事故调查与根源课件

事故调查与根源分析模块二核心要素与过程RCA2023/1/22山谷里的救护车2“事件”与“事故”的区别？基本定义3引发事故的2个关键条件?_______________

和_________________

4前提事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的5History事故调查理论历史骨牌理论

骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境人不态伤害状全安不安全行为与错过6History事故调查理论历史缺乏控制根本原因直接原因事故损失损失起因模式：7Incidentcausationmodel事故引发模式Incident事故Contact触发ImmediateCauses直接原因RootCauses(SystemorBasic)系统原因SafetyManagementSystemDefects安全管理系统缺陷8直接起因IMMEDIATECAUSESUnsafeactsand/conditions引发CAUSATION事故INCIDENTContactwithenergyorsubstance损失LOSSPeople,property,production,reputation调查INVESTIGATION系统原因BASICCAUSESInadequateprogrammeorcompliance缺乏控制LACKOFCONTROLInadequatemanagementsystem损失起因与事故调查模式

LossControlandIncidentInvestigation9事故多重起因理论：美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析（ManagementOversightandRiskTree(MORT)RootCauseAnalysis）”中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”History事故调查理论历史10事故故多多重重起起因因理理论论：：“今今天天，，我我们们了了解解到到在在每每个个事事故故发发生生的的背背后后隐隐藏藏着着许许多多因因素素、、主要要原原因因和和次次要要原原因因。事事故故的的多多重重起起因因理理论论认认为为这这些些因因素素以以多多种种方方式式结结合合在在一一起起，，引引发发事事故故的的发发生生。。因因此此，，事事故故调调查查人人员员应应该该尽尽可可能能找找出出所所有有的的原原因因，，不不应应仅仅限限于于一一个个行行为为和和/或状状态态（（Peterson1978,16）History事故调调查理理论历历史11多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查：不安全行为：一个员工使用有缺陷的梯子。不安全状态：有缺陷的梯子。整改方案：停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。History事故调调查理理论历历史12History事故调调查理理论历历史多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较应用多重起因理论调查事故：员工为什么使用有故障的梯子？梯子为什么有故障？是否采取了任何维护或检查？为什么检查时没有发现梯子有故障？是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？为什么这个员工未受过培训？工作中是否履行了工作安全分析？监督是否了解到该项工作和设备是否安全？是否有如何停止使用设备要求？员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避免类似事故发生的系统原因。13您为事事故做做好准准备了了吗书面正正式的的事故故调查查要求求应急响响应计计划和和培训训事故调调查培培训事故调调查工工具包包14RCA过程与与步骤骤准备第1步：收收集证证据第2步：找找出关关键起起因第3步：根根源分分析第4步：制制定整整改建建议审查和和修订订调查查程序序RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建议RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第1步：找出关键起因RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集证据ManagementSupportandResponsibilities-EstablishRootCauseCulture管理层支持和责任体系－创建事故根源分析企业安全文化Preparing准备

Classificationsystem事故分类系统

Policy/Proceduresfornotification事故通报程序

Investigationteamestablishment成立事故调查小组

Teamsuppliesandtraining小组成员培训和组建Theincident发生事故Alert/NotificationtoClassifyEventandActivateTeam事故通报，事件分类和启动调查小组

BeginInvestigation开始调查

Developspecificplan制定调查计划

Secureevidence保护证据

CollectEvidence收集证据

People,Parts,PositionsandPaper人证、物证、位置和文件PreserveEvidence保护证据AnalyzeInformation分析所收集的信息IdentifyCriticalCausalFactors识别事故关键起因IdentifyRootCause事故起因根源分析DevelopRecommendations制定整改建议FormalReport完成调查报告ImplementRecommendations实施整改计划/建议Follow-up/Audit后续检查审核Complete结束CritiqueandModifyEventInvestigationSystem

