原发性支气管肺癌

第二篇呼吸系统疾病

原发性支气管肺癌

（PrimaryBronchogenicCarcinoma）延边大学临床医学院内科教研室安昌善讲授目的和要求

掌握肺癌的病理组织学分型及特点;掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则;熟悉肺癌的临床分期;了解肺癌的流行病学、病因及发病机制。一、定义:起源于支气管粘膜或腺体的肺部恶性肿瘤。二、流行病学:WHO2000年：1997年死于恶性肿瘤706万，肺癌占19%。概述

一、吸烟：几乎所有肺癌与吸烟有关。吸烟者比不吸烟者高10-13倍，被动吸烟肺癌危险性增加；苯并芘—主要致癌物质；吸烟—上皮细胞纤毛脱落，增生，上皮化生，核异性变。二、职业致癌因子：石棉、烟草加热产物、铬、乙烯、煤烟、焦油。石棉工发病率是一般吸烟者的8倍,不吸烟不接触石棉者的92倍。病因和发病机制三、空气污染：与女性关系密切

腺癌室内：被动吸烟、烹调中致癌物质、煤油烟雾；室外：城市>农村，工业发达国家>落后国家。汽车废气、工业废气、公路沥青四、电离辐射：来源—自然界49.6%，医疗照射44.6%。病因和发病机制五、饮食与营养：食物中缺乏V-A—危险性增高。六、其他：病毒、真菌毒素、结核瘢痕、免疫力下降、遗传。近年：某些癌基因活化，抑癌基因失火。癌基因:ras族，myc族，Bcl-2，Kit。抗癌基因:p53、p16、RB。病因和发病机制病因和发病机制一、解剖学部位分类(一）中央型肺癌：叶段支气管以上，靠近肺门发生的肺癌。占3/4,鳞癌、小细胞未分化癌。(二）周围型肺癌：段支气管以下，远离肺门的肺癌。

占1/4。中心型肺癌胸部放射线胸部CT周围型肺癌MRI显示的腺癌肿块二、按组织病理学分类(一）非小细胞肺癌（NSCLC)1.鳞癌：最常见，40-50%，老年男性多；与吸烟关系密切，中央型多，易向腔内生长，狭窄；易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿；生长转移慢，手术机会多，5年生存率高；放化疗不如未分化癌敏感。病理和发病机制2.腺癌次鳞癌多(25%)，女性多，与吸烟关系不大；周围型多，管外生长倾向，肺边缘形成2-4厘米肿块；局部浸润，血行转移较鳞癌早（胸水、肝、脑、骨）。3.大细胞未分化癌（大细胞癌）肺门附近，肺边缘膨胀性生长，病灶较大；肿块中心常有坏死，空洞；转移较小细胞癌晚，手术机会>小细胞癌。病理和发病机制4.细支气管-肺泡癌（肺泡癌）发病少，占2-5%，中年多，男女相近；分结节型、弥慢型；病因不明：瘢痕、肺纤维化有关，与吸烟关系不大。5.其他：腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌。病理和发病机制(二）小细胞未分化癌(SCLC)燕麦细胞型中间细胞型复合燕麦细胞型恶性度最高，占10-15%；较年轻，40-50岁，多有吸烟史；中心型多，沿黏膜下层生长，侵犯周围肺组织；生长快，侵袭力强，远处转移早；放化疗敏感；类癌综合症（carcinoidsyndrome)。病理和发病机制10%100d25%～30%187d恶性度最高最常见发病率倍增时间不明显有关密切吸烟女性较轻老年男性好发年龄性别20%～25%33d30%～35%100d大细胞癌腺癌小细胞癌鳞癌对放化疗敏感较大少多手术机会较早早晚转移管腔外管腔外管腔内生长方式周围周围中央型中央型解剖分类大细胞癌腺癌小细胞癌鳞癌一、原发肿瘤引起的症状和体征(一)咳嗽：刺激黏膜—干咳；支气管狭窄—咳嗽加重。(二)咯血:血管丰富，反复痰中带血，腐蚀大血管—大咯血。(三)喘鸣:局限性哮鸣音，咳嗽后不消失，早期体征之一。

临床表现(四)胸闷气急：阻塞压迫大支气管，肺部广泛受累，胸腔积液。(五)体重下降：感染、疼痛、肿瘤毒素—消瘦或恶病质、体重下降。

(六)发热：肿瘤坏死、吸收—发热；合并细感染—发热。临床表现二、肿瘤局部扩展引起症状(一)胸痛：侵犯胸膜、肋骨、胸壁—尖锐痛；胸膜附近—钝痛、隐痛。(二)呼吸困难：压迫大气道—呼吸困难。(三)咽下困难：侵犯、压迫食管—吞咽困难。临床表现(四)声音嘶哑：纵隔淋巴结转移—压迫喉返神经（左侧多见）(五)上腔V阻塞综合症：纵隔转移—压迫上腔V(六)Pancoast癌（肺上沟癌）压迫颈部交感神经：Horner综合症--同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部少汗；

