(16-1-19-科内)急诊CAP的诊治

急诊CAP的诊治中山大学孙逸仙纪念医院急诊科蒋龙元CAP的定义社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。急诊医师正确认识并规范化诊治CAP与患者生存与否、疾病与器官功能转归、诊治花费、疾病恢复后的生活质量息息相关急诊医师良好的CAP临床思维，有助急诊CAP患者得到快速、有效地识别和处理，使患者利益最大化急诊CAP诊断的第一步是

明确患者是否存在肺炎实验室检查胸部X线检查等Textinhere呼吸系统感染症状与体征++包括：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热、寒战、呼吸急促、心动过速、肺实变体征及湿啰音等如：血白细胞计数、C-反应蛋白增高、PCT增高等如：新出现渗出性病灶综合考虑以上因素进行CAP临床诊断CAP临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音血WBC>10×109/L，少数患者WBC可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，可出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液具有以上①~④项中任何一项加⑤，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断正确认识胸部影像学检查的重要性CAP临床表现和常规检查中，最为重要的是胸部的影像学检查胸部影像学结果：X线摄片等提示肺部存在渗出或浸润病灶临床表现及实验室检查等：患者没有典型的临床表现未获得实验室检查及微生物学检查的支持肺炎的诊断仍不可排除注意识别特殊急诊CAP患者对可疑患者，尤其是老年/有合并症/免疫功能低下的患者，应常规进行胸部X线检查，以获得肺炎病灶浸润的证据若X线检查阴性，可进一步在急诊室行胸部CT检查相关肺炎的实验室检查结果不够明确常见可疑的特殊患者群临床表现不典型肺炎阳性体征不明显老年存在合并症免疫缺陷常以纳差、消瘦等来就诊以其他系统疾病，如心力衰竭等的临床表现为主呼吸音改变不明显啰音等不明显实验室检查可能为正常或以其他异常，如电解质紊乱等为主急诊CAP特殊患者的肺炎表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊重视“排除诊断”的意识和能力CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X片未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺栓塞但并不在CAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的是说用CT代替胸部X片检查是明智之举PSI评分可用于评价病情严重程度PSI评分2患者特征得分患者特征得分年龄

男性年龄收缩压≤90mmHg+20

女性年龄-10体温<35℃或>40℃+15居住在养老院+10心率≥125次/分+10肿瘤+30PH<7.35+30肝脏疾病+20BUN>30mg/dl+20充血性心力衰竭+10钠<130mq/dl+20脑血管疾病+10葡萄糖≥250mg/dl+10肾脏疾病+10红细胞压积<30%+10精神状态改变+20PaO2<60mmHg或

氧饱和度<90%+10呼吸频率≥30次/分+20胸膜渗出液+10PSI评分有Ⅰ-Ⅴ个风险等级，风险等级越高，病情越重CURB-65评分也可用于评价病情严重程度CURB-65评分2患者特征得分C-意识障碍*+1U-尿素氮＞7mmol/l+1R-呼吸频速≥30/min+1B-血压(收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg)+165-年龄≥65岁+1CURB-65评分结果≥3分即为重症急诊CAP患者有4个分流去向门(急)诊住院急诊留观入住ICU建议急诊留观的患者类型4231诊断尚不能确立病情不稳定，处于变化中有潜在发生急性多器官功能不全的可能不具备及时随诊的条件建议住院治疗的患者类型若患者具有以下1-4项中2项或以上标准年龄>65岁存在以下异常体征之一：呼吸频率≥30次/分脉搏≥120次/分动脉收缩压<90mmHg体温≥40℃或<35℃意识障碍存在费外感染病灶存在以下实验室和影像学异常之一：WBC>20×109/L或<4×109/L，

或中性粒细胞计数<1×109/L自主呼吸时PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，PaCO2>50mmHg血肌酐>106µmol/L或血尿素氮>7.1mmol，血乳酸>4mmol/L血浆白蛋白<25g/L血红蛋白<80g/L或血细胞比容<30%血小板减少症有弥漫性血管内凝血的证据X先胸片显示，病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩展或出现胸腔积液以下基础疾病或相关因素之一：慢性肺疾病血糖长期控制不满意的糖尿病慢性心、肾功能不全恶性实体肿瘤或血液病获得性免疫缺陷综合症长期酗酒或慢性肝病严重营养不良长期卧床或各种原因

