传染性非典型肺炎SARS定

传染性非典型肺炎（SARS）severeacuterespiratorysyndrome，SARS冯志军概述传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（SARSCoV）引起的一种急性呼吸系统传染病，WHO将其命名为严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状；重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）

病原学SARS相关冠状病毒（SARS-associatedcoronavirus,SARS-Cov)冠状病毒科，单股正链RNA病毒，约3kb。有包膜病毒（双层脂膜），直径多为60～120nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，形似王冠。成熟病毒呈圆球形、椭圆形。膜蛋白（M）、小衣壳E蛋白、突起蛋白（S）、核衣壳蛋白（N）、非结构蛋白。病原学利用Vero细胞或绿猴肾细胞可对SARSCoV进行分离培养；室温24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上，在血液中可存活约15天，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2~3天。病原学病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加热90分钟、75℃加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。病毒对有机溶剂敏感，乙醚4℃条件下作用24小时可完全灭活病毒，75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。流行病学一、传染源SARS患者是最主要传染源：通常认为症状明显的患者传染性较强；超级传播现象(super-spreader)：有的患者可造成数十甚至成百人感染；病原可能来源于动物：在果子狸、山猪、黄猄、兔、山鸡、猫、鸟、蛇、獾等多种动物经聚合酶链反应（PCR）或血清学检测获得阳性结果。流行病学二、传播途径1、近距离呼吸道飞沫传播；2、气溶胶传播；3、接触传播；流行病学三、易感性和免疫力人群普遍易感，但儿童感染率较低，医护人员和患者家属与亲友是高危人群。已证实可以产生体液免疫，细胞免疫状况目前仍无明确报道。流行病病学四、流流行特特征1．地区区分布布：根根据WHO2003年8月7日公布布的疫疫情，，全球球共报报告SARS临床诊诊断病病例8422例，死死亡916例，发发病波波及32个国家家和地地区。。病例例主要要分布布于亚洲、、欧洲洲、美美洲等地区区。亚亚洲发发病的的国家家主要要为中中国（（包括括内地地和台台湾、、香港港、澳澳门地地区））、新新加坡坡等。。流行病病学首例病病例发发生在在广东东省佛佛山市市，是是目前前已知知全球球最早早的病病例。。其后后远程程传播播到山山西、、四川川、北北京等等地，，再向向全国国其他他地区区扩散散。中国内内地总总发病病数达达5327例，死死亡349例。病例例主要要集中中在北北京、、广东东、山山西、、内蒙蒙古、、河北北、天天津等等地。。其中中北京京与广广东共共发病病4033例，占占全国国总病病例数数的75.7％。流行病病学2．