压迫臂丛神经：腋下、上肢内侧放射痛。临床表现三、癌肿远处转移引起的症状脑—头痛、呕吐、共济失调，脑神经麻痹；

骨—肋骨、脊椎、骨盆；

肝—肝肿大、厌食、黄疸、腹水；淋巴结—锁骨上、颈部淋巴结肿大。临床表现四、肺外表现(副癌综合症）(一)肥大性骨关节病：杵状趾、肥大性骨关节病（鳞癌）(二)促性腺激素:男性乳房发育。(三)促肾上腺皮质激素：柯兴综合症。(四)抗利尿激素：水潴留、稀释性低钠血症、嗜睡。

临床表现

5.神经肌肉综合症：多见于小细胞癌脊髓小脑变形周围神经病变重症肌无力重症肌无力小脑性运动失调眼球震颤精神改变6.高钙血症：多见于鳞癌骨转移分泌甲状旁腺有关7.类癌综合症：皮肤心血管胃肠道和呼吸道症状面部潮红水舯临床表现一、胸部X线检查：发现肺癌的最主要方法。

(一)中央型肺癌:

1.肺门类园形阴影，边缘毛糙，分叶状。

2.支-阻塞的间接像:段叶肺不张，阻塞性肺炎。

(二)周围型肺癌:

1.早期：小斑片状阴影，边缘不清密度淡。

2.动态观察：增大，密度高，边界清，毛刺，分叶状。

(三)细支气管肺泡癌。实验室和其他检查右上肺癌二、电子计算机体层扫描（CT）普通X线不能显示的解剖结构;肺门纵隔淋巴结肿大;发现小病灶≥

3mm。实验室和其他检查左下叶后基底段腺癌左上叶肺癌并左上叶不张左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎了解小病灶较CT差了解血管与肿瘤关系较CT好三、

磁共振显像（MRI）实验室和其他检查四、正电子发射计算机体层扫描（PET）发现局部组织细胞代谢有无异常；定性诊断—肺癌；淋巴结、骨转移—诊断价值大。实验室和其他检查五、纤维支气管镜检查左上叶支气管为新生物阻塞实验室和其他检查六、痰脱落细胞学检查

七、经壁穿刺活检：

肺周边部病灶—做穿刺活检。

八、活体组织检查：

淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检。

九、开胸肺活检:

十、其他:癌相关抗原、基因诊断。实验室和其他检查诊断综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象:无诱因，剌激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；反复痰中带血；原因不明肺脓肿，消炎效果不明显；原因不明四肢关节痛，杵状指（副癌症）；X线间接像，孤立园形病灶，肺门影增大；无中毒症，胸腔积液血性，进行性增加。一、肺结核：(一)结核球（与周围性肺癌鉴别）年轻多见，好发部位，一般小于3厘米；边界清，有包膜，内容密度高，钙化点，周围纤维灶。(二)肺门淋巴结核（与中心性肺癌鉴别）儿童或青年，结核中毒；结核菌素试验阳性，抗结核有效。(三)粟粒性结核（与肺泡癌鉴别）中毒表现，放射线三同现象。鉴别诊断结核球肺癌鉴别诊断二.肺炎：(癌性阻塞性肺炎)1.肺炎：起病急，先中毒表现且重后呼吸道症状抗生素有效病灶吸收快2.阻塞性肺炎：先呼吸道症状后中毒症状轻病灶吸收缓慢，炎性吸收后—可见肿块阴影三、肺脓肿：(与癌性肺脓肿鉴别)1.肺脓肿：急中毒症状明显大量脓臭痰白细胞增高空洞壁薄液平周围炎性改变2.癌性脓肿：先呼吸道症状—慢性咳嗽反复痰中带血可有感染—脓痰偏心空洞壁厚洞壁不规则鉴别诊断四.结核性胸膜炎：(癌性胸水）1.结核性：年轻，结核中毒表现草黄色渗出液2.恶性：年龄大无毒性症状血性生长快结核治疗无效T：原发肿瘤。TX：隐性肺癌，分泌物癌细胞，无证据。Tis:

原位癌。T1：<3cm，未侵及叶支气管以上。

T2：>3cm时，累及胸膜，扩展到肺门，肺不胀阻塞肺炎。

T3：侵及胸壁膈肌纵隔、心包,隆凸下2cm内。T4：浸及心、气管隆凸、椎体，恶性胸水、恶性心包积液。临床分期N：局部淋巴结侵犯N0：无局部淋巴结侵犯N1：同侧支气管肺门淋巴结N2：同侧纵隔隆凸下淋巴结N3：对侧肺门,纵隔淋巴结,锁骨上淋巴结转移M：远处转移M0：未发现远处转移M1：已有远处转移临床分期

