剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理

剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理山东省立医院妇产科山东省妇产医院DiagnosisandManagementofCesareanScarPregnancy王谢桐子宫瘢痕妊娠定义广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。剖宫产瘢痕妊娠有两种形式外生性：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入内生型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归孕早期即出现子宫破裂呈高危状态胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。病理学基础子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关高危因素剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损6.9%-19.4%有瘢痕缺损多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关；淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。CSP诊断病史临床表现影像学检查阴道彩超三维B超MRI临床表现：无特异性CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。早孕：停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛39%少量无痛性阴道出血16%轻到中度疼痛9%，少数患者只有腹痛37%没有症状hCG可高可低人工流产或药物流产时大出血。大出血时的特征子宫下段≥宫体且膨出，阴道前穹窿消失宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大临床表现：无特异性中孕：子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层胎盘基底部有大量多个静脉血池血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险影像学检查阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性为86.4%1997年Godin等提出了如下诊断标准宫腔内无妊娠依据子宫颈管内无妊娠依据子宫峡部前壁见孕囊生长发育孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷建议联合经阴道及腹部B超检查，可以看全貌加用MRI帮助明确诊断，MRI图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。早孕超声检查查宫腔和颈管空空虚，孕囊位位于子宫前壁壁剖宫产瘢痕痕处；膀胱与孕囊之之间的肌壁变变薄，孕囊周周围的肌壁中中断；孕囊周围有高高速低阻血流流临床医生提醒醒B超医生：：有剖宫产史人人流前必须确确认胎囊位置置剖宫产瘢痕妊妊娠的鉴别诊诊断治疗方案药物治疗MTX、5-FU、结结晶天花粉和和米非司酮手术治疗保守性手术治治疗清宫术局部病灶清除除子宫动脉栓塞塞子宫切除药物治疗适应症无痛的、血流流动力学稳定定、未破的、、孕周<8周周，妊娠物距距浆膜层＞3mm的CSP，尤其其是血β-HCG<5000mIu/ml。