跌倒案例分析

1、跌倒案例分析跌倒案例分析第1页输液期间上厕所无陪护事情是怎样发生？跌倒案例分析第2页事 件 回 顾患者个人信息：35床，叶陆明，男，80岁，诊疗：1、头部肿物溃烂出血；2、高血压病；3、陈旧性脑梗塞。入院跌倒风险评分为35分，Barther评分为85分，生活自理能力属轻度依赖型。发生地点：病房床边跌倒案例分析第3页事 件 回 顾跌倒发生过程：患者于年12月2日行头部肿物切除术+头部取植皮，术后家眷陪同，卧床休息。患者家眷于12月3日12时20分暂时离开病房，没有通知护士、护工，患者于12时30分自行下床小便，在病房跌倒。领床家眷发觉马上通知护士。X光检验主要结果：1、腰椎骨质增生、骨质疏松；2

2、、腰24椎体位置稍后移，考虑腰椎不稳可能。跌倒案例分析第4页事 件 回 顾跌倒后处理：1、跌倒后护士马上汇报医生，检验有没有外伤，监测生命体征情况，通知家眷。2、帮助行腰椎X光检验。 3、严密观察病情，做好统计，严格交接班。4、动态评定患者跌倒风险，加强安全宣传教育，做好安全防范办法，指导家眷24小时陪护，指导患者床上二便，勿自行下床活动。所致后果：非永久性伤害跌倒案例分析第5页原 因 分 析护士、病人、管理、环境跌倒案例分析第6页鱼骨图分析跌倒护士病人环境管理陪护不到位防范设施不完善无警示标识督导检验不到位缺乏风险管理培训护理人力不足巡视不到位缺乏风险意识依从性差宣传教育不到位步态不稳安全意

3、识差跌倒案例分析第7页有效的健康宣教安全的住院环境加强安全防范意识预防办法跌倒案例分析第8页跌倒案例分析第9页有效健康宣传教育跌倒案例分析第10页有效健康宣传教育跌倒案例分析第11页警示标识“三个半分钟”跌倒案例分析第12页莫尔斯跌倒评定量表病人曾有跌倒史（近三个月内）没有=0有=25疾病症状（头晕、眩晕、食欲不振、体位性低血压、睡眠障碍、感觉障碍、尿频、尿急、夜尿大于2次等）没有=0有=15使用助行器具没有需要=0 完全卧床=0护士扶持=0 拐杖/手扶=15四脚叉=15 依扶家俱=30药品（降糖、镇静、麻醉、精神、降血压、利尿、心血管药品等）没有=0有=20步态正常=0 卧床=0 轮椅代步=

4、0软弱及不稳定=10失调及不平衡=20精神状态了解自已能力=0忘记自己限制=15跌倒案例分析第13页评定时机 2、病情改变时应重新评定3、病人使用特殊药品 4、跌倒时5、周期性：天天、每七天1、新入或转入时跌倒案例分析第14页病人跌倒预防办法1.确保环境安全(厕所浴室走廊有扶手地板干洁等)2.教育病人及家眷预防跌倒相关知识3床头悬挂防跌倒警示牌4. 放置物品于病人所及之处5.教会病人使用呼叫铃6.穿适当衣裤7.穿适当防滑鞋8. 轮椅及车床有刹车并正确使用9按要求上好床栏10观察病人用药后不良反应11落实起床“三个半分钟”过分12.加强对病陪教育通知家眷患者跌倒原因及跌倒后危害及跌倒时应急办法(

5、就地坐下)等13冲凉时使用冲凉木椅14必要时使用床上/床边便器15按病人情况提供辅助工具16.帮助病人行走及上下床17.咨询物理治疗师,进行抗跌倒训练18. 床头标识高危跌倒标识19.落实三级护理查房及三级防跌倒教育20.判别高危跌倒原因,落实个体化防跌倒办法21.患者活动时专员身陪护,并评定照料者能力22.指导照料者扶抱技巧23.通知医生24.安置患者于轻易观地方25.必要时穿上安全背心中度风险25-44分高度危险45分轻度风险24分多属意外跌倒多属不可预料症状性跌倒多属可预料生活自理性跌倒跌倒案例分析第15页病人跌倒预防办法怎样防？ 一、床头警示防跌倒标识、列入交班内容，高危跌倒病人落实三

6、级查房办法。二、提升危机意识。三、满足患者基础需要。四、环境、设施安全。五、合理使用约束。六、评定药品效果及副作用。跌倒案例分析第16页病人跌倒预防办法（一）提升危机意识入院时向病人及家人介绍病室环境及安全设施教诲病人、陪护学会呼叫铃（床边、厕所）使用发放跌倒通知书教育患者、陪护预防跌倒方法及注意事项患者卧床时上床栏，加强巡视。指导病人勿跨越床栏或由床尾下床跌倒案例分析第17页病人跌倒预防办法（一）提升危机意识通知患者有护士、陪护帮助下方可下床活动。改变体位应恪守“三步曲”，即坐起30s站立30s行走，防止突然改变体位，尤其是夜间指导家人带来病人惯用物品如眼镜、鞋（防滑）、助听器、助行器。跌倒

7、案例分析第18页病人跌倒预防办法（一）提升危机意识关注特殊人群：无人照料病人或照料不周。关注特殊时段：下午和下午夜。关注特殊活动：起身、行走。跌倒案例分析第19页病人跌倒预防办法（二）满足患者基础需要患者经常需要用物品放置妥当。及时发觉病人需要并给予帮助。进食、喝水取日用具帮助病人取舒适体位帮助病人上、落床如厕帮助有需要病人进行日常活动跌倒案例分析第20页病人跌倒预防办法（三）环境、设施安全设施锁好床轮、将床调到最低位置使用平车、轮椅外出检验患者，应加安全带及上床栏。步态不稳患者外出检验必须由家眷及护送人员陪同。跌倒案例分析第21页病人跌倒预防办法（五）评定药品效果及副作用通知患者药品副作用，提醒患者服药后尽可能卧床休息、预防跌倒。观察病人现用药品效果及副作用，必要时汇报医生1、正确指导用药，对于服用镇静、安眠药病人，夜间起床入厕有