凡不在供应范围以内的器材及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。4、各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。5、科室发现供应物品有错误或损坏，应立即通知供应室，及时了解、纠正和补换。6、凡沾有浓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行初步消毒后送供应室。7、供应物品做到五不发（有疑问的不发、标签过期不发、物品潮湿不发、物品不全不发、无消毒日期不发）。8、所有包布、治疗巾及孔巾须清洁无损，做到每次用后一律换洗。9、供应物品必须标明品名、无菌日期、打包人，以便检查。10、高压蒸气灭菌时，高压锅内必须放化学指示带，消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，保证灭菌效果。11、无菌间每日用紫外线灯消毒，每月进行空气消毒器材抽样细菌培养一次。12、凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。治疗室工作制度1、进入治疗室必须着装整洁，操作时带口罩，非工作人员严禁入内。2、经常保持室内清洁卫生，区分无菌区、污染区，室内每天紫外线消毒一次。3、各种药品及器械物品分类放置，固定位置，标签明显，字迹清楚。4、室内无过期物品，各种器具及药品处于备用状态。5、严格执行查对制度，严防差错事故发生。6、严格执行无菌技术操作，各种诊疗器具做到一人一次一用一消毒。7、毒、麻、限、剧、贵重药品要加锁专人保管，严格交接班制度。抢救室工作制度1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用；2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借；3、药品、器械用后均须及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用；4、抢救室药品、器械应指定专人负责管理。定期核对，班班交接，并作好记录，做到帐物相符；5、无菌物品须注明消毒日期，超过一周时应重新消毒；6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟；7、参加抢救人员要遵照各种疾病的常规程序进行工作。在工作中要严肃认真，积极主动，医护密切配合，诊治周到全面；8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结，并作好记录换药室工作制度一、严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻病人痛苦及恐惧感。二、一切换药物品需保持无菌，并注明消毒日期，超过1周者重新消毒。三、对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理。布局要合理，有条件时感染伤口换药室与无菌伤口换药室要分开设置进行处理。四、特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔离室处理，换下敷料焚烧处理。五、保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦拭消毒一次，紫外线照射一次。六、换药物品及各无菌包应每周按规定时间大清洗大消毒一次，器械消毒液每周更换二次。各类外用药品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。七、严格执行管理制度，无关人员不得入内。导管管理制度一、妥善固定导管，每班交接导管情况。并指导告知病人及家属注意事项。二、导管皮肤出口处每周换药1~2次，换药时严格遵守无菌技术操作。一般采用碘伏棉球（签）擦洗皮肤出口及导管，然后用封闭式敷料覆盖。三、预防导管脱出不使用时导管尾端须盘曲后用胶布妥善固定防止牵拉导管时脱管。四、每次使用导管后用抗凝剂封管，未使用时每周至少冲洗导管2次，起抗凝作用。五、使用导管时要严格执行无菌技术操作。输完血液制品和营养液须即刻更换输液器。经常检查肝素帽是否拧紧。若发现肝素帽松动，应立即去除严格消毒导管口后，更换新的肝素帽。六、一旦发生导管滑脱，立即按压伤口，报告经治医生或值班医生。观察生命体征及专科症状，