循证医学-治疗性研究证据的评价与应用

第十二章治疗性研究证据的评价与应用1主要内容治疗性研究证据评价的重要性治疗性研究的目的治疗性研究证据的分级治疗性研究证据的评价和应用2治疗性研究证据评价的重要性医学研究的最终目的是：使患者得到最好的防治效果。防治性研究的复杂性种属间存在差异个体内存在差异个体间存在差异疾病本身的复杂性干预措施的多重作用345678治疗性研究证据的分级推荐级别证据分级A1同质多个随机对照试验的系统评价单个随机对照试验（可信区间窄）

B2同质队列研究的系统评价单个队列研究，包括低质量的RCT

结局研究

3同质病例－对照研究的系统评价单个病例－对照研究C4系列病例观察，包括低质量队列和病例对照研究D5基于生理、病理生理和基础研究基于经验未经严格论证的专家意见910怎样解决临床问题？

Howtosolveaclinicalproblem?11病例一个75岁的男子，2星期前出院。他接受了颈动脉内膜切除术，确认为严重的颈动脉狭窄用药包括metoprolol(美多心安)50mg/Bid(HB),aspirin81mg/天.他从互联网上了解到，他汀类药物可预防中风，他想知道他应不应该用。他的TC是5mmol/L,HDL-cholesterol是2.0mmol/L,LDL-cholesterol是2mmol/L.其他检测等…….12怎样解决临床问题？循证临床实践步骤

提出问题(askaquestion)

检索证据(acquireevidence)

评价证据(appraiseevidence)

应用证据(applyevidence)

后效评价(afterassessment)13第一步提出问题

(AskClinicalQuestions)whattypeofquestion?QuestionofPatients:withhistoryofTIA,carotidendarterectomy,hypertension,andnormallipidprofile,Intervention:statinCompare:placeboOutcome:decreaseriskofstroke?14第二步查询证据

(AcquireEvidence)

Keyword:carotidendarterectomy,hypertension,statin,preventstrokeDatabase:Clinicalevidence：CochraneLibrary：Medline：15查询证据的步骤•选择数据库（optimalsource)：最佳信息数据库决定于临床问题、时间和可获得性•制定检索策略(searchstrategy)：PICO和问题的类型•检索结果(results):如referencemanager管理•筛选问题相关的文献(screening)16查询结果Searchresults:Clinicalevidence：NOCochraneLibrary：NOMedline：MRC/BHF.HeartProtectionStudy.Lancet，2002;360:7-2217第三步评价证据

AppraiseEvidence•证据的真实性•证据的重要性•证据的实用性18证据的真实性

1.研究对象是否进行随机化分组？2.分配方案是否进行了隐藏？3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？5.统计分析是否按照最初的分组进行？意向治疗分析（ITT）和符合方案分析（PP）6.对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法？7.除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致？19

1.研究对象是否进行随机化分组？

病人和医生知道治疗方式：如：病情轻重、病程长短等因素。夸大:无效误认为有效，导致假阳性结论；削弱:有效认为无效，甚至有害，导致假阴性结论。随机分配优点组间已知的、可测量的影响结果的因素达到平衡，未知的、不可测量的影响结果的因素达到组间平衡。20

1.研究对象是否进行随机化分组？

IntheMRCtrial:thetitlestatesthatitisarandomizedtrial,Method:aquickscanofthemethods(inanotherarticleforcompletedetails.)RandomisationbytelephonecalltoOxfordcoordinatingcentre:0800-585323(Freefone)or01865-24097221

2.分配方案是否进行了隐藏？

Concealed:分配病人入组者(医生、研究者)事先不知道随机表的内容:不知道下一位入选的病人将接受何种治疗。Schulz等研究：未隐藏分配方案或隐藏不完全的研究可高估治疗效果30-40%。22随机表隐匿充分隐藏的方法：中心随机药房随机事先统一编号的同样容器现场随机（计算机随机）连续编号，密封的，不透明的信封或其他远离病人入组地点的一些随机方法来判断

(保证产生随机方案者不管理随机方案)不充分隐藏交替、病历号、住院号、生日、日期任何分配前是可知的：如打开的随机号23

3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？

影响结果的因素组间是否一致不一致：基线的调整Inthestudy：nosignificantdifferences24

4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？

理想：所有试验的对象应完成所有治疗，并进行结果分析每个病人都影响研究最终结论。例如：病人接受某种试验治疗因为副作用而失访，不包括这部分病人的结果分析，导致过高的估价治疗效果。实际：随访全部纳入病人很难，特别是需要长期观察的研究许多客观和主观原因，研究对象会出现退出、不依从、失访等情况通常：失访<20%。25