血β-HCG>5000mIu/ml者者、突突发性性大出出血或或高危危型者者应采采用其其他治治疗药物MTX、、5-FU、结结晶天天花粉粉和米米非司司酮用药途途径有全身身用药药超声引引导孕孕囊局局部注注射注注射氯氯化钾钾、高高渗糖糖，及及天花花粉等等MTX药物物治疗疗的成成功率率为71%～80%，，6%的的患者者需切切除子子宫并发症症：血β-HCG下下降缓缓慢可能发发生大大出血血或子子宫破破裂再次妊妊娠可可能再再次种种植药物保保守治治疗有效，，但时时间明明显长长于手手术治治疗；；患者精精神压压力大大；有抢救救出血血的应应急措措施；；药物种种类、、剂量量、疗疗程、、效果果等尚尚需前前瞻性性大样样本研研究来来评估估。监测保守治治疗的的患者者应在在治疗疗后密密切观观察、、随访访血ββ-HCG直到到正常常血β-HCG监监测是是治疗疗成功功与否否的重重要预预测因因子持续的的胎心心搏动动或孕孕囊增增大伴伴血ββ-HCG升高高，表表明治治疗失失败。。手术治治疗手术治治疗CSP分两两类保守性性手术术刮宫术术刮刮宫术术并发发严重重出血血发生生率为为76.1%，，其其中14.2%的患患者行行子宫宫切除除术CSP是刮刮宫术术的禁禁忌证证，即即使简简单的的清宫宫术也也会导导致大大出血血。Wang等等报道道宫腔腔镜吸吸刮术术成功功治疗疗CSPCSP孕囊囊并不不在宫宫腔内内，绒绒毛植植入在在子宫宫下段段剖宫宫产切切口瘢瘢痕内内，刮刮匙无无法刮刮到滋滋养层层组织织，此此处肌肌层菲菲薄，，结缔缔组织织及血血管较较丰富富，人人工流流产、、清宫宫时子子宫收收缩不不能有有效止止血，，极易易导致致子宫宫大出出血及及更严严重的的后果果。强调不推荐荐对所所有患患者均均贸然然行清清宫术术，因因为为对于于不恰恰当的的患者者选用用清宫宫术，，不不仅可可能反反复多多次清清宫均均告失失败，，而而且会会导致致致命命性的的大出出血。。子宫楔楔形切切除修修补术术1978年年Larsen等首首次报报道采采用经经腹子子宫楔楔形切切除修修补术术成功功治疗疗CSP，，此后后陆续续有采采用此此方法法并取取得成成功的的报道道即使是是孕周周较大大的CSP，子子宫楔楔形切切除仍仍有效效切除旧旧瘢痕痕清除除了残残留妊妊娠物物，而而且消消除了了瘢痕痕部位位的微微小腔腔隙，，减少少了复复发腹腔镜镜治疗疗已成成功用用于治治疗孕孕<10周的的CSPFylstra认为为，开开腹切切开子子宫取取出孕孕囊并并修补补子宫宫瘢痕痕是CSP最好好的治治疗选选择。。腹腔镜镜下子子宫瘢瘢痕部部位病病灶清清除术术宫腹腔腔镜用用于CSP的治治疗，，特别别是对对孕囊囊向肌肌壁间间和膀膀胱部部位生生长者者，腹腹腔镜镜下CSP病灶灶清除除术或或宫、、腹腔腔镜监监视下下清宫宫术，，创伤伤小、、恢复复快对于孕孕囊较较大或或已在在局部部形成成较大大包块块、血血管充充盈怒怒张、、血流流丰富富者，，无论论开腹腹或腹腹腔镜镜下手手术，，在打打开膀膀胱反反折腹腹膜、、分离离粘连连过程程中，，或切切开瘢瘢痕部部位薄薄弱的的肌层层时，，会发发生子子宫血血管破破裂而而致大大出血血，应应小心心谨慎慎，为为保证证手术术的安安全，，术前前分别别予以以UAE和和MTX辅辅助治治疗子宫动动脉栓栓塞适应症症阴道大大出血血需紧紧急止止血的的患者者与MTX或或保守守的子子宫楔楔形切切除术术配合合适合血血清ββ-HCG超超过10000MIU/mL,尤其其切口口瘢痕痕妊娠娠处局局部血血流异异常丰丰富、、年轻轻、有有生育育要求求者。。子宫动动脉栓栓塞可迅速速阻断断血流流，加加速滋滋养叶叶细胞胞活性性丧失失，减减少阴阴道大大出血血发生生，避避免子子宫切切除子宫动动脉栓栓塞灌灌注加加化疗疗使子子宫下下段局局部有有高浓浓度的的胚胎胎毒药药物浓浓度，，有利利于尽尽快杀杀死胚胚胎及及加速速滋养养叶细细胞活活性丧丧失，，而患患者全全身处处于较较低的的药浓浓度，，降低低化疗疗副作作用。。但子宫宫动脉脉栓塞塞是暂暂时的的，仍仍有发发生大大出血血而需需第二二次栓栓塞或或子宫宫切除除可能能。