第七章-工伤保险

第七章工伤保险案例1

因担心走夜路不安全，女工纪风杰逢零时值夜班时就在晚饭后8点离家去单位，不料在途中出车祸死亡。因劳动和社会保障局及当地政府均认定纪风杰不属因工死亡，纪彩福便将劳动和社会保障局告上法庭，要求认定女儿为因公死亡。日前，山东省夏津县人民法院依法判决撤销被告劳动和社会保障局作出的认定纪风杰死亡不属工伤的决定书，责令其重新作出关于纪风杰的工伤认定决定书。该判决现已生效职工有下列情形之一的，应当认定为工伤在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。案例22001年6月，甲从青海医学院毕业。同年8月份他前往某中医院临时做协助医疗工作。医院安排甲协助医生进行换药、写病历、开处方等工作。2002年4月8日下午，医院要求全院进行一次卫生大清扫。甲在为医生值班室擦玻璃时，不慎从2楼值班室窗口摔了出去。经抢救治疗，甲成了植物人。甲的父母要求认定工伤，而中医院以甲为实习生为由认为不属于工伤，只是普通的民事损害，不予兑现工伤福利待遇。请问法院该如何认定呢？

应该认定为工伤，受理该案的法院认为甲与某中医院之间已形成事实上的劳动关系，我国法律目前虽然还没有大专院校学生在实习期间受到意外伤害，按工伤认定处理的明文规定，但这种认定符合国务院于2003年4月公布的《工伤保险条例》中规定的宽泛工伤范围，同时也符合建立健全的劳动保险保障机制的要求。工伤保险——覆盖范围截至2011年底，全国参加工伤保险人数为17696万人（其中农民工参加工伤保险人数6828万人），比上年末增加1535万人。——基金收支2011年，全国工伤保险基金收入466亿元，比上年增长63.7%；基金支出286亿元,比上年增长48.8%。年末基金累计结存642亿元，储备金结存101亿元。——工伤认定2011年，全国认定（含视同）工伤人数为120.1万人，比上年增加6.1万人；评定伤残等级人数为51.0万人，比上年增加9.2万人。——待遇支付2011年，全国有163万人享受了工伤保险待遇，比上年增长10.5%。从享受人次情况看，全国有822万人次享受工伤保险待遇，含领取伤残待遇人次、领取工亡待遇人次、享受医疗及康复待遇人次、新增待遇项目人次。一至四级伤残职工月人均伤残津贴1805元，月人均生活护理费920元，供养亲属月人均抚恤金823元。第一节工伤保险的基本理论和原则

一、有关概念及其含义

“工伤”，也称职业伤害。其含义是指企业职工在生产岗位上，从事与生产劳动有关的，或由于劳动条件、作业环境所引致的人身伤害事故或职业病等。

“工伤”有致伤和致残两个方面的含义。致伤是指职工或劳动者在生产劳动或工作中，遭遇不测事故，致使身体器官或正常生理功能受到损伤，并因此而造成暂时、部分丧失劳动能力的后果；致残是指职工在工作环境中遭遇意外伤害，虽经治疗、保养仍不能完全康复，致使身体或智力功能部分或全部丧失，表现为永久性地部分或全部丧失劳动能力的后果。全球意外事故状况——职业领域1.每年死于工伤职业病200万人（70%为职业病），交通事故120万人，暴力56.3万人，局部战争50.2万人，爱滋病31.2万人。2.职业领域每天近5400人死于工作，每分钟4人致死。3.ILO估计劳动疾病到2020年将翻一番，其中发展中国家比例甚高，事故死亡率比发达国家高1倍多，少数国家高达4倍。4.死伤比1：4。在国际社会保障实践中，职业性疾病也列入因工伤残的保障范围之中，享受工伤保险有关保障待遇。职业性疾病是指职工在生产或工作环境中，由于工业毒物不良气候条件、生物因素以及一般卫生条件的恶劣等职业性原因而引起的疾病。职业性疾病的特征是形成时间较长，大多数情况下表现为体内器官生理功能的损伤，而是一般情况下，很少有痊愈的可能，属于不可逆性损伤。工伤在客观上具有不可避免性，其危害程度随社会发展而增加。工伤事故是社会问题和劳动问题，而非劳动者的个人问题。工伤保险的基本含义：