隐性肺癌：Tx.No.Mo.0期：

TiS原位癌Ⅰa期：

T1NoMoⅠb期：

T2NoMoⅡa期：

T1N1MoⅡb期：

T2N1MoT3NoMoⅢa期：

T1-3N2MoT3N1MoⅢb期：

T4任何NMo任何TN3MoⅣ期:

任何T任何NM1肺癌TNM分期标准小细胞癌：多选化疗加放疗加手术；非小细胞癌：首先手术，然后放疗和化疗。治疗一、化疗(一）小细胞肺癌：高度敏感，缓解率达50-90%。三个亚型:纯小细胞癌型，小细胞-大细胞型，混合型。不敏感非小细胞癌细胞—复发原因；化疗缓解后—局部治疗。二.非小细胞癌：缓解化疗，术后辅助化疗，术前诱导化疗。三.局部化疗:放尽胸液后，注入抗癌胸膜粘连剂。治疗注意:化疗方案、天数、剂量，根据个体情况适当更改；应用DDP时应进行适量水化，利尿；第6天开始应用G-CSF；根据患者情况连续应用多次；化疗前查肝功、肾功、血象。治疗二、手术(一)非小细胞肺癌:

首选手术，术后5年生存率25-40%。Ⅱ期以前---治愈目的切除；Ⅲ期---原发病灶\受累淋巴结切除；疗效评析：鳞癌>腺癌〉大细胞癌。(二)小细胞肺癌:90%以上有转移。先化疗，后手术（根据情况手术)。用力肺活量>2L，FEV1%/FVC>50%，考虑手术治疗。治疗三、放疗：射线—DNA断裂，癌细胞变形，被吞噬细胞吞噬。(一)根治性放疗：病灶局限，不便手术，不愿手术者。(二)姑息性疗法：抑制肿瘤发展，延迟扩散，缓解症状；骨转移,骨髓压迫，上腔静脉压迫，支气管堵塞，脑转移；小细胞癌效果>鳞癌>腺癌。治疗四、其他局部治疗方法支气管动脉或肋间动脉灌注加栓塞治疗。五、生物缓解调解剂有小剂量干扰素,转移因子。六、中医药治疗治疗

预后

取决于早期发现；鳞癌较好>腺癌次之>小细胞癌。复习思考题肺癌的病理组织学分型及特点。肺癌的早期诊断。容易变形坏死形成空洞和并发出血的肺癌是A.鳞状上皮癌B.未分化癌C.腺癌D.肺泡细胞癌E.小细胞癌诊断支气管肺癌最可能的手段是A.病史、体症B.胸部放射线检查C.胸部体层摄片检查D.射性核素扫描E.痰细胞学或纤维支气管镜检查所有下列症状是由于肺癌的非转移性作用所致，除了A.肥大性骨关节兵B.杵状指C.高血钙症D.周围神经病E.上腔静脉阻塞综合征周围性肺癌的放射线征象有哪一项表现A.可出现段或叶的局限性肺气肿B.圆形或类圆形肿块，常呈分叶状，有切迹或有毛刺样表现C.可有阻塞性肺炎D.可有囊性空洞或斑片状浸润E.可有S型的肺不张和密度较高的片状阴影肺癌增大引起支气管狭窄时，可出现阻塞性咳嗽，其特征是A.刺激性干咳，痰多B.持续性，高调金属样咳嗽C.间歇性咳嗽伴脓性痰D.夜间陈发性咳嗽伴脓性痰E.间歇性低调鼾音样咳嗽肺癌的组织学分类，下述哪一项正确A.鳞癌、大细胞未分化癌、小细胞未分化癌、周围性B.中心型、周围型、细支气管肺泡癌C.鳞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、腺癌、支气管-肺泡细胞癌D.中心型、周围型E.以上均不正确.近年来肺癌发病率增高，城市比农村更为突出，其原因可能为A.吸烟B.大气污染C.慢性呼吸道疾病D.理化致癌物质E.其他因素易引起何纳综合征的肺癌为A.中心型肺癌B.周围型肺癌C.肺上钩癌D.小细胞癌E.细支气管-肺泡细胞癌与吸烟关系较为密切的肺癌是A.鳞癌、未分化癌B.鳞癌、腺癌C.腺癌、未分化癌D.腺癌、肺泡细胞癌E.肺泡细胞癌、未分化癌放射线胸片的倒“S”征常见于A.肺门淋巴结核B.纵隔淋巴瘤C.中心型肺癌D.周