并发症症：发发热、、腹痛痛、盆盆腔感感染、、膀胱胱瘘、、子宫宫内膜膜萎缩缩导致致永久久性闭闭经、、卵巢巢早衰衰等风风险子宫切切除术术子宫切切除术术仅用用于无无法控控制的的阴道道大出出血，，保守守治疗疗失败败或无无生育育要求求者因此病病易出出现子子宫活活动性性大出出血，，应做做好子子宫切切除的的准备备。CSP大出出血抢抢救流流程观察生生命体体征，，开放放静脉脉通道道，补补充血血容量量，积积极抢抢救失失血性性休克克宫缩剂剂和止止血药药物（（部分分患者者有效效）局部压压迫止止血Foley尿管管压迫迫或宫宫纱填填塞止止血4把卵卵园钳钳钳夹夹宫颈颈的12、、3、、6和和9点点，旋旋转90°，暂暂时阻阻断子子宫下下段血血流，，争取取时间间。双侧子子宫动动脉栓栓塞止止血；；在积积极抢抢救休休克的的同时时，迅迅速行行DSA+UAE，，止血血效果果满意意开腹病病灶切切除术术／全全子宫宫切除除术前置胎胎盘并并植入入前置胎胎盘并并植入入胎盘正正常附附着在在子宫宫体部部的后后壁、、前壁壁或侧侧壁，，如果果胎盘盘附着着于子子宫下下段或或覆盖盖在子子宫颈颈内口口处，，位置置低于于胎儿儿的先先露部部，称称为前前置胎胎盘。。胎盘植植入是是指绒绒毛侵侵入子子宫肌肌层，，或穿穿透子子宫肌肌层侵侵蚀子子宫周周围组组织器器官。。正正常胎胎盘娩娩出时时自子子宫内内膜海海绵层层剥离离，而而种植植异常常时，，胎盘盘与子子宫壁壁黏连连紧密密，部部分或或全部部胎盘盘不能能自行行剥离离。前置胎胎盘并并植入入≈凶凶险型型前置置胎盘盘凶险性性前置置胎盘盘：Chattopadhyay首先先提出既往有有剖宫宫产史史，此此次妊妊娠为为前置置胎盘盘，且且胎盘盘附着着于原原子宫宫瘢痕痕部位位者，，常伴伴有胎胎盘植植入。。ChattopadhyaySK，，etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol，1993，52:151-156.前置胎胎盘并并植入入的程程度发生率率2002年年ACOG估计计胎盘盘植入入发生生率为为1:25002004年年Kayem报报道，，1993-2002年年间，，31,921例分分娩中中，33例例为植植入胎胎盘，，发生生率为为1.03‰。。2005年年Martin等报报道前前置胎胎盘发发生率率1:3002006年Stafford等估估计胎盘盘植入发发生率达达1:210。。剖宫产次次数与植植入胎盘盘风险率率 剖宫产次数植入胎盘风险率(%)03.3111240361≥4 67前置胎盘盘伴植入入的产前前诊断临床表现现多次人流流/药流流或剖宫宫产史前置胎盘盘表现前置胎盘盘伴植入入灰阶超超声检查查腹部和阴阴道灰阶阶超声所所见胎盘后低低回声区区消失或或者不规规则，胎胎盘和子子宫肌层层界限不不清胎盘侵入入子宫前前壁肌层层和膀胱胱，附着着处肌层层菲薄植入部位位子宫肌肌层界面面缺失和和连续性性中断，，局部团团块突向向膀胱胎盘中出出现瑞士士干酪样样低回声声区（血血窦和血血管湖））阴道超声声检查优优于腹部部超声，，两者诊诊断植入入胎盘的的敏感性性、特异异性分别别为77%和96%，，阳性和和阴性预预测值分分别为65%和和98%。▲正常胎盘盘与膀胱胱界限清清晰和完完整△植入胎盘盘与膀胱胱界限不不清和不不完整图-5A.前置置胎盘，，膀胱壁壁完整B.植植入胎盘盘，膀胱胱壁不完完整和低低回声区区OyelesePlacentaPrevia，，Accreta，，andVasaPreviaObstetGynecol2006箭头显示示胎盘内““干酪””样无回回声区三维和彩彩色多普普勒血流流图植入胎盘盘彩色多多普勒血血流图呈呈现以下下特点胎盘内血血管异常常扩张伴伴有弥漫漫性血窦窦血流膀胱子宫宫浆膜交交界面出出现过多多血管胎盘周围围血管明明显扩张张正常胎盘盘绒毛与与子宫蜕蜕膜间有有清晰的的界限，，而子宫宫肌层无无异常血血流或血血窦影像像植入胎盘盘内血流流丰富，，出现异异