麻醉前风险评估-ZLY-20

非心脏手术患者麻醉前心脏风险评估——麻醉无禁忌？

首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心

赵丽云2014-4

重症患者呈增加趋势麻醉无禁忌？医患关系Towardsriskreductioninnon-cardiacsurgeryTheLancetVol378October15,2011keyfactorsAdvancedageco-morbiddiseasemajorandurgentsurgery

arethekeyfactorsassociatedwithincreasedrisk.临床上的具体问题？？？临界冠心病/瓣膜病/先心病等患者行择期手术?病例:二尖瓣中度狭窄(1.2cm2)+中度肺高压

+左房大量血栓+快速房颤？主动脉瓣/二尖瓣/三尖瓣大量反流冠脉CT显示三支病变,有时合并左主干狭窄

………………做好术前评估及沟通工作尤为重要与家属与外科医生及ICU医生的协调多科室的协作（安贞医院特色）

麻醉前患者心脏风险评估心脏风险的总评价方法ACC/AHA非心脏手术心脏风险评估流程冠心病/先心病/瓣膜病/心律失常/高血压一麻醉前患者风险评估-总评价

AmericanSocietyofAnesthesia(ASA)——1961.NewYorkHeartAssociation(NYHA)Classification(常用）——1928AmericanCollegeofCardiologyandtheAmericanHeartAssociation(ACC/AHA）——1996，updatedin2001andagainin2007and2009麻醉前患者风险评估Dukeactivitystatusindex（DASI）——1989

（AHAExerciseStandards）——体能EuroSCORE（Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)——1999

ASA病情分级与手术麻醉死亡率分级标准手术麻醉死亡率（％）

I正常健康0.1Ⅱ有轻度系统性疾病0.4Ⅲ有严重系统性疾病，日常活动受限，1.82

尚未完全丧失工作能力

Ⅳ有严重系统性疾病，已丧失工作能力，7.8-23

且经常面临生命威胁

Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24h的9.4-50.7

濒死病人NewYorkHeartAssociation(NYHA)Classification:NewYorkHeartAssociation(NYHA)ClassificationNYHA心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级EFCI[L/(min.m2)]

Ⅰ＞0.55)＞2.5Ⅱ0.5～0.4约2.5Ⅲ0.3约2.0Ⅳ0.2约1.5NYHA功能分级和美国心脏病协会

目标评估AHA对NYHA心功能分级的补充(根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级)

A级：无心血管病的客观证据

B级：有轻度心血管病的客观证据

C级：有中度心血管病的客观证据

D级：有重度心血管病的客观证据NYHA功能分级和美国心脏病协会目标评估杜克活动度状态指数和代谢当量-体能心功能状态可用代谢当量（Metabolic

Equivalent,METS）来衡量询问病人的日常活动能力优良（7METS以上）中等（4-7METS）差（4METS以下）体能是麻醉前心血管风险评估的可靠依据,低体能预示着较差的手术预后MET-代谢当量70kg40岁男性

(安静状态)1MET代表3.5ml/kg/min耗氧量EuropeanSCORE

(Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)

EuroSCORE（心脏内外科医师和流行病学专家）

68个术前危险因素

29个手术相关危险因素

8个欧洲国家-132个外科中心-20014例心血管手术

97个危险因素——筛选出和死亡率相关17个高危因素NashefSAM,RoquesF,MichelP,etal.Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation(EuroSCORE).EurJCardiothoracSurg1999;16:9–13.EuropeanSCORE

病人相关因素:

年龄≥60岁(1分/5年)

女性(1分)

慢性肺疾患(1分)

心外动脉系统疾病(2分)

神经系统功能障碍(2分)

既往心脏手术史(3分)

血浆肌酐浓度200mol/l(2分)

活动性心内膜炎(3分)

术前危急状态(3分)

EuropeanSCORE2.心脏相关因素:

需要药物干预的不稳定心绞痛(3分),

左室功能不全(LVEF30~50%)(1分)

SPAP>60mmHg(2分);

LVEF<30%（3分）EuropeanSCORE3.手术相关因素:

急诊手术(2分),

CABG合并其他心脏手术(2分),

胸主动脉手术(3分),

心梗后室间隔穿孔(4分).

————提示行非心脏手术的危急情况二ACC/AHAguidelineEagleKA,BergerPB,CalkinsHetal.ACC/AHAguideline.Circulation2002;105(10):1257–1267.Updatein2007and2009

非心脏手术病人术前心脏危险性评估临床心脏风险因素手术危险分层患者活动能量需求(METs)即体能心脏病患者非心脏外科风险分类风险分层（围术期心脏病风险）手术类型高风险手术（风险大于5%）主动脉和其它主要血管手术，胸外科开胸手术，伴有大量失血和液体丢失的手术中风险手术（风险1%-5%）颈动脉内膜剥脱术；头颈部手术，胸、腹腔手术，大关节置换术，前列腺手术低风险手术（风险低于1%）内腔镜手术，白内障手术，乳腺手术，体表手术

高危中危低危不稳定性冠脉综合征急性（<1周）稳定性心绞痛高龄、高血压和卒中史或近期（<1月）心肌梗死超过一个月的心肌梗死左束枝传导阻滞失代偿性心力衰竭

糖尿病（尤需胰岛素治疗者）非特异性的S-T段改变充血性心力衰竭病史慢性肾功能不全有CAD倾向者有临床意义的心律失常（血肌酐>200mol/L）严重瓣膜疾病增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级

ACC/AHAguideline不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估

临床特征分级手术危险程度高危中危功能评价低危功能评价差好差好高危取消延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查不需检查手术中危取消延缓手术进一步检查不需检查手术不需检查手术不需检查手术低危取消延缓手术可能检查不需检查手术不需检查手术不需检查手术高风险因素为心脏疾病活动期

————心脏疾病活动期（2009年）心脏疾病心脏疾病的解释不稳定性冠状动脉综合征急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛失代偿心力衰竭

心功能Ⅳ级，心功能恶化，心力衰竭初发严重心律失常重度房室传导阻滞（莫式Ⅱ度或Ⅲ度AVB）及心脏病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常（房颤、心室率超过100次/分）严重瓣膜疾病严重主动脉瓣狭窄（平均压大于40mmHg,主动脉瓣口面积小于1.0cm2,有明显的症状），有症状的二尖瓣狭窄合并中-重度肺高压，快速房颤、心房大量血栓注意：心脏疾病活动期显示了较为严重的四种心脏状况，此时择期非心脏手术应推迟，除非发生如动脉瘤破裂、急腹症等威胁生命的情况心脏疾病活动期应先处理心脏问题，然后再择期行非心脏手术。实际工作中——HOW？当我们遇到问题时男性，70岁，可疑冠心病史诊断为肺癌，行肺叶切除术全麻下手术，经过顺利，术中无任何异常术毕处理用新斯的明＋阿托品拮抗约5分钟出现窦性心动过缓，约40bpm，血压正常常规处理无效，立即异丙肾上腺素40、40、80g室颤，立即CPR治疗经过复苏成功，血压较低用多巴胺、去甲肾上腺素等维持，心电图正常6小时后出现前壁心肌梗死的心电图表现心内科行冠脉造影，发现冠脉堵塞，遂行PTCA+stent病人终于得救，痊愈出院疑问：是心肌梗死导致病人心跳停止的吗？

占院内死亡的15%～30%无冠心病史者心梗率为0.13%有冠心病史者心梗率为5%心梗后﹤3月手术再梗率为20%～35%3～6个月后手术再梗率为10%～16%6个月后手术再梗率降至3%～5%心梗是围术期死亡的主要原因!!对可疑冠心病患者ECG监测下运动试验心肌缺血的风险评估----？？风险水平缺血反应分级高风险轻度体力活动（小于4METs）、或心律低于100bpm或年龄预测值的70%即诱发心肌缺血；ST段水平或下斜压低大于0.1mV/无梗死导联ST段抬高大于0.1mV5个或超过5个导联不正常

/运动后持续或超过3min心肌缺血反应典型的心绞痛/运动诱发收缩压降低超过10mmHg中风险中等程度运动（4-6METs）或心律100-130bpm或达到年龄预测值的70%-85%诱发心肌缺血/ST段水平或下斜压低大于0.1mV运动后持续缺血反应1-3min/3-4个导联异常低风险无缺血反应或高强度运动（大于7METs或心律大于130bpm或大于年龄预测值的85%）才诱发心脏缺血反应ST段水平或下斜压低大于0.1mV/1-2个导联异常术前冠脉造影的Ⅰ类适应证

无创心脏检查有中危、高危结果;充分治疗措施无反应的心绞痛;大部分不稳定心绞痛患者;计划行高危险性的外科手术的高危患者，没有诊断性结论非心脏手术前冠状动脉重建术的推荐

ClassⅠ（1）稳定型心绞痛，左主干显著狭窄（证据水平A）（2）稳定型心绞痛3支病变，尤EF<50%（证据水平A）（3）稳定型心绞痛，2支病变，前降支近端显著狭窄，EF小于50%或无创试验诱发缺血（证据水平A）（4）高危不稳定型心绞痛或ST-T抬高的心梗（证据水平A）（5）急性ST-T抬高的心梗（证据水平A）ClassI

利益>>>风险

进行手术/给予治疗治疗应该！（SHOULD）ClassIIa

利益>>风险

Additionalstudieswithfocusedobjectivesneeded进行手术/给予治疗治疗合理！

（ITISREASONABLE）ClassIIb

利益≥风险

Additionalstudieswithbroadobjectivesneeded;Additionalregistrydatawouldbehelpful

进行手术/给予治疗治疗可以考虑！（MAYBECONSIDERED）ClassIII

利益

<风险

Noadditionalstudiesneeded手术或治疗不应该进行没有好处或有害！（SINCEITISNOTHELPFULANDMAYBEHARMFUL）shouldisrecommendedisindicatedisuseful/effective/beneficialisreasonablecanbeuseful/effective/beneficialisprobablyrecommendedorindicatedmay/mightbeconsideredmay/mightbereasonableusefulness/effectivenessisunknown/unclear/uncertainornotwellestablishedisnotrecommendedisnotindicatedshouldnotisnotuseful/effective/beneficialmaybeharmfulApplyingClassificationofRecommendationsandLevelofEvidence低风险手术患者？

-----术前冠脉再通并不能使患者获益高危非心脏手术？

-------冠脉多支病变和严重心绞痛患者

进行前先重建冠脉血管是有益的左主干病变被认为具有高风险，左主干病变患者更多考虑选择CABGPTCA？支架时间？择期非心脏手术可在冠脉裸支架放置4-6周后进行无证据支持在无心肌缺血症状或稳定型心绞痛的患者采用预防性支架治疗（增加30天内死亡率）药物涂层支架如瑞帕霉素涂层支架至少3个月紫杉醇涂层支架至少6个月没有高风险出血的患者12个月（2002）2007年指南推荐药物涂层支架放置后双重抗血小板治疗12个月指南推荐术前PCI患者行非心脏手术的管理流程麻醉中再发心梗的危险因素心梗与手术间隔时间心梗部位：后壁心梗,常伴心律失常年龄：大于70岁冠心病患者其围术期病死率比非冠心病患者高10倍手术时间和部位：超过6小时手术\胸内手术\大血管手术\上腹部手术\急诊手术再梗率显著增加术中血流动力学稳定状况ACC/AHA2007年ACC/AHA补充方案认为:心梗后择期手术尽可能延至梗死后3-6月进行,1个月？急诊手术，如病情危及生命，当尽早手术(全面血流动力学监测)恶性肿瘤评估可以切除的病人，如属于低危程度，可考虑在梗死后4～6周手术；如属高危程度病人，则需先施行检查CABG后与手术的间隔时间（30天）？CABG同期不增加死亡率？

但现实情况是：患者病情与心脏问题冲突

急诊肿瘤大血管病变（瘤体可能破裂）

剖腹产（心衰）.........

先天性心脏病提示高危因素包括：

原发性肺动脉高压继发肺动脉高压紫绀型心脏病流出道狭窄者瓣膜病——二尖瓣对于轻、中度二尖瓣狭窄，围术期仅需控制心律，延长舒张期充盈时间，避免肺水肿严重二尖瓣狭窄行高风险非心脏外科手术的患者可考虑先行二尖瓣球囊扩张或手术治疗，尤其合并肺动脉高压患者二尖瓣关闭不全应量化返流程度，适当降低后负荷、保持心律，避免后负荷增加、心动过缓使返流量增加腔镜手术注意瓣膜病——主动脉瓣AS对非心脏手术风险极大—自然猝死10%如AS已有症状，择期非心脏手术应延期或取消。即便无症状，如一年内未作瓣膜及心功能评估应先检查对术前无法或拒绝行瓣膜手术的患者，一旦心脏骤停较难复苏-------应慎重！！必要时可考虑球囊扩张AS患者往往同时伴有CAD（大于50%），行非心脏手术围术期死亡率和致命性心梗的发生率明显增高瓣膜病——主动脉瓣主动脉瓣口面积<0．7cm2或平均压差>50mmHg的患者常发生不良后果明显增加；平均跨瓣压差<50mmHg并且体能状态较好时(2级)，患者一般能耐受低中度危险操作，行高危手术操作时并发症增多引起腹压增加的手术操作(如腹腔镜)或者急剧血压升高(如血管手术时钳闭操作)是围术期心脏事件的高危因素心律失常

有高危临床特征的病人，如频发室早、室性或室上性心动过速以及严重心动过缓(<50次/分)，未纠正前不宜手术对房室传导延迟、左和／或右束支传导阻滞，左束支传导阻滞不合并I度房室传导阻滞的患者，如果不伴有晕厥，可在有创动静脉压监测下实施麻醉已置永久性起搏器患者，术前请心内科医生检测起搏器功能，根据手术大小调节起搏器的心律、起搏模式

术前注意临时起搏器安置指征严重窦性心动过缓Ⅲ度房室传导阻滞；房颤伴长间歇R-R间期>2s；快慢综合征/慢快综合征未植入永久起搏器者；病态窦房结综合征(SSS)致心动过缓者，有晕厥发作史。完全性左束支阻滞合并I度房室传导阻滞；II度II型(莫氏II型)；扩心病、传导束硬化症并伴有Ⅱ度房室传导阻滞、双束支传导阻滞、完全左后分支阻滞三者之一时，在行大手术时可先行临时起搏器安置术以保证手术安全。特发性Q-T间期延长综合征：对于口服-受体阻滞剂后心动过缓诱发尖端扭转型室速或因心动过缓无法耐受治疗者。安装起搏器后使用电凝？安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路内电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直外科大夫避免将电刀接触起搏器使用最小的有效电流使用双极电凝电刀应离开起搏器15cm围术期高血压—