审查和修订事故调查系统OverallInvestigationProcess事故调查总体流程图15事故调调查的的误区区StoppingatImmediateCauses,notgoingtoRootCauses仅仅停停留在在直接接原因因上，，没有有剖析析系统统原因因Havingafault-findingmindset有找错错习惯惯和倾倾向Failingtoconsideremployee'sneeds没有考考虑员员工的的需求求16一般事事故调调查的的通病病FocusonlyonpersonnelAredirectedawayfromsystemsCreatealackofco-operationFosterdistortionofinformationReinforcecover-upTendtomakeemployeesprotectthemselvesDonotpresentallinformationDonoteliminatesystemcauses焦点集集中在在人的的身上上偏离管管理系系统缺乏合合作唆使扭扭曲事事实强调掩掩盖导致自自我保保护不提供供所有有事实实不消除除系统统原因因17事故调调查小小组18SiteInvestigation现场调调查19SiteInvestigator‘sKit现场调调查工工具急救包包记录表表放大镜镜录像带带相机/录像机机胶带卷尺便签和和铅笔笔方格纸纸塑料袋袋标签罗盘数码相相机20次序您的安安全其他人人的安安全人员伤伤亡证据IncidentSceneManagement事故现现场管管理21如何保保护事事故现现场免免遭干干扰和和污染染？用警戒戒线隔隔离保保护区区现场拍拍照尽快与与应急急响应应人员员面谈谈评估证证据画一张张现场场图IncidentSceneManagement事故现现场管管理224Ps－调查与与证据据People人SolutionsParts物Positions环Paper文23收集人人证：：目击者者陈述述询问当当事人人应急人人员People人证24与证人人面谈谈interview25面谈技技巧告知为为什么么要与与他们们面谈谈记录和和重复复重要要信息息每次面面谈结结尾，，以一一个肯肯定的的口气气结束束面谈谈询问他他们认认为什什么导导致了了事故故和如如何预预防事事故取得联联络信信息People人证26Open开放式式Closed封闭式式5WH–Bewareof““Y””引导导Leading声明明Statement假设设HypotheticalQuestionTypesInterviewingwitnesses与见见证证人人面面谈谈27提问问筛筛选选技技巧巧开放式提问 划分为几个阶段具体问题 细节5W问题 细节封闭式提问 整理和澄清Interviewingwitnesses与见见证证人人面面谈谈28针对对性性的的开开放放式式提提问问针对对具具体体的的时时段段5WH针对对主主体体的的穷穷追追不不舍舍LINKProcessisrepeatedforeverysection在家上班路途到达公司回到家LINKProcessisrepeatedforeverysectionLINKProcessisrepeatedforeverysection封闭闭式式提提问问澄清清任任何何疑疑团团ClosedQuestion泛泛泛开开放放式式提提问问引入入正正题题的的几几个个时时段段FunnellingTechnique狭管管筛筛选选技技术术－－提提问问技技巧巧29收集集物物证证的的技技巧巧应该该检检查查现现场场的的所所有有物物证证，，包包括括设设备备、、工工具具、、电电源源、、碎碎片片、、个个人人防防护护用用品品和和衣衣服服。。检查查事事故故涉涉及及的的设设备备、、工工具具、、碎碎片片和和固固体体物物体体，，确确定定它它们们的的位位置置和和故故障障点点。。实实验验室室可可以以进进行行故故障障分分析析、、结结构构分分析析、、模模拟拟和和碎碎片片测测试试，，以以确确定定可可能能的的缺缺陷陷、、材材料料疲疲劳劳、、化化学学属属性性、、结结构构性性质质和和强强度度等等。。使用用方方格格纸纸描描绘绘现现场场草草图图，，注注意意设设备备和和工工具具的的位位置置。。在对每个个证据进进行分析析时，注注意裂隙隙、凹痕痕、破碎碎的零件件、瑕疵疵、缺陷陷，做一一份机器器零件的的详细清清单。如如果缺少少专业知知识，找找相关顾顾问或专专家进行行咨询。。测量和记记录物证证碎片之之间的距距离。如果涉及及到人员员伤亡，，在收集集证据时时应采取取防护措措施，避避免与血血液或体体液相接接触。注意衣服服或个人人防护用用品的损损坏。注意是否否缺少某某种个人人防护用用品或防防护设备备。Parts物证30收集照片片/图片证据据意义照片/图片技巧巧确保拍一一些“大场景照照片”即能显显示整个个事故现现场，这这对展现现事故中中环境和和人与设设备之间间的关系系和距离离非常有有用。如果照片片的目的的是展现现关系，，那么照照片里应应包括一一些参考物体体。目标的的一般的的尺寸在在照片里里要明显显。对小小目标来来说，一一个好的的参考物物体尺寸寸为小尺尺子或一一支钢笔笔或一支支铅笔。。对大目目标，一一个人站站立在目目标旁边边就能很很有帮助助。保持照片记录录和编号号，识别照照片并注注明拍照照目的。。每幅照照片至少少应包含含照片编编号、拍拍照目标标或目的的、拍照照位置、、拍摄方方向和拍拍照时间间等。Picture/Position图片/现对位置置31收集文件件证据文件证据据是4个‘P’最不可能能受损坏坏或污染染的从工作程程序和管管理制度度开始检查监督督或者管管理层面面的培训训记录、、设备维维护记录录事故记录录检查和分分析上层层管理文文件检查培训训记录，，了解是是否提供供和更新新了相关关培训；；检查维维护记录录，明确确是否提提供了定定期的维维护和服服务。统统计计算算设备故故障率，，检查事事故记录录，了解解是否有有类似的的事故或或险情发发生的纪纪录。最后检查和分分析上层层管理文文件，比如公公司安全全方针政政策、审审核和检检验报告告，如果果是在调调查重大大事故时时，还应应对上述述文件进进行分析析。。Paper文件证据据32结束收集集证据的的时间是是根据事事故的复复杂程度度而变化化的。证证据收集集应该持持续到有足够的的信息足足以证明明事故中中时间事事件发生生顺序、、确定起起因和制制订整改改方案为为止。许多事事故中，，似乎永永远不能能确定是是否找到到事实与与真相，，但是在在一定的的时候，，必须停停止收集集证据，，开始着着手事故故分析并并确定整整改方案案。大多数事事故调查查中，证证据收集集持续到到确定了了事故事件件发生的的时间顺顺序为止止。分析技技术常用用于确定定起因和和整改方方案。然然而，如如果发现现仍需要要其他的的证据，，必要的的时候还还应该重重新收集集和补充充证据。。何时结束束收集证证据33整理证据据Datamapping编号证据据建立时间间顺序填充断点点尽早开始始事件和条条件包含支持持性假设设34EvidenceBuildingBlock证据收集集卡调查人Investigation:发生地点点Site:编号ItemNumber:信息来源源Source:事件开始始时间EventStartTime:位置Location:事件或条条件简短短描述EventorCondition说明Remarks:35谁+动词

+描述!事件开始时间资料来源编号地点解释:事件的持续长度等。AgoodBBs证据记录录卡36Bob没做检检查就就开走了了叉车车五月二二号,-7:30amBob，叉车司司机第一班班104号仓库库解释:Dave,领班头头,同意了了AgoodBBs证据记记录卡卡37门卫报报告说说Jimmy告诉他他是监监督叫叫Billy这样做做的。。Bob叉车司司机时间:????不合格格的记记录卡卡38事件事件事件事件事故时间事件和原因分析时间链分析技技巧TechniquesofAnalysis39Incidenttimeline-datamapping建立时时间链链－－数数据分分析整整理事件EventBuildingBlock条件ConditionBuildingBlockBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB非触发事件非触发事件非触发事件触发事件触发事件CauseAnalysis5月1日5月2日40次要事件链主要事件链事故事件事件事件事件事件事件事件链分析技技巧TechniquesofAnalysis41如何确确定关关键因因素Criticalfactors负面的的事件件的或或意料料之外外的条条件，，影响响事故故的发发展如果拿拿掉可可消除除或减减小事事故损损失程程度是时间间事件件中的的一个个环节节NegativeIfreduced,caneliminateorreduceseverityOneBBinthetimeline42事故原因及责任等级最高层次原因通常与企业文化、理念和风格有关。如果在这个等级发现和解决了问题，许多事故就可以避免管理层指公司的安全要求和程序的管理。起因通常与预算问题、沟通、方针政策及程序相关处于这个层次的监督人员管理工作如何完成的。起因通常包括作业安全分析管理、沟通、时间安排不够和缺乏适当的监督等最低层的责任。处于员工等级，执行工作和操作设备。在这个范围的起因包括设备故障、培训不够、无经验和考虑人为失误（包括培训、经验等）公司层管理层监督层员工或设备层分析技技巧TechniquesofAnalysis43事故原原因分分析行为为条件件个人因因素工作因因素可能的的直接接原因因可能的的系统统原因因事故原原因综综合分分析表表CLC44可能的的直接接原因因行为为遵守工工作程程序工具或或设备备使用用保护方方法疏忽或或缺乏乏意识识条件件保护系系统工具、、设备备及车车辆工作暴暴露作业现现场布布置和和环境境事故原原因综综合分分析表表CLC45可能的的系统统原因因个人因因素体力身体状状况精神状状况精神压压力行为技术水水平工作因因素培训及及知识识转换换管理、、监督督及雇雇员领领导承包商商的选选择和和审查查工程设设计作业计计划采办、、材料料处理理及材材料控控制工具和和设备备作业制制度、、政策策、标标准和和程序序沟通事故原原因综综合分分析表表CLC469、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。00:17:3100:17:3100:171/6/202312:17:31AM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2300:17:3100:17Jan-2306-Jan-2312、故人江海别别，几度隔山山川。。00:17:3100:17:3100:17Friday,January6,202313、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。1月-231月-2300:17:3100:17:31January6,202314、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。06一一月202312:17:31上上午00:17:311月-2315、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。一月2312:17上上午1月-2300:17January6,202316、行动出出成果，，工作出出财富。。。2023/1/60:17:3100:17:3106January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。12:17:31上上午12:17上午00:17:311月-239、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。1月-231月-23Friday,January6,202310、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。00:17:3100:17:3100:171/6/202312:17:31AM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。1月-2300:17:3100:17Jan-2306-Jan-2312、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。00:17:3100:17:3100:17Friday,January6,202313、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。1月-231月-2300:17:3200:17:32January6,202314、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。06一月月202312:17:32上上午00:17:321月-231