常血窦窦或血肿肿由于植入入胎盘的的血管位位于胎盘盘下方，，使胎盘盘悬浮于于扩张的的血管和和血窦之之上，而而胎盘下下方有明明显的静静脉丛或或血流信信号区域域白色箭头头胎盘后血血管侵入入子宫肌肌层导致致膀胱浆浆膜面界界限不清清黑色箭头头胎盘内异异常静脉脉血流2005年RCOG指指出孕20周周时常规规超声筛筛查明确确胎盘位位置经阴道超超声检查查是安全全的，准准确性更更高孕20周周时胎盘盘位置不不正常应应进行影影像学随随访对于前置置胎盘患患者应注注意识别别胎盘植植入征象象前置胎盘盘伴植入入的影像像学诊断断时机磁共振成成像植入胎盘盘呈现的的典型的的影像在胎盘-子宫肌肌层界面面出现增增厚、强强回声结结节样团团块，并并在胎盘盘母体面面扩展为为增光带带胎盘内增增强光团团突入子子宫肌层层胎盘内出出现异常常T-2增强病病灶、大大小不等等胎盘血血管湖或或囊腔；；胎盘与子子宫周围围器官（（膀胱、、直肠、、宫颈、、输尿管管等）组组织界限限不清以上影像像诊断植植入胎盘盘的敏感感性和特特异性分分别为88%和和100%，阳阳性和阴阴性预测测值分别别为100%和和82%钆显影增增强剂可可观测动动脉期胎胎盘与子子宫(或或膀胱)的关系系妊娠期MR检查查是安全全的，但但应尽量量避免于于早期妊妊娠进行行磁共振振检查白色箭头头显示子宫下段段轮廓凸凸出提示前置置胎盘及及胎盘植植入膀胱镜观测胎盘盘侵蚀膀膀胱的部部位、范范围和程程度，为为剖宫产产或手术术治疗提提供依据据。实验室检检查AFP和和β-hCG植植入胎盘盘时，母母体AFP和ββ-hCG异常常升高，，母体-胎盘界界面异常常促进胎胎盘分泌泌的激素素和蛋白白进入母母体275例例，孕15-20周，，胎盘前前置状态态的研究究AFP<1MOM值值，发生胎胎盘植入4%AFP>1MOM值值，发生胎胎盘植入16%Kupferminc(1993):45%(9/20)胎盘植植入AFP>2MoM建议凶险性性前置胎盘盘可能者做做AFP实验室检查查胎儿DNA植入入胎盘时，，母体血浆浆中胎儿DNA浓度度明显升高高胎盘-mRNA子痫前期、、妊娠性滋滋养细胞肿肿瘤、植入入胎盘和前前置胎盘时时母血中胎胎盘mRNA浓度升升高母体血浆中中胎盘mRNA也可可作为评估估甲氨喋呤呤（MTX）治疗植植入胎盘的的疗效指标标，其浓度度升高也可可作为选择择手术治疗疗的指标。。DNA基因因芯片分析析DNA基因因芯片可进进行高通量量基因功能能分析，用用于检测妊妊娠滋养细细胞增殖和和侵袭力相相关的多种种基因产物物，合理理期期待待治治疗疗前置置胎胎盘盘伴伴植植入入的的期期待待治治疗疗使用用宫宫缩缩抑抑制制剂剂抑抑制制宫宫缩缩糖皮皮质质激激素素促促进进胎胎肺肺成成熟熟酌情情使使用用抗抗生生素素预预防防感感染染改善善患患者者营营养养状状况况、、尽尽力力纠纠正正贫贫血血关注注胎胎儿儿生生长长发发育育状状况况终止止妊妊娠娠时时机机应应考考虑虑孕孕妇妇及及胎胎儿儿两两方方面面利利益益前置置胎胎盘盘并并植植入入的的剖剖宫宫产产手手术术充分分的的术术前前准准备备多学学科科团团队队协协作作，，术术前前会会诊诊讨讨论论在有有良良好好医医疗疗救救护护设设备备的的医医院院救救治治安排排能能胜胜任任复复杂杂子子宫宫切切除除的的医医生生上上台台，，有有能能力力采采取取各各种种措措施施科主主任任在在场场，，随随时时组组织织抢抢救救加强强生生命命体体征征检检测测建立立畅畅通通的的静静脉脉通通道道准备备合合适适、、足足够够的的血血源源向孕孕妇妇及及家家属属交交待待风风险险，，可可能能子子宫宫切切除除，，进进ICU胎儿儿娩娩出出后后，，将将胎胎盘盘保保留留在在宫宫内内2004年年，，Kayem比比较较不不同同处处理理胎胎盘盘植植入入的的方方法法分组组A组组1993-1997年年，，13例例，，手手术术时时尽尽量量将将胎胎盘盘取取出出B组组1997-2002年年30例例，，则则将将胎胎盘盘保保留留在在子子宫宫内内。。