时间间分布布：已已知的的首例例病例例于2002年11月发生生于我我国广广东省省佛山山市，，到2003年2月，SARS已呈现现全球球流行行的态态势。。发病病主要要集中中在2003年3月中旬旬至5月中旬旬。6月份疫疫情得得到有有效控控制。。流行病病学3．人群群分布布：该病患患者以以青壮壮年为为主。根据据中国国内地地5327例资料料统计计，主主要发发病年年龄在在20~60岁之间间，占占总发发病数数的85％，其其中20~29岁病例例所占占比例例最高高，达达30％；15岁以下下青少少年病病例所所占比比例较较低，，9岁以下下儿童童病例例所占占比例例更低低。男女性性别间间发病病无显显著差差异。。人群群职业业分布布有医医务人人员明明显高高发的的特点点。有有明显的的家庭庭和医医院聚聚集发发病现现象。。流行病病学⒋死亡病病例分分布特特点：：2002~2003年流行行中，，我国国SARS的病死率率约为为7%。老年年人所所占比比例较较大（（60岁以上上患者者的病病死率率为11%~14%，其死死亡人人数约约占全全部死死亡人人数的的44%）。流行病病学五、自自然与与社会会因素素的影影响1．自然然因素素：不不利于于空气气流通通以及及迫使使人们们室内内集聚聚的环环境条条件，，有利利于传传染源源传播播病原原体。。2．社会会因素素：人人口密密度高高、流流动性性大、、卫生生条件件差、、不良良的卫卫生习习惯，，均有有利于于疾病病的传传播。。此次次流行行中，，患者者通过过现代代化交交通工工具的的流动动和迁迁移，，成为为SARS远距离离传播播的原原因。。发病机机制与与病病理解解剖1、直接损伤伤：SARS-CoV由呼吸道进进入人体，，在呼吸道道黏膜上皮皮内复制(气管支气管管上皮细胞胞、肺泡上上皮细胞)→病毒血症→→血管内内皮细胞、、巨噬细胞胞、肠道上上皮细胞、、肾脏远段段曲管上皮皮细胞和淋淋巴细胞。。2、免疫损伤伤：机体对对SARS-CoV感染的反应应表现为肺肺间质内有有巨噬细胞胞和淋巴细细胞渗出，，激活的巨巨噬细胞和和淋巴细胞胞可释放细细胞因子和和自由基，，进一步增增加肺泡毛毛细血管的的通透性和和诱发成纤纤维细胞增增生。发病机制与与病理解解剖病理变化：：1、弥漫性肺肺泡损伤；；2、透明膜：：肺泡上上皮细胞和和肺血管内内皮细胞损损伤，炎症症性充血，，浆液和纤纤维蛋白原原的大量渗渗出，渗出出的纤维蛋蛋白原凝集集成纤维素素，进而与与坏死的肺肺泡上皮碎碎屑共同形形成透明膜膜；3、病变严重重或恢复不不良的患者者随后出现现增殖和纤纤维化变化化。临床表现1、潜伏期：：SARS的潜伏期通通常限于2周之内，一一般约2~10天。2、临床症症状：急性性起病，自自发病之日日起，2~3周内病情都都可处于进进展状态。。主要有以以下三类症症状。（1）发热及相相关症状：：常以发热热为首发和和主要症状状，体温一一般高于38℃，常呈持续续性高热，，可伴有畏畏寒、肌肉肉酸痛、关关节酸痛、、头痛、乏乏力。在早早期，使用用退热药可可有效；进进入进展期期，通常难难以用退热热药控制高高热。使用用糖皮质激激素可对热热型造成干干扰。临床表现（2）呼吸系统统症状：可可有咳嗽，，多为干咳咳，少痰，，少部分患患者出现咽咽痛。可有有胸闷，严严重者渐出出现呼吸加加速、气促促，甚至呼呼吸窘迫。。常无上呼呼吸道卡他他症状。呼呼吸困难和和低氧血症症多见于发发病6~12天以后。（3）其他方面面症状：部部分患者出出现腹泻、、恶心、呕呕吐等消化化道症状。。3、体征：SARS患者的肺部部体征常不不明显，部部分患者可可闻少许湿湿啰音，或或有肺实变变体征。偶偶有局部叩叩浊、呼吸吸音减低等等少量胸腔腔积液的体体征。临床表现3、临床分期期：（1）、早期期一般为病初初的1～7天。