国家和社会用立法强制实施的为在生产、工作中遭受意外事故或职业病伤害的劳动者及其家属提供医疗服务、生活保障、经济补偿等物质帮助的制度。补偿形式：工伤保险所提供的物质帮助，主要是对工伤者本人医疗救治及对其本人和遗属进行经济补偿：1、支付一次性伤残补助、永久伤残补助以及对死者生前供养的直系亲属的抚恤金等；2、通过及时疗养、康复，使工伤者恢复体能，重新走上工作岗位。工伤保险的特征：

1.由国家立法形式颁布，强制实施。2.劳动者不需缴纳保险费，而由雇主缴纳全部费用。3.政府行为的特征，反映出国家对生产、工作中负伤、致残、死亡者本人或其供养亲属的关怀责任，其出发点是运用社会及其组织功能妥善保护为社会、为集体工作而负伤、致残、死亡人员的利益，并用相应的制度给予较其他社会保障项目从优的待遇。二、工伤保险制度的起源和发展1.1884年，德国颁布了《工伤事故保险法》”补偿不究过失原则“2.工伤归责的发展阶段工伤责任归属经历了三个阶段：（1）“劳动者自身责任”阶段 产业革命初期，主流观念认为，劳动者遭受职业伤害的全部损失均应由劳动者自己承担，雇主不承担任何责任。 其理论依据：亚当·斯密认为，工伤风险与工资差别具有对应性，在其他条件相同的情况下，工资标准的差别，可以对工作岗位上不同程度的危险进行补偿。（2）“雇主过失赔偿”阶段 欧洲工业化初期和中期，工伤的原因若是出自雇主一方，受伤劳动者可获得雇主赔偿，且雇主过失程度，与赔偿额度正相关。 其依据：民法的“归责原则”。 其局限性： 工伤事故致因的多元性和复杂性，造成雇主过失责任认定困难； 在劳资双方的权益关系及谈判力量对比中，劳动者处于弱势地位； 诉诸法庭的程序复杂且结案时间长。（3）“雇主责任”阶段

雇主责任制的理论依据：“职业危险原则” （1）正常情况下，劳动者无故意伤残的动机。 （2）现代大机器生产条件下工伤事故的发生具有客观性。 “职业危险原则”的基本结论： 意外事故无论是由于受害人自身、同事的粗心大意，抑或由于自然原因甚至在雇主根本不存在有什么过失的情况下发生的，雇主都应进行赔偿；雇主支付职业伤害的赔偿金是一笔日常开支。3.社会工伤保险对雇主责任制的取代 随着社会发展，雇主责任制逐步向社会工伤保险过渡，要求由政府出面，组成公共机构，统一筹集、管理、调剂、使用工伤保险基金。

工伤保险的特征：其一，立法颁布，强制实施；其二，设立基金，统筹使用；其三，长期待遇与短期待遇相结合，保险与补偿相结合；其四，政府行为，注重社会效益。三、工伤保险的实施原则及其相关的国际公约（1）工伤保险的实施原则“无过失补偿”原则个人不缴费原则区别待遇原则风险分担、互助互济的原则工伤保险与工伤预防康复相结合原则一次性补偿与长期补偿相结合的原则工伤保险的赔偿金额以直接经济损失为限额的原则“无过失补偿”原则