保留留方方法法：：术前前超超声声了了解解胎胎盘盘位位置置，，腹腹部部纵纵切切口口，，为为避避开开胎胎盘盘必必要要时时可可切切至至脐脐上上。。子子宫宫纵纵切切口口切切开开，，取取出出胎胎儿儿后后，，先先静静注注5IU缩缩宫宫素素，，并并适适度度的的拉拉胎胎盘盘，，如如胎胎盘盘无无法法自自然然剥剥离离，，则则将将胎胎盘盘保保留留在在子子宫宫内内，，并并给给予予抗抗生生素素10天天。。结果果↓子子宫宫的的切切除除率率A组组84.6％％，，B组组10％％，，p＜＜0.001↓输输血血量量A组组3230ml，，B组组1560ml，，P＜＜0.01↓DICA组组38.5％％，，B组组5％％，，P＝＝0.02败血血症症A组组没没有有B组组3例例，，P＝＝0.26结论论处理理植植入入性性胎胎盘盘如如暂暂时时不不剥剥离离胎胎盘盘，，可可能能避避免免术术中中大大量量出出血血危危险险，，患患者者如如坚坚持持保保留留子子宫宫时时可可採採用用。。保保留留胎胎盘盘有有感感染染的的危危险险。。KayemG，，etal.Conservativeversusextirpativemanagementincasesofplacentaaccreta.ObstetGynecol.2004Sep;104(3):531-6.ChanBC，etal.Conservativemanagementofplacentapraeviawithaccreta.HongKongMedJ.2008Dec;14(6):479-84.预防性内骼动动脉气球栓塞塞法严重植入性胎胎盘，手术前前先将血管球球囊骼内动脉脉，有的在输输尿管内置入入支架。纵切开腹及纵纵切子宫，暂暂不剥离胎盘盘，先将球囊囊膨胀以阻断断骼内动脉，，此可减少动动脉压力85％，此时再再行全子宫切切除，可减少少手术时出血血术前放置骼内内动脉球囊，，必须在X线线下进行，胎胎儿虽经保护护，仍将遭受受辐射影响ShihJC，

etal.Temporaryballoonocclusionofthecommoniliacartery:newapproachtobleedingcontrolduringcesareanhysterectomyforplacentapercreta.AmJObstetGynecol.2005Nov;193(5):1756-8.血管介入动脉脉栓塞对于中期妊娠娠胎儿不能存存活者可以考考虑剖宫产子宫全全切除手术前前，先将髂内内动脉或子宫宫动脉栓塞，，可以减少子子宫切除时的的失血我们：开腹后后结扎髂内动动脉，安全、、可靠。髂内动脉结扎扎如手术前已诊诊断胎盘植入入，纵切子宫宫，娩出胎儿儿后，暂不剥剥离胎盘，先先将两侧内骼骼动脉结扎，，再行子宫切切除（胎盘仍仍留在子宫内内），应是最最安全的方法法。在子宫切除时时如发现子宫宫下段与膀胱胱粘连，可由由子宫后方入入手，即先切切断骶韧带进进入阴道后，，再沿阴道周周围向前分离离膀胱，出血血会较少，亦亦可分清子宫宫颈、阴道及及膀胱的界线线。修补法49例接受修修补法(40例腹壁纵切切口，9例Pfannenstiel切口)上段子宫横切切娩出胎儿(19例穿透透胎盘)，下下推膀胱，在在子宫下段3、9和12点缝3针(1号Vicryl)结结扎子宫主要要血供，并作作为牵引然后将子宫下下段前壁黏连连胎盘的部位位做方形切除除，以Pulley方法法直接缝合子子宫肌层，伤伤口处注射2ml纤维维蛋白凝胶，，并覆以强生生薇乔可吸收收网片，网片片边缘缝合固固定，覆上速速即纱以减少少粘连。併发症：盆腔腔出血1例、、血液凝固异异常2例、子子宫感染3例例、输尿管误误伤2例、和和异物反应2例有10例再妊妊娠并在36周剖宫产，，9例顺利，，1例因黏连连行子宫切除除PalaciosJaraquemadaJM，

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placenta