起病急急，以发热为首首发症状，，体温一般＞＞38℃，半数以上上的患者伴伴有头痛、、关节肌肉肉酸痛、乏乏力等症状状，部分患患者可有干干咳、胸痛痛、腹泻等等症状；但但少有上呼呼吸道卡他他症状，肺部体征多多不明显，部分患者者可闻及少少许湿啰音音。X线胸片肺部部阴影在发发病第2天即可出现现，平均在在4天时出现，，95%以上的患者者在病程7天内出现阳阳性改变。。临床表现（2）、进展展期多发生在病病程的8～14天，个别患患者可更长长。在此期期，发热及感染染中毒症状状持续存在在，肺部病病变进行性性加重，表表现为胸闷闷、气促、、呼吸困难难，尤其在在活动后明明显。X线胸片检查查肺部阴影影发展迅速速，且常为多多叶病变。。少数患者者（10%~15%）出现ARDS而危及生命命。临床表现（3）、恢复期期进展期过后后，体温逐逐渐下降，，临床症状状缓解，肺肺部病变开开始吸收，，多数患者者经2周左右的恢恢复，可达达到出院标标准，肺部部阴影的吸吸收则需要要较长的时时间。少数数重症患者者可能在相相当长的时时间内遗留留限制性通通气功能障障碍和肺弥弥散功能下下降，但大大多可在出出院后2~3个月内逐渐渐恢复。临床表现四、重症SARS的诊断标准准具备以下三三项之中的的任何一项项，均可以以诊断为重重症SARS。1．呼呼吸吸困困难难，，成成人人休休息息状状态态下下呼呼吸吸频频率率≥≥30次/min，且且伴伴有有下下列列情情况况之之一一。。（1）胸胸片片显显示示多多叶叶病病变变或或病病灶灶总总面面积积在在正正位位胸胸片片上上占占双双肺肺总总面面积积的的1/3以上上；；（2）病病情情进进展展，，48小时时内内病病灶灶面面积积增增大大超超过过50%且在在正正位位胸胸片片上上占占双双肺肺总总面面积积的的1/4以上上。。2．出出现现明明显显的的低低氧氧血血症症，，氧氧合合指指数数低低于于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);3．出出现现休休克克或或多多器器官官功功能能障障碍碍综综合合征征（（MODS）。辅助助检检查查一、、一一般般实实验验室室检检查查：：1、外外周周血血象象：：白白细细胞胞计计数数一一般般正正常常或或降降低低；；常常有有淋淋巴巴细细胞胞计计数数减减少少（（若若淋淋巴巴细细胞胞计计数数<0.9××109/L，对对诊诊断断的的提提示示意意义义较较大大；；若若淋淋巴巴细细胞胞计计数数介介于于（（0.9~1.2）×109/L，对对诊诊断断的的提提示示仅仅为为可可疑疑））；；部部分分患患者者血血小小板板减减少少。。2、T淋巴巴细细胞胞亚亚群群计计数数：：常常于于发发病病早早期期即即见见CD+4、CD+8细胞胞计计数数降降低低，，二二者者比比值值正正常常或或降降低低。。辅助助检检查查二、、胸胸部部影影像像检检查查胸部部X线：：病病变变初初期期肺肺部部出出现现不不同同程程度度的的片状状、、斑斑片片状状磨磨玻玻璃璃密密度度影影，，少数数为为肺肺实实变变影影。。阴阴影影常常为为多多发发和和/或双双侧侧改改变变。。部部分分病病例例进进展展迅迅速速，，短短期期内内融融合合成成大大片片状状阴阴影影。。胸部部CT检查查：：有助助于于发发现现早早期期轻轻微微病病变变或与与心心影影和和/或大大血血管管影影重重合合的的病病变变。。必须须定期期进进行行影影像像学学复复查查，以以观观察察肺肺部部病病变变的的动动态态变变化化情情况况。。辅助助检检查查三、、特特异异性性病病原原学学检检测测：：1、SARS-CoV血清清特特异异性性抗抗体体检检测测：发发病病10天后后采采用用IFA，在患者血清内内可以检测到到SARS-CoV的特异性抗体体（若采用ELISA，则在发病21天后）。从进进展期至恢复复期抗体阳转转或抗体滴度度呈4倍及以上升高高，具有病原原学诊断意义义。首份血清清标本需尽早早采集。辅助检查2、SARS-CoVRNA检测：准确的SARSCoVRNA检测具有早期期诊断意义。。采用RT-PCR方法，从呼吸吸道分泌物、、血液或粪便便等人体标本本中检出SARS-CoV的RNA，对病原学诊诊断有重要支支持意义。3、其他早期期诊断方法：：免疫荧光抗抗体试验检测测鼻咽或气道道脱落细胞中中SARS-CoV，SARS-CoV特异性结构蛋蛋白检测，以以及基因芯片片技术等检测测方法，尚有有待进一步研研究。4、分离培养鉴鉴定。诊断及鉴别诊诊断一、诊断结合流行病学学史、临床症症状和体征、、一般实验室室检查、胸部部X线影像学变化化，配合SARS病原学检测阳阳性，排除其他表表现类似的疾疾病，可以作作出SARS的诊断。具有临床症状状和出现肺部部X线影像改变，，是诊断SARS的基本条件。。流行病学方面面有明确支持持证据和能够够排除其他疾疾病，是能够够作出临床诊诊断的最重要要支持依据对于未能追及及前向性流行行病学依据者者，需注意动动态追访后向向性流行病学学依据。对病情演变（（症状，氧合合状况，肺部部X线影像）、抗抗菌治疗效果果和SARS病原学指标进进行动态观察察，对于诊断断具有重要意意义。诊断及鉴别诊诊断1．临床诊断：对于有SARS流行病学依据据，有症状，，有肺部X线影像改变，，并能排除其其他疾病诊断断者，可以作作出SARS临床诊断。在临床诊断的的基础上，若若分泌物SARSCoVRNA检测阳性，或或血清SARS-CoV抗体阳转，抗抗体滴度4倍及以上增高高，则可作出出确定诊断。2．疑似病例：（1）对于缺乏明明确流行病学学依据，但具具备其他SARS支持证据者，，可以作为疑疑似病例，需需进一步进行行流行病学追追访，并安排排病原学检查查以求印证。。诊断及鉴别诊诊断（2）对于有流行行病学依据，，有临床症状状，但尚无肺肺部X线影像学变化化者，也应作作为疑似病例例。对此类病病例，需动态态复查X线胸片或胸部部CT，一旦肺部病病变出现，在在排除其他疾疾病的前提下下，可以作出出临床诊断。。3．医学隔离观观察病例：对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，，但无临床表表现者，应自自与前者脱离离接触之日计计，进行医学学隔离观察2周。诊断及鉴别诊诊断二、鉴别诊断断：普通感冒、流流行性感冒(流感)、一般细菌性性肺炎、军团团菌性肺炎、、支原体肺炎炎、衣原体肺肺炎、真菌性性肺炎、艾滋滋病和其他免免疫抑制（器器官移植术后后等）患者合合并肺部感染染、一般病毒毒性肺炎是需需要与SARS进行鉴别的重重点疾病。其他需要鉴别别的疾病还包包括肺结核、、流行性出血血热、肺部肿肿瘤、非感染染性间质性肺肺疾病、肺水水肿、肺不张张、肺栓塞、、肺血管炎、、肺嗜酸粒细细胞浸润症等等。治疗原则及及方案临床上应以对对症支持治疗疗和针对并发发症的治疗为为主。一、一般般治疗与与病情监监测卧床休息息，注意意维持水水、电解解质平衡衡，避免免用力和和剧烈咳咳嗽。密密切观察察病情变变化。作作好心理理护理和和治疗。。鼻导管吸吸氧、面面罩给氧氧、气管插管管或切开开、呼吸吸机给氧氧和通气气。根据病情情需要，，每天定定时或持持续监测测脉搏、、血氧饱饱和度（（SpO2）。定期期复查血血常规、、尿常规规、血电电解质、、肝肾功功能、心心肌酶谱谱、T淋巴细胞胞亚群（（有条件件时）和和X线胸片等等。