其一，工伤损失赔偿由企业负担并不以企业有无过失为条件，而以国家的社会政策和劳动政策为基础； 其二，工伤保险津贴的给付以受伤害者事故前的工资收入、家庭负担、伤残程度和受伤害性质等为标准； 其三，因工伤致残或致死，应以年金的形式代替一次性的抚恤； 其四，强制性保险，确保被保险人应有赔偿，不受企业破产或停业的影响； 其五，雇主不承担直接理赔责任，而是由社会化工伤保险机构进行理赔，且一般无需通过法律程序和经法院裁决。个人不缴费原则工伤保险费由企业（雇主）缴纳，职工个人不缴纳任何费用。原因在于工伤的发生意味着劳动者在劳动过程中付出了鲜血和生命的代价。区别待遇的原则严格区分因工负伤与非因工负伤的界限，实行区别待遇的原则其原因是：工伤保险待遇具有损害赔偿性质，其医疗待遇、康复待遇、伤残待遇和死亡抚恤待遇等均比非工伤待遇及其他的社会保险项目的待遇更为优厚，并且享受的资格条件不受年龄和缴费合格期的限制。工伤保险的赔偿金额以直接经济损失为限额的原则

职业伤害所造成的损失（如肢体或器官、生命）既不能挽回，也不能做价赔偿。工伤补偿主要是从维持劳动力再生产的角度对遭受工伤者的直接经济损失进行赔偿。直接经济损失：指劳动者因遭遇到工伤保险认定的伤害而造成的与其“第一职业”标准工资收入相关的损失，以及为消除伤害后果所需的必要开支，而对工伤造成经济上的间接收入损失，如兼职收入和其他业余收入等则不予补偿。（2）有关工伤保险的国际公约工伤赔偿问题是国际劳工组织最早给予关注和重视的问题之一。国际劳工组织曾先后通过了一系列的国际劳工公约和建议书，并将其作为国际劳工标准，要求联合国各会员国批准加入并予以遵守。其中，最有影响的是1964年通过的《工伤事故与职业病津贴公约》（第121号公约）以及实施该公约的建议书。《工伤事故与职业病津贴公约》（第121号公约）（1）适用范围包括所有工业企业及含学徒工在内的所有受雇人员，参保人数不少于总人数的75%；受益人包括因工伤亡者的配偶和子女，标准家庭受益人为4人；外国人和本国人享受平等权利。（2）工伤包括工业事故和职业病；工业事故要包括通勤事故，职业病要规定名单并允许按照定义和事实进行推定。（3）工伤排除和中断津贴给付的条件：工伤由于犯罪行为、酗酒或严重失职行为以及虚假申请等情况，应当排除；有关人员离开本国居住、受到公费供养或其他社会保险机构供养、死者配偶与他人同居、不接受医疗、津贴给付和提供工作的安排等情况，可以中止待遇给付。（4）工伤保险待遇包括医疗待遇、因治疗中断工作期间的津贴、伤残津贴、丧葬津贴、抚恤费等。治疗期间的工伤津贴为本人工资收入的2/3；伤残津贴按照伤残程度计算的工资比例发给；遗属抚恤费按照标准家庭受益人，计发比例不低于工资的60%；津贴和抚恤待遇实行定期支付并根据物价情况调整。（5）工伤保险制度要采取措施预防事故、进行职业康复和安置伤残人员就业。（6）政府对工伤保险立法的实施和管理机构负责；管理机构可是有关政府部门，也可是公共社会保险专门机构；受保护人的代表要参与管理，并建立健全受益人申诉法律程序。（7）公约成员国应遵守公约标准，并提供执行情况报告书，其中，包括工伤事故发生频度和严重程度的资料。第二节我国的工伤保险制度一、历史沿革（一）建立1951-19571、1951．2．25《劳动保障条例》，工伤保险（1953年修订）2、1957．2．23《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》职业病（二）调整（1957-1966）1、待遇调整：对一些不合理的情况做出调整工伤保险待遇的规定2、范围的扩大：学徒工，新增职业病种（三）破坏（1966-1976）企业自保（四）恢复与重建（1978-1984）改革：（一）背景：1984国企改革（二）原制度存在的问题1、实施范围较窄，全民企业执行，集体企业参照2、企业保险难以分散劳动风险3、待遇标准偏低4、工伤认定、评残标准、医疗终结标准和劳动鉴定制度不健全5、工伤保险缺乏强制性6、缺乏工伤预防机制（三）改革的必要性（四）改革：1、1988劳动研究改革方案，形成了工伤保险改革框架2、1989-1995试点推进3、1996劳动部《企业职工工伤保险试行办法》《职工工伤与职业病致残程度鉴定》

4、2003年4月16日，国务院《工伤保险条例》2004.1.1施行⑴总则⑵基金⑶工伤鉴定⑷劳动者能力鉴定⑸待遇⑹监督与管理⑺法律责任⑻附则

5.《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》已经2010年12月8日国务院第136次常务会议通过，自2011年1月1日起施行。

二、工伤保险的范围与工伤认定（一）工伤保险的范围包括两个方面：覆盖人群范围承保事故范围工伤保险覆盖的人群范围 工伤保险的受保人及其覆盖面，是认定受伤害人员是否属于工伤保险对象，以及其所受伤害是否属于工伤赔偿范围的首要法律依据。工伤保险一般适用于工薪劳动者。按照我国《工伤保险条例》（2004年1月1日）规定，各类企业的职工和个体工商户的雇工均有享受工伤保险待遇的权利，用人单位应为其全部职工或雇工缴纳工伤保险费。

国际上工伤保险受保人覆盖范围发展的基本情况与趋势（二）因工负伤的认定工伤是，职工在劳动过程中因执行职务（业务）而受到的急性伤害。其本质是“工”与“伤”之间存在因果关系。认定工伤与非工伤通常考虑以下因素：（1）时间界限（2）空间界限（3）职业（业务）界限（4）职工本人故意造成的急性伤害除外（5）法定特殊界限，应属于工伤的特殊情况。（三）职业病的范围界定及其认定职业性危害因素的分类与界定

1.与生产过程有关的毒害2.与劳动过程有关的有害因素3.生产环境的卫生条件不良造成的危害因素职业病的范围与认定职业病与其它疾病比较具有它自己的特点：（1）有明确的病因。（2）发病与劳动条件密切相关。（3）具有群体性发病的情况。（4）具有临床特征。第三节工伤保险的基金制度一、工伤保险的基金筹集（一）国外通行的基金筹集模式1、社会统筹方法。即由政府立法规定企业必须参加工伤社会保险，按时、足额地向社会保险管理机构缴纳工伤社会保险统筹费用，并由工伤社会保险机构负责进行工伤待遇的给付。2、由政府规定统一的待遇项目与标准，由企业行政自行支付的办法。我国企业正处于第二种模式向第一种模式的过渡阶段。（二）我国的做法工伤保险基金的筹集原则：以支定收、收支平衡；雇主单方缴费；地级以上城市建立统筹基金。工伤保险基金的来源：企业缴纳的工伤保险费；工伤保险费滞纳金；工伤保险基金的存款利息；法律、法规规定的其它资金。工伤保险基金的费率机制国外工伤保险费的确定方法：（1）单独确定法，即一定时期内以单个企业的安全考绩为依据确定费率；（2）集体确定法，即以某一行业所有企业的安全考绩为依据确定费率；（3）统一确定法，即所有企业确定同一费率。

多数国家实行前两种方法。第四节工伤保险给付待遇

一、医疗待遇：指职工在工伤医疗期间所享受的待遇。工伤医疗期是指职工因工负伤或患职业病需要停止工作接受治疗的期间，按照轻伤和重伤的不同，确定为1-24个月，最长不超过36个月。二、伤残待遇：是指企业职工因工负伤医疗终结后经劳动鉴定委员会评残，因丧失劳动能力而享有的待遇。共分十个伤残等级。三、因工死亡待遇：是指职工因生产事故或职业病死亡，旧伤复发死亡或者全残退职后因病死亡而