percreta:surgicalapproach，，hemostasisanduterinerepair.ActaObstetGynecolScand.2004Aug;83(8):738-44.膀胱侵犯的处处理剖宫产时子宫宫与膀胱粘连连严重，可切切开膀胱。必必要时尚可利利用膀胱切口口，放入输尿尿管支架，预预防子宫切除除时输尿管受受伤。病例：33岁妊娠16周，曾有有2次CS，，检查发现有有前置胎盘，，因血尿做膀膀胱镜检查，，见膀胱后壁壁充血和出血血，以电烧止止血成功20周时再发发血，膀胱发发现膀胱后壁壁突起，隐见见黏膜血管溃溃烂出血。电电烧后发生大大出血，经紧紧急剖腹探查查，发现腹腔腔内有1000ml积积血，子宫下下段与膀胱严严重粘连，并并满佈弯曲血血管胎儿经纵切子子宫取出，在在剥离胎盘时时又产生大出出血，紧急做做次全子宫切切除和部份膀膀胱切除因持续出血，，结扎了两侧侧内骼动脉，，但DIC已已发生，纱布布条压迫骨盘盘止血，仅先先缝数针带上上腹壁，48小时后，确确定已无出血血，拿掉压迫迫止血之纱条条才缝合腹壁壁。共输红血球22单位，新新鲜冰冻血浆浆10单位和和血小板10单位。AbbasF,etal：Placentapercretawithbladderinvasionasacauseoflifethreateninghemorrhage.JUrol2000；164：1270-1274.膀胱侵犯的处处理凡有显微镜下下的血尿，疼疼痛性产前出出血和下尿道道症状时，均均应想到胎盘盘侵犯的可能能，膀胱镜检检要很小心，，尤其膀胱后后壁异常，应应避免电烧和和活检切片剖腹时如见膀膀胱与子宫严严重粘连并佈佈满血管时，，不宜直接尝尝试分开。最最好避开该处处，即使切除除部份膀胱亦亦在所不惜。。子宫外移法术前超声仔细细评估胎盘位位置，若子宫宫前壁大部分分是胎盘，并并诊断为植入入性胎盘，可可将切口延伸伸至脐上，把把子宫移出腹腹外，由子宫宫底垂直切开开至子宫后部部，取出婴儿儿后，再切除除子宫和部份份膀胱，此法法可以避免切切到胎盘，可可减少出血。。以橡皮管将子子宫下段扎紧紧，然后切除除子宫，可以以减少子宫切切除时的出血血量。前置胎盘的胎胎儿娩出穿透胎盘要求速度快，，可能出现明明显胎儿血液液丢失找到胎盘边缘缘，在胎盘上上缘或下缘破破膜可能导致胎儿儿娩出延迟要求术前超声声检查胎盘位位置，结合术术中探查情况况前置胎盘并植植入的并发症症产时出血：快快速，大面积积涌血产后出血：甚甚至晚期切口口溃疡子宫切除产褥感染休克DIC术中可能遇到到胎盘打洞致大大出血子宫切口外延延撕裂伤及子宫大血血管可导致喷喷血输尿管及膀胱胱，可导致膀膀胱后血肿子宫颈内口缝缝闭胎儿娩出困难难，胎儿损伤伤前置胎盘并植植入创面出血血明显切口部位粗大大血管前置置胎胎盘盘附附着着处处盆底底血血管管充充盈盈疤痕痕使使子子宫宫下下段段平平滑滑肌肌更更缺缺少少，，致致胎胎盘盘床床血血窦窦收收缩缩和和缩缩复复不不完完全全子宫宫下下段段狭狭小小，，疤疤痕痕，，切切口口两两角角撕撕裂裂裂裂伤伤及及血血管管保留留子子宫宫的的止止血血部分分植植入入者者可可行行楔楔形形切切除除后后重重新新缝缝合合肌肌层层胎盘盘剥剥离离而而出出血血，，"8””字字缝缝合合，，缝缝合合不不宜宜过过密密裂伤伤延延及及阔阔韧韧带带，，先先打打开开阔阔韧韧带带，，将将输输尿尿管管自自裂裂伤伤附附近近游游离离后后，，再再缝缝扎扎出出血血点点肌注注前前列列腺腺素素对对术术中中出出血血的的病病人人有有效效出血血基基本本控控制制时时，，快快速速缝缝合合了了宫宫，，保保持持子子宫宫连连续续性性、、完完整整性性结扎扎了了宫宫动动脉脉上上行行支支或或髂髂内内动动脉脉结结扎扎术术采用用宫宫腔腔填填塞塞B-lynch处理理无无效效或或胎胎盘盘大大而而积积植植入入者者果果断断行行了了宫宫切切除除术术产后后出出血血抢抢救救植入入性性胎胎盘盘的的临临床床处处置置台湾湾长长庚庚医医院院产科科主主任任郑郑博博仁仁教教授授植入入性性胎