治疗原则则及方方案二、对症症治疗1．发热>38.5℃，或全身身酸痛明明显者，，可使用用解热镇镇痛药。。高热者者给予冰冰敷、酒酒精擦浴浴、降温温毯等物物理降温温措施。。儿童禁禁用水杨杨酸类解解热镇痛痛药。2．咳嗽、、咯痰者者可给予予镇咳、、祛痰药药。3．有心、、肝、肾肾等器官官功能损损害者，，应采取取相应治治疗。4．腹泻患患者应注注意补液液及纠正正水、电电解质失失衡。治疗原则则及方方案三、糖皮皮质激素素的使用用应用糖皮皮质激素素的目的的在于抑抑制异常常的免疫疫病理反反应，减减轻全身身炎症反反应状态态，减轻轻肺的渗渗出、损损伤，防防止或减减轻后期期的肺纤纤维化。。应用指征征如下：：(1)有严重的的中毒症症状，持续高热热不退，，经对症症治疗3天以上最最高体温温仍超过过39℃；(2)X线胸片显显示多发发或大片片阴影，，进展迅速速，48小时之内内病灶面面积增大大>50%且在正位位胸片上上占双肺肺总面积积的1/4以上；(3)达到急性性肺损伤伤或ARDS的诊断标标准。具备以以上指征征之一即即可应用用。甲泼尼龙龙、泼泼尼松或或泼尼松松龙。。治疗原则则及方方案四、抗病病毒治疗疗目前尚未未发现针针对SARSCoV的特异性性药物。。临床回回顾性分分析资料料显示，，利巴韦韦林等常常用抗病病毒药对对SARS没有明显显治疗效效果。可可试用蛋蛋白酶抑抑制剂类类药物Kaletra［咯匹那那韦（Lopinavir）及利托托那韦（（Ritonavir）］等。。五、免疫疫治疗胸腺肽、、干扰素素、静脉脉用丙种种球蛋白白等非特特异性免免疫增强强剂对SARS的疗效尚尚未肯定定，可试试用。SARS恢复期血血清的临临床疗效效尚未被被证实，，对诊断断明确的的高危患患者，可可在严密密观察下下试用。。治疗原则则及方方案六、抗菌菌药物的的使用抗菌药物物的应用用目的主主要为两两个，一一是用于于对疑似似患者的的试验治治疗，以以帮助鉴鉴别诊断断；二是是用于治治疗和控控制继发发细菌、、真菌感感染。鉴于SARS常与社区区获得性性肺炎相相混淆，，而后者者常见致致病原为为肺炎链链球菌、、支原体体、流感感嗜血杆杆菌等，，在诊断断不清时时可选用用新喹诺诺酮类或或β内酰胺类类联合大大环内酯酯类药物物试验治治疗。继发感染染的致病病原包括括革兰阴阴性杆菌菌、耐药药革兰阳阳性球菌菌、真菌菌及结核核分枝杆杆菌，应应有针对对性地选选用适当当的抗菌菌药物。。治疗原则则及方方案七、中医医药治疗疗本病属于于中医学学瘟疫、、热病的的范畴。。主要病病位在肺肺，也可可累及其其他脏腑腑；基本本病机为为邪毒壅壅肺、湿湿痰瘀阻阻、肺气气郁闭、、气阴亏亏虚。中中医药治治疗的原原则是早早治疗、、重祛邪邪、早扶扶正、防防传变。。预后自限性疾病病，大部分分可治愈。。我国患者死死亡率约7%，WHO公布；全球球平均死亡亡率约11%。预防与控制制一、防治总总则２００４年年８月２８８日第十届届全国人民民代表大会会常务委员员会第十一一次会议修修订《中华人民共共和国传染染病防治法法》SARS已被列入乙乙类法定传传染病进行行管理，，按甲类传染病病报疫。努力做到““早发现、、早报告、、早隔离、、早治疗””预防控制二、防治措措施1．传染源管管理：（1）患者的管管理：①早发现、、早报告：：发现SARS患者、疑似似患者时，，应按照《中华人民共共和国传染染病防治法法》、《卫生部传染染性非典型型肺炎防治治管理办法法》的规定，向向辖区内的的县级疾病病预防控制制机构报告告疫情。若若出现暴发发或流行，，则应按《突发公共卫卫生事件应应急条例》的要求，迅迅速逐级