导致的吞咽功能障碍器官移植术后长期应用免疫抑制剂1234建议入住ICU治疗的患者类型符合重症肺炎诊断标准的患者

主要标准重症肺炎的诊断标准满足1条满足3条次要标准气管插管机械通气脓毒性休克，需要血管活性药物呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症(BUN≥7mmol)白细胞减少症(WBC≤4×109/L)血小板减少症(PLT≤100×109/L)低体温(中心体温＜36℃)低血压、需要积极的液体复苏或重视CAP患者的器官功能变化局部感染下呼吸道感染，重度肺炎肺部扩散急性呼吸衰竭系统性感染菌血症严重脓毒症脓毒性休克多器官衰竭高凝状态全身炎性反应急性器官衰竭低血压、灌注不足液体复苏治疗仍然难以纠正低血压急诊留观的CAP患者，有潜在发生急性多器官功能不全的可能甚至死亡Marshall评分有助器官功能障碍的诊断脏器系统评分分数评分01234呼吸(PaO2/FiO2)>300226～300151～22576～150≤75肾脏(血Crumol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝脏(血胆红素umol/L)≤2021～6061～120121~240>240心血管(PAR=HR×CVP/MAP)≤10.010.1～15.015.1～20.020.1～30.0>30.0血液(血小板计数109/L)>12081～12051～8021～50≤20神经系统(GlasgowComa计分)1513～1410～127～9≤6也称多器官功能障碍综合征(MODS)评分，以6个脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有0~4五个级别，得分越高，死亡率越高在临床工作中，病情分级标准及治疗场所的决策并不是绝对的诊治的急诊医师应动态观察患者的病情变化，并结合患者、当地医疗资源等具体情况，做出合理、安全的诊疗决策我国2003年12月至2004年11月7个城市12个中心的665例CAP患者进行的病原体检测我国CAP病原菌分布现状非典型病原体是CAP的最主要致病菌肺炎支原体检出率20.7%，肺炎衣原体6.6%，嗜肺军团菌5.1%检出率(%)%%%%%%%%%%我国CAP中混合感染不容忽视混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位以细菌合并非典型病原体混合感染居多细菌合并非典型病原体混合感染为10.2%不同严重程度CAP进行病原学检查的需求各异至少应进行血培养、嗜肺军团菌和肺炎链球菌的尿抗原试验及痰培养应考虑进行非典型病原体的检测经验性治疗的效果一般较好,而病原学检查的阳性率很低

无需常规进行病原学检查门(急)诊轻症急诊住院(急诊科病房或观察室，肺科病房等)重症急诊科CAP患者病原学检测结果意义重大，应根据临床表现及治疗进展进行相应的检查

明确诊断，确定抗菌治疗指征

处所决策和评估病情尽早开始初始经验性治疗

结合所属区域微生物流行病特点遵循原则进行CAP抗菌治疗CAP抗菌治疗的基本原则

重视病原学诊断

控制和避免耐药

药物经济学评价大环内酯类+β内酰胺类初始治疗

CAP的使用率呈增加趋势2000-2009年期间，大环内酯类+β内酰胺类的使用率由9.1%增加到36.4%，联合治疗率呈逐渐趋势阿奇霉素+头孢曲松已成为

CAP的常用治疗方案2000-2009年期间，阿奇霉素+头孢曲松的使用率由0.6%增加至18.5%联合大环内酯类治疗方案：内外兼修，整体治疗CAP患者对外部感染(致病菌)

降低致病菌的黏附生降低毒性因子产生抑制生物被膜的形成降低细菌的群体效应CAP患者整体治疗方案，不仅需要抗菌作用，同时需要整体调节患者的机体炎症反应等，以有效改善患者预后减少炎症因子产生降低黏附分子的表达降低化学调节物的释放减少氧化活性物的产生增加促进炎症细胞凋亡对内：宿主调整(炎症反应)

小结急诊CAP的诊断与排除诊断需基于《急诊共识》推荐的呼吸系统感染症状与体征、实验室检查、影像学检查等借助PSI评分、CURB-65评分对肺炎严重程度进行评估，将患者分为4层管理：门(