胎盘盘AdherentPlacenta(placentalaccrete;placentalincreta;placentalpercreta)成成因因：：前置置胎胎盘盘-75%前胎胎剖剖宫宫产产-66%既往往胎胎盘盘植植入入既往往子子宫宫肌肌瘤瘤摘摘除除术术、、人人工工胎胎盘盘取取出出术术、、子子宫宫搔搔刮刮术术、、子子宫宫角角切切除除术术、、子子宫宫内内膜膜炎炎既往往子子宫宫镜镜手手术术既往往骨骨盆盆放放射射线线治治疗疗与子子宫宫无无连连接接之之残残角角子子宫宫植入入性性胎胎盘盘的的超超声声波波特特征征胎盘盘后后明明亮亮区区带带（（retroplacentalclearspace））缺缺损损子宫宫肌肌层层厚厚度度<1mm血管管贯贯穿穿胎胎盘盘/子子宫宫边边缘缘胎盘盘/子子宫宫壁壁交交界界破破损损血管管穿穿透透胎胎盘盘/子子宫宫壁壁交交界界破破损损区区域域跨科科团团队队合合作作手术术室室（（OR））专专家家和和血血库库（（BloodBank））专专家家麻醉团队泌尿科团队队血管外科团团队/妇癌科团团队介入性放射射线科团队队新生儿科及及新生儿科科加护病房房团队产前卫教事事项与前置胎盘盘类同避免性行为为限制行动/方便连络络/禁忌旅旅游/有出出血状况立立即求医妊娠24-34周给予促促肺成熟之之类固醇药药物，妊娠娠32周之之前有生产产迹象给予予脑维护之之硫酸镁MgSO4forcerebralprotection妊娠32周后，，建议住院院，6单位位血液备用用术前处置胎儿/新生儿观观点稳定状态下下于35-37周分娩准备新生儿儿加护病房房应付失血的的术前准备备产前维生素素，铁剂，，铁剂针剂剂（或合并并）红血球球生成素（（iron-dextran,EPO）同源血液制制品（homologousbloodproduct)备用必要时于手手术前输血血-<30%合成活化第第七凝血因因子（NovoSeven,factorVIIa）备用合成成活活化化第第七七凝凝血血因因子子血管管受受伤伤区区域域第第七七因因子子会会和和组组织织因因子子(tissuefactor)结结合合产产生生活活化化第第七七因因子子(FVIIa)，跟跟着着活活化化第第十十因因子子(FX)，第第十十因因子子将将前前凝凝血血酶酶(prothrombin)转转换换成成凝凝血血酶酶(thrombin)，而而凝凝血血酶酶会会增增强强血血小小板板(Platelet)、第第五五因因子子(FV)、第第八八因因子子(FVIII)、第第九九因因子子(FIX)活活性性，外外源源性性的的第第七七因因子子(FVIIa)可可增增强强此此循循环环。合成成活活化化的的第第七七因因子子能能改改善善凝凝血血异异常常，，对对大大量量失失血血病病患患是是有有帮帮助助的的，，可可有有效效的的降降低低输输血血量量及及稳稳定定出出血血量量。。BolusIVof60-90ug/Kg.NovoSeven®(rFVIIa):(NovoNordiskPharmaceuticals.Denmark)手术术室室的的术术前前准准备备孕妇妇的的准准备备建立立有有效效的的静静脉脉通通道道，，IVaccess,A-line,centralline四四套套管管全身身气气管管内内插插管管麻麻醉醉+/-脊脊椎椎麻麻醉醉（（术术后后止止痛痛））预防防深深层层静静脉脉血血栓栓DVT("plexipulse")-腿腿部部垫垫高高依休休克克性性创创伤伤输输血血流流程程备备用用控制制好好手手术术室室室室温温及及孕孕妇妇体体温温手术术中中应应付付失失血血的的准准备备动脉脉栓栓塞塞导导管管（（选选择择性性血血管管栓栓塞塞SAE较较合合宜宜，，不不建建议议使使用用气气囊囊balloons血血管管栓栓塞塞））自体体输输血血-血血液液回回收收机机（（cellsaver））骨盆盆压压迫迫止止血血套套组组血管管手手术术器器械械及及其其他他特特殊殊器器械械血管管栓栓塞塞术术的的前前置置作作业业介入入性性放放射