4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？

观察期足够长，避免假阴性结果例如：评价statin预防卒中，仅随访1周or1月，则不可能观察到预期的结果。过长或过短都是不适宜的确定应根据研究目的、疾病性质等相应的医学理论知识来决定。Inthestudy:follow-upwas99%atameanof5years.26

5.统计分析是否按照最初的分组进行？

随机分配后出现的任何情况都可能影响病人最终的结果如：没有服药、偶尔服药或接受了错误治疗的病人。服用和没有服用研究药物的病人有不同的结果，甚至当研究药物是安慰剂时。27例：比较冠状动脉旁路手术（CABS）与冠心

病患者药物治疗对2年病死率的作用2829A.效力分析(efficacyanalysis)方法：只考虑完成了指定治疗的病人进行比较，去除实际已改变了原先RCT分组指定的治疗内容的患者即：完成B治疗与完成A治疗特点：是理想状态下（病人完全接受所给治疗），治疗措施本身效力。缺点：因不依从者往往是预后较差者故结果中剔除了不依从者，可能夸大治疗措施的效果。30效力分析方法计算的2年病死率31B.实际治疗分析(treatmentreceivedanalysis)方法：根据病人实际接受的治疗措施进行分析无论其原来的分组是什麽.特点：回答的问题仍然是依从该治疗措施者效果着重治疗效果的机制解释缺点：不能代表随机分配的结果,仅是简单的队列研究两组的可比性可能较差.32B.实际治疗分析(treatmentreceivedanalysis)33实际治疗分析方法计算的2年病死率34C.意愿治疗分析

(intension-to-treatanalysis,ITT)方法：随机分配后的所有病人的所有事件,都应纳入最终的结果分析,无论病人是否接受分配给他的治疗。特点：按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施包括所有研究对象优点：所回答问题更符合临床实际（回答哪一种治疗策略是最好的）。是真正的随机：缺点：如果未遵循给定的随机分组的病人较多,则两组之间的差异将缩小,导致假阴性结果的可能性增加.采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多35C.意愿治疗分析(intension-to-treatanalysis,ITT)36意向性分析方法计算的2年病死率37用3种分析方法计算的2年病死率38

5.统计分析是否按照最初的分组进行？

Inthestudy:usedanintention-to-treatanalysis39

6.对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法？

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6.对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法？

盲法可避免测量性偏倚避免沾染和干扰对于主观性测量指标盲法的应用特别重要指出盲的对象是谁----TheMRCtrial:

itwasadoubleblindplacebo-controlledtrial.41

7.除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致？

除了试验措施外，组间的基础治疗措施和其他治疗措施是否一致，是否避免了沾染和干扰。如除试验措施外，其他的辅助治疗有差异，则可能导致夸大和削弱研究效果，影响结果的真实性。本研究：两组无其他措施。安慰剂对照：避免沾染和干扰42证据的重要性1.如何评估治疗效果的大小？EER，CER；RRR，RRI，RBI;ARR（绝对危险度降低率），ABI（绝对获益增加率）ARI（绝对危险度增加率）NNT，NNH，LHH。2.如何评估疗效的准确度？置信区间（confidenceinterval,CI）43

1.如何评估治疗效果的大小？

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1.如何评估治疗效果的大小？

结果表明：ARR为1.4%,即statin用于预防卒中较安慰剂绝对降低卒中率1.4%；RRR为25%，即statin用于预防卒中较安慰剂相对降低卒中率25%；NNT为72，即需用statin预防卒中72例，可免于1例病人患卒中。45

1.如何评估治疗效果的大小？

副作用：ARI=|0.03%−0.05%|=0.02%NNH=1/ARI=5000we’dneedtotreat5000patientswithastatinfor5yearstocauseoneadditionalpatienttohaverhabdomyolysis（横纹肌溶解）.卫生经济学、生命质量等方面的结果本研究无此方面的结果46

2.如何评估疗效的准确度？

InMRCtrial:95%CI:47证据的适用性自己患者的情况是否与研究中的患者相似？在我们的医疗环境里对拟采用的治疗证据是否可行？基于该治疗性证据，对患者可能产生的利弊进行估计LHH患者对