射线线科科及及血血管管外外科科团队队的的一一份份子子所需需的的器器械械及及要要求求的的姿姿势势--Carm透透视视型型X光光血血管管摄摄影影监监控控，，液液体体灌灌注注及及泵泵浦浦设设备备血栓清除导导管（embolectomycatheters；Fogarty）备备用拟定预防、、检视、及及处理血管管栓塞术并并发症的备备案措施--血管都都卜勒监测测血流状况况--腿部缺缺血、肾脏脏缺血、肠肠坏死手术前膀胱胱镜检及输输尿管支架架置放剖腹产手术术技巧手术前膀胱胱镜检及输输尿管支架架置放孕妇采取改改良式截石石仰卧姿势势足够的手术术视野-中线或侧侧中线画刀刀子宫底部或或后部切开开（FundalorposteriorCSapproach）留置胎盘欣母沛（Hemabate250ug/mL）宫体肌肌肉注射及及橡皮管止止血带子宫切除前前阴道纱布布塞填（Pelosi1999）子宫切除手手术技巧分离膀胱及及子宫界面面前，先处处理子宫/髂动脉及及供应膀胱胱的侧支血血管有必要时，，切开膀胱胱，直观下下仔细剥离离子宫膀胱胱交界面--可降低低盲目剥离离损伤输尿尿管及膀胱胱三角区（（trigone））的可能--导尿管管留置7-10天若于膀胱剥剥离之前无无法处理子子宫动脉，，可嗜试由由子宫后方方入手（posteriorapproach）--切断子宫宫荐骨韧带带，进入阴阴道，沿阴阴道子宫颈颈交界周围围向前切开开剥离膀胱胱--小心心输尿管（（输尿管支支架）手术中失血血的处置（（大量输血血策略）预估输血超超过8单位凝血机能不不良的最坏坏打算1：1PRBC/FFP--及早准准备记住：冷冻冻血液制品品约需45分钟解解冻使用血液制制品及FFP时机机及条件可可放宽合成活化第第七凝血因因子（NovoSeven,factorVIIa）备用用目标：血小小板＞5万；fibrinogen＞100；Hct＞21%手术中失血血的处置（（避免稀释释性的凝血血机能不良良）每十五分钟钟检测Hct/血血小板/PT/APTT/fib/ABG避免酸中毒毒（重碳酸酸塩备用））和低温大量失血时时及早输血血、FFP和血血小板使用合成活活化第七凝凝血因子时时机不要迟迟疑不要过度使使用回收血血液（cellsaverblood））情况许可下下，停止手手术，等待待凝血机能能不良状况况改善--骨盆压压迫，动脉脉阻断，纱纱布塞填子宫切除手手术技巧（胎盘侵犯犯至子宫旁旁结缔组织织parametrium）采改良式广广泛性子宫宫切除术可能需扩及及肠道和血血管手术某些状况下下，最好摆摆着不动或或使用止血血缝合器（（stapledevice）小心分分离切除部部分子宫(注意败血血症及DIC的长期期并发症）子宫切除手手术技巧（大量出血血）骨盆血液循循环孤立/动脉阻断断骨盆塞填压压迫/充气气填塞装置置（balloontamponadedevice）子宫动脉栓栓塞的并发发症持续出血（（内髂动脉脉栓塞无法法阻断卵巢巢动脉及其其侧支血液液循环）组织坏死导导致膀胱-阴道廔管管栓塞制品（（gelfoam）移移位至其他他血管外髂动脉阻阻塞导致下下肢坏死及及严重的肢肢体腔室症症候群（compartmentsyndrome））肝脏缺血坏坏死感谢诸位9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。13:34:4113:34:4113:341/1/20231:34:41PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。1月-2313:34:4113:34Jan-2301-Jan-2312、故人江海海别，几度度隔山川。。。13:34:4113:34:4113:34Sunday,January1,202313、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。1月-231月-2313:34:4113:34: