脑性瘫痪的康复护理课件

脑性瘫痪的康复护理康复护理学脑性瘫痪的康复护理康复护理学1脑性瘫痪的康复护理脑性瘫痪(cerebralpalsy,CP)简称脑瘫,是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要表现为运动障碍及姿势异常,可伴有不同程度的智力障碍、言语障碍、视听觉障碍、感知觉障碍、癫痫及心理行为异常。脑性瘫痪的康复护理脑性瘫痪(cerebralpalsy,CP21.1病因及分型脑瘫最主要的致病因素是脑缺氧或脑部血液灌注量不足。脑瘫按临床表现可分为痉挛型、不随意运动型、强直型、共济失调型、肌张力低下型、混合型6型,按瘫痪部位可分为单瘫、双瘫、三肢瘫、偏瘫、四肢瘫。脑瘫的严重程度分为轻度、中度和重度。脑瘫康复的基本目标是应用各种康复技术对脑瘫患儿进行全面的、多样化的康复治疗和护理,帮助他们获得最大限度的运动、智力、语言和社会适应能力,改善其生存质量,使他们能够适应家庭和社会生活。脑瘫患儿的运动发育一般不能达到同龄正常儿的发育水平,并具有异常的运动模式及异常姿势。1.1病因及分型31.痉挛型脑瘫痉挛型脑瘫在脑瘫患儿中最常见,占60%~70%,主要病变在锥体束,临床以肌张力明显增高、运动发育迟缓和肢体痉挛为特征。痉挛主要出现在髋关节的内收肌群、股四头肌、绳肌、小腿三头肌、前臂屈肌等处。这些抗重力肌和肌群的痉挛会导致相应的前臂旋前、手指关节掌屈、拇指内收、手指尺侧偏位;髋关节屈曲、躯干前屈会导致坐位时出现圆背、W状坐位、身体不能竖直等;大腿内收肌群的痉挛收缩会导致站立时呈尖足,步行时出现剪刀步态,患儿的姿势与运动明显异常。痉挛症状常在患儿用力、激动时加重,安静入睡时减轻。1.痉挛型脑瘫4

2.不随意运动型脑瘫不随意运动型脑瘫曾被称为手足徐动型脑瘫,占脑瘫的20%~25%。其病理损害部位为基底核,主要表现为肢体的不随意动作。患儿紧张或兴奋时不自主运动增多,安静时则消失。患儿的颜面部肌肉、发音和构音器官可受累,因此常伴有流涎、咀嚼吞咽困难和语言障碍。患儿表情奇特,挤眉弄眼,或哭或笑,动作不协调,头部控制能力差。2.不随意运动型脑瘫53.强直型脑瘫强直型脑瘫占脑瘫的5%左右,主要表现为锥体外系损伤症状。由于全身肌张力显著增高,患儿的身体异常僵硬。使患儿的四肢被动运动时,检查者可感觉其主动肌和拮抗肌有持续的阻力,四肢肌张力呈铅管状或齿轮状增高,尤其在缓慢运动时的抵抗力最大。患儿可出现扭转痉挛或强直,肢体无随意运动。患儿的腱反射正常,睡眠时肌肉的强直症状消失,常伴有严重的智能障碍。3.强直型脑瘫64.共济失调型脑瘫共济失调型脑瘫患儿较少见,主要病变在小脑,表现为平衡失调,肌张力大多低于正常,位置觉与平衡觉丧失。患儿步态不稳,可有醉酒步态;有不协调性运动和辨距障碍。5.肌张力低下型脑瘫肌张力低下型脑瘫患儿的肌张力显著降低,呈软瘫状。患儿的肌肉松软无力,自主动作极少。患儿仰卧时四肢均外展、外旋,头部偏向一侧;俯卧时不能抬头,四肢不能支撑,腹部贴床。由于肌张力低下,患儿易出现吸吮和吞咽困难。6.混合型脑瘫混合型脑瘫是指上述两种或两种以上类型的脑瘫的症状和体征同时出现在一个患儿身上,各型的表现程度可相仿,也可以某一类型的症状为主。4.共济失调型脑瘫7

知识链接小儿的运动发育顺序规律(1)头尾规律。小儿总的动作发育方向是从头至脚,即顺着抬头—翻身—坐—爬—站—走这一趋势逐渐成熟的。小儿先会抬头,再会转头,接着会翻身,6个月左右会坐,再后是手臂和手的运动,最后才是站立和行走。(2)由近及远。动作发育的先后以躯干为中心,越接近中心部位(身体中轴)的动作发育越早,而离中心较远部位的动作发育相对较晚。以上肢为例,先是肩部和上臂的动作发育,接着是肘、腕部,最后获得手指动作的控制能力。(3)先大肌肉动作,后小肌肉动作。粗大动作的发育先于精细动作的发育,如先出现抬头、翻身、起坐等躯体大动作,随后是手指的抓、捏等精细动作。知识链接8(4)先整体动作,后分化动作。小儿最初的动作是全身性的、泛化的,而后逐渐发育成局部的、准确的动作。例如,对于1~2个月的小儿,若将其脸用手帕盖住,则小儿表现为全身乱动;5个月时,小儿可表现为双手向脸部乱抓,但不一定能拉下手帕;8个月时,小儿能迅速而准确地拉下手帕。(5)先正面动作,后反面动作。小儿先能在俯卧时抬头,而后才能在仰卧时屈颈;先学会向前行走,再学会倒着走路;先能抓取物体,而后才能有意识地松手放开物体。资料来源:http:///erkexue/lx1609206303.shtml.(有删改)(4)先整体动作,后分化动作。小儿最初的动作是全身性的、泛91.2主要功能障碍1.语言障碍语言障碍表现为语言发育迟缓,发音困难、构音不清,不能成句说话,不能正确表达,有的患儿完全失语。不随意运动型脑瘫患儿更易伴有语言障碍。2.智能障碍部分患儿伴有不同程度的智能障碍,其中痉挛型四肢瘫痪及强直型脑瘫患儿的智能常更差。3.视觉障碍半数以上的患儿有伴视觉障碍,多为视网膜发育不良、枕叶大脑皮质及视神经核变性、传导路性损伤。视觉障碍主要表现为内、外斜视,视神经萎缩,动眼神经麻痹,眼球震颤及皮质盲。1.2主要功能障碍104.听觉障碍听觉障碍多由核黄疸引起,部分患儿出现听力减退甚至全聋,以不随意运动型脑瘫患儿最为常见。5.其他感觉和认知功能障碍

脑瘫患儿常有触觉、位置觉、实体觉、两点辨别觉缺失。患儿常常无法正确辨认一些简单的几何图形,对各种颜色的辨认力也很差,认知功能缺陷较为突出。6.癫痫发作脑瘫患儿中伴随癫痫发作者并不少见,以痉挛型四肢瘫、偏瘫、单肢瘫和伴有智能低下者更为多见。其临床发作类型以全身性阵性发作、部分发作、继发性大发作为多。4.听觉障碍117.情绪及行为障碍患儿表现为好哭、任性、固执、孤僻、脾气古怪、易激动、情绪不稳定、注意力分散等。8.其他患儿生长发育落后,营养不良且免疫力低下,易患呼吸道感染等疾病。7.情绪及行为障碍121.3康复护理评定1.健康状态评估(1)患儿的一般情况。护士应了解患儿的出生日期、出生体重(是否是巨大儿或低体重儿)、身长、头围、胎次、产次、胎龄(是足月儿、早产儿,还是过期产)、单胎(或双胞胎)等。(2)父母的一般情况。护士应了解患儿父母的年龄、职业、文化程度、有无烟酒嗜好等。(3)家族史。护士应了解患儿家族中有无脑瘫、智力低下、癫痫、神经管发育畸形患者,患儿母亲是否分娩过类似疾病的孩子,家族有无其他遗传病史,等等。1.3康复护理评定13(4)母亲的孕期情况。护士应了解患儿母亲有无妊娠期并发症(如妊娠高血压疾病、糖尿病)、外伤史、先兆流产、孕早期病毒感染、接触放射线、相关用药史等。(5)母亲分娩时的情况。护士应了解患儿母亲是剖宫产还是自然产,如果是自然产,是头位还是臀位;是否使用过胎头吸引器或产钳助产;是否难产;有无羊水堵塞、胎粪吸入、脐带绕颈所致出生时窒息;等等。(6)患儿的生长发育情况。护士应了解患儿是否按时进行预防接种;是否到过疫区;居住环境周围有无污染源;有无脑外伤史;有无胆红素脑病、脑炎等病史。(4)母亲的孕期情况。护士应了解患儿母亲有无妊娠期并发症(142.躯体功能评估躯体功能评估包括对肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势性反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力(步态)等的评估。3.言语功能评估言语功能评估主要是通过交流、观察或使用通用的量表对患儿有无言语障碍进行评估。临床常见的言语障碍包括失语症、构音障碍、言语失用症等。4.感知觉功能评估脑瘫患儿多伴有感觉异常及知觉缺损,以痉挛型脑瘫患儿的表现较为明显。护士可通过温、触、压觉的检查来确定患儿感知觉障碍的情况,也可通过询问家长了解患儿是否对各种感觉反应不灵敏等。2.躯体功能评估155.日常生活活动能力评估

日常生活活动包括运动、自理、交流及家务活动等。运动方面包括床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。自理方面包括进食、如厕等。交流方面包括打电话、阅读、书写、使用计算机、识别环境标志等。家务劳动方面包括购物、备餐、洗衣服、使用家具。日常生活活动能力评估对确定患儿能否独立及独立的程度、判定预后、制订和修订治疗计划、判定治疗效果、安排返家都十分重要。此项评估可在实际生活环境中进行,有些不便完成或不易完成的动作可以通过询问患儿本人或家长的方式取得结果。此外,护士还可采用功能活动问卷(thefunctionalactivitiesquestionnaire,FAQ)、快速残疾评定量表(rapiddisabilityratingscale,RDRS)等方式进行评估。5.日常生活活动能力评估166.社会心理评估(1)护士应评估患儿家长对患儿患病的反应、态度和对脑瘫的认识程度,以及家庭和社会支持系统情况。面对脑瘫患儿,家长的内心十分痛苦和忧虑。其一方面会产生负罪感,尤其是母亲,认为是自己的过失造成了孩子的不幸,往往处在深深的自责中;另一方面对预后非常担忧,考虑是否会导致患儿终身残疾,家长的情绪和反应会影响患儿,使患儿处于紧张、压抑、不安的环境。(2)对不伴有智力障碍的年长儿,护士应评估其对患病的反应和接受程度。由于中枢性运动障碍,患儿的恐惧心理和不安定感很强,害怕摔倒,不敢走路。患儿的情绪不稳定,易激动,个性固执、孤僻,有自卑感,常伴有学习和社交困难。6.社会心理评估177.辅助检查方法(1)影像学检查。头部CT及MRI检查可以了解颅脑的结构有无异常,确定异常的性质与部位。(2)脑电图检查。有关文献显示,约80%脑瘫患儿的脑干听觉诱发电位测定结果异常,其中偏瘫者的脑电图异常率较高。但有脑电图异常者不一定有癫痫发作,有癫痫发作史者的脑电图也不一定有异常。因此,护士宜对所有脑瘫发生抽搐的患儿进行脑电图监测,以便确定其是否合并癫痫。(3)脑干听觉诱发电位测定。有些脑瘫患儿的脑干听觉诱发电位测定结果异常。常见的异常表现为潜伏期Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波及峰间潜伏期延长等,不随意运动型脑瘫患儿的异常率较高。7.辅助检查方法18

(4)智商测试。小儿智力测验的方法较多,由于脑瘫患儿常伴有运动、语言、智力、认知等多种功能障碍,智力测验的结果准确性差,不能真实反映患儿的实际智力水平。小儿智商测试基本上分为两大类:一类是筛查性的智力测验,如丹佛发育筛查测验、绘人测验等;另一类是诊断性的智力测验,如盖塞尔发育量表、韦克斯勒儿童智力量表等。(4)智商测试。小儿智力测验的方法较多,由于脑瘫患儿常伴191.4康复护理目标脑瘫患儿的康复护理目标分为短期目标和长期目标。1.短期目标(1)针对脑瘫患儿的年龄及运动发育特点及时发现患儿的异常表现,为康复提供依据。(2)做好患儿的生活护理,加强营养、预防感染,对有吞咽、咀嚼障碍者要防止其发生呛咳或窒息。(3)根据脑瘫患儿的病情给予不同程度的日常生活康复护理。(4)创造良好的生活和训练环境,促进患儿身心的全面发展,提高康复疗效。(5)预防关节挛缩等继发障碍及因跌伤造成的二次损伤并发症,提高患儿的生活自理能力。1.4康复护理目标20

(6)采取康复护理措施,纠正患儿的异常姿势,从而降低肌肉的紧张程度。(7)经常给予患儿家长相关指导,争取家长的配合。2.长期目标通过综合康复护理使脑瘫患儿在身体、心理、社会等方面达到最大限度的恢复和补偿,实现最佳功能和独立性,提高其生活质量。1.5康复护理措施1.康复护理原则脑瘫的康复护理原则为早期发现、早期干预、综合康复。脑瘫的康复护理要与家庭和患儿的日常生活相结合,注重患儿的发育需求和发育特点,预防继发性残疾的发生。(6)采取康复护理措施,纠正患儿的异常姿势,从而降低肌肉的212.运动功能障碍及姿势异常(1)创建宽敞、整洁、舒适、安全的康复环境。理想的康复环境有利于康复目标的实现。脑瘫患儿依据年龄和损伤部位的不同可以分为不同的类型。为使各型脑瘫患儿恢复理想的运动功能状态,护士应注意康复环境的布置。环境准备要考虑环境设施的安全性,确保患儿的使用安全。①为患儿准备带有护栏的多功能床。②避免灯光直接刺激患儿的眼睛。③房间内无障碍设施,以方便患儿及轮椅出入。④通道应安装扶手、呼叫器,铺设防滑地面。有条件的可以给患儿建立多感官刺激室,用色彩鲜艳的颜色刺激患儿的视觉,用悦耳的音乐刺激患儿的听觉等。2.运动功能障碍及姿势异常22

(2)进食活动的康复护理。良好的营养状况是脑瘫患儿生长发育及康复训练的基础条件,护士对患儿的摄食方面应给予一定的指导。护士要根据患儿的自身特点选择最适合的进食体位,特别要注意对患儿头部的控制,可采用抱坐喂食、面对面进食、坐位进食、坐在固定椅子上进食、侧卧位进食、俯卧位进食等。(2)进食活动的康复护理。良好的营养状况是脑瘫患儿生长发育23喂饮时护士应注意,勺进入患儿口腔的位置要低于其口唇,要从口唇的中央部位插入,喂食者应避免从患儿头的上方或侧方喂饮,防止引起患儿的头部过度伸展和向一侧回旋。对有咀嚼、吞咽困难的患儿,将食物喂到患儿口内时,护士要立即用手托起小儿的下颌,促使其闭嘴。若食物不能及时被吞咽,则护士可轻轻按摩患儿颌下舌根部,以促进其做吞咽动作。在喂食时,护士切勿在患儿牙齿紧咬的情况下强行将食匙抽出,以防损伤牙齿,应等患儿自动松口时再将食匙迅速抽出,喂食时要使患儿保持坐位或半坐位,头处于中立位,避免患儿因头后仰而导致异物吸入。护士应让患儿学习进食动作,手把手地教其进食,尽快使患儿能够独立进餐。喂饮时护士应注意,勺进入患儿口腔的位置要低于其口唇,要从口24

(3)穿脱衣物的康复护理。①衣服的穿脱。•脱套头衫或背心时以健侧或功能较好的手为主。健侧或功能较好的一侧先脱下衣袖,患侧或功能较差的一侧后脱;穿衣时,先穿患侧或功能较差侧衣袖,再穿健侧或功能较好侧衣袖,最后以健手为主将衣服套入头部,拉下衣角。•穿对襟的衣服时可先将其下面的纽扣扣好,根据患儿的情况留1~2个上面的纽扣不扣,然后按照套头衫的脱穿方法进行穿脱。②裤子的穿脱。患儿取坐位,先将患侧或功能较差的下肢套上裤筒,再穿另一侧,然后躺下,边蹬健足,边向上提拉裤子到腰部并系好。脱法与穿法相反。③下肢障碍较重者裤子的穿脱。患儿取坐位,双腿套上裤子后,转右侧半卧位提拉左侧的裤筒,转左侧半卧位提拉右侧裤筒,左右交替进行。脱法与穿法相反。通常护士让患儿先学脱、后学穿。(3)穿脱衣物的康复护理。25

(4)抱姿指导。护士要掌握患儿的活动能力,还要清楚患儿所具有的异常特点,更要了解抱起患儿时需要控制的身体部位。不同类型患儿的抱法也不尽相同。如果抱的姿势不正确,异常姿势就会得到强化,阻碍正确姿势的形成,影响患儿的康复治疗效果。①痉挛型脑瘫患儿的抱姿。护士将患儿双上肢放在自己的双肩上,尽可能地环绕其颈部,患儿两下肢分开置于抱者的腰部,降低下肢肌张力,如图6-10所示。②不随意运动型脑瘫患儿的抱姿。护士应使患儿的双下肢靠拢,髋关节充分屈曲,并尽量靠近胸部,同时用上臂抑制患儿的双上肢,防止其肩与上肢向后方用力,用自己的胸部抵住患儿的头部,防止其头颈部后仰。此姿势(见图6-11)不宜维持时间过长,护士可在此姿势下左右摇晃患儿。(4)抱姿指导。护士要掌握患儿的活动能力,还要清楚患儿所具26图6-10痉挛型脑瘫患儿的抱姿图6-11不随意运动型脑瘫患儿的抱姿图6-10痉挛型脑瘫患儿的抱姿图6-11不随意运动型27

③肌张力低下型脑瘫患儿的抱姿。患儿身体软弱无力,头颈部无自控能力。所以,将患儿抱起时最重要的是给予其很好的依靠,使患儿在髋关节屈曲的状态下头与脊柱伸展,保持姿势对称,如图6-12所示。图6-12肌张力低下型脑瘫患儿的抱姿③肌张力低下型脑瘫患儿的抱姿。患儿身体软弱无力,头颈部无自28

(5)睡眠的康复护理。正确的睡眠体位对抑制脑瘫患儿的异常姿势、促进正常姿势的发育至关重要。脑瘫患儿受到紧张性颈反射的影响,头部很难摆在正中位,常常倾向一侧,易发生脊柱关节变形。①痉挛型脑瘫患儿的睡眠体位。痉挛型脑瘫患儿宜采用侧卧位,这有利于降低肌张力,促进动作的对称,使痉挛肌肉的张力得到改善。痉挛型屈曲严重的脑瘫患儿宜取俯卧位睡眠,具体方法是在患儿胸前放一低枕,使其双臂向前伸出,当患儿的头能向前抬起或转动时,可以去掉枕头让其取俯卧体位睡眠。②身体和四肢以伸展为主的脑瘫患儿的睡眠体位。除侧卧位外,患儿还可采用仰卧位,但必须睡在适当的悬吊床内,保持头部处于正中位。为避免患儿的视野狭窄和斜视,护士可在悬吊床上方悬挂一些玩具,吸引患儿的注意。同时,护士应将患儿的双手放在其胸前,以利于患儿手部功能的恢复。(5)睡眠的康复护理。正确的睡眠体位对抑制脑瘫患儿的异常姿29

(6)洗浴的康复护理。①调节浴室温度在27℃左右。②调节水温在38~39℃。③室内应设有防滑地面、扶手等安全防护设施。④准备好患儿的洗浴用品。⑤精心设计浴盆,如浴盆底要倾斜,以便支撑患儿的背部,或者准备一个可固定于浴盆上的防滑枕,使患儿可以躺卧于浴盆中。⑥为重症痉挛型脑瘫患儿洗浴时,可以将一个充半量气体的大球放于浴盆中,患儿坐在其上或俯卧于其上进行洗浴。⑦不随意运动型脑瘫患儿坐位不稳定,可以用松紧带固定患儿的背部。(6)洗浴的康复护理。30(7)排大小便的康复护理。护士应记录患儿24h内排便的次数和时间,对能取坐位的患儿让其养成在坐便器上排便的习惯,坐便器的高度以患儿坐在其上双脚能踏实地面为宜。对较小的患儿,护士可以将其放在膝上,扶持患儿的背部并使其稍向前倾,使患儿腿部弯曲,两腿分开,坐在椅子便盆上。3.伴随障碍(1)言语障碍的康复护理。护士要保持患儿的正确姿势,维持患儿的头在正中位置,再面对患儿眼睛的高度与其交谈。护士应利用各种机会与患儿进行语言交流。为了树立患儿学说话的信心,护士要鼓励患儿发声,在患儿发声时立刻答应并与其对话,即使说不成句,也应点头示意,同时予以表扬及鼓励。言语功能训练是一项长期而艰苦的工作,需要极大的耐心并持之以恒。(7)排大小便的康复护理。护士应记录患儿24h内排便的次数和31

(2)情绪及心理障碍的康复护理。脑瘫患儿的脑损伤不仅会造成肢体运动功能障碍,还可能导致情绪、性格方面的问题和心理障碍。因此,积极的情绪、心理环境有利于运动功能障碍的早期恢复。①护士应主动加强与患儿的接触和交谈,善于正确运用语言技巧,用通俗易懂的患儿能够理解的语言与之交流。对有语言障碍的患儿,护士在交谈中不可急于求成,要善于理解对方情感表达的内容和方式,当患儿听不明白时,可以叙述其能理解的几种意思给他听,然后让他用点头或摇头的方式来确认。②护士应尊重理解患儿,在征得患儿同意后才能为其进行各项护理操作和功能训练,并让他们从心理上接受康复服务。(2)情绪及心理障碍的康复护理。脑瘫患儿的脑损伤不仅会造成321.6康复护理指导(1)护士应向患儿家长介绍脑瘫的一般知识,包括病因、临床表现、治疗方法及预后等。(2)护士应教会患儿家长患儿日常生活活动训练的内容和方法;嘱其避免过分保护患儿,应采用鼓励性和游戏化的训练方式进行持之以恒的训练。(3)护士应告知患儿家长脑瘫患儿正确的卧床姿势。侧卧位适合各型脑瘫患儿,可在患儿卧床两边悬挂一些带声响或色彩鲜艳的玩具,吸引患儿伸手抓玩,让患儿经常受到声音和颜色的刺激,以利于康复。1.6康复护理指导33

(4)护士应教会患儿家长如何正确抱脑瘫患儿。家长每次抱患儿的时间不宜过长,以使患儿有更多时间进行康复训练。患儿家长抱患儿时要使其头、躯干尽量处于或接近正常的位置,双侧手臂不受压;对头部的控制能力差而双手能抓握的患儿,可令其双手抓住抱者的衣服或将双手搭在抱者的肩上或围住颈部。(5)护士应告知家长预防脑瘫发生的知识和措施,包括产前保健、围生期保健和出生后预防。(4)护士应教会患儿家长如何正确抱脑瘫患儿。家长每次抱患34谢谢观看！康复护理学谢谢观看！康复护理学35脑性瘫痪的康复护理康复护理学脑性瘫痪的康复护理康复护理学36脑性瘫痪的康复护理脑性瘫痪(cerebralpalsy,CP)简称脑瘫,是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要表现为运动障碍及姿势异常,可伴有不同程度的智力障碍、言语障碍、视听觉障碍、感知觉障碍、癫痫及心理行为异常。脑性瘫痪的康复护理脑性瘫痪(cerebralpalsy,CP371.1病因及分型脑瘫最主要的致病因素是脑缺氧或脑部血液灌注量不足。脑瘫按临床表现可分为痉挛型、不随意运动型、强直型、共济失调型、肌张力低下型、混合型6型,按瘫痪部位可分为单瘫、双瘫、三肢瘫、偏瘫、四肢瘫。脑瘫的严重程度分为轻度、中度和重度。脑瘫康复的基本目标是应用各种康复技术对脑瘫患儿进行全面的、多样化的康复治疗和护理,帮助他们获得最大限度的运动、智力、语言和社会适应能力,改善其生存质量,使他们能够适应家庭和社会生活。脑瘫患儿的运动发育一般不能达到同龄正常儿的发育水平,并具有异常的运动模式及异常姿势。1.1病因及分型381.痉挛型脑瘫痉挛型脑瘫在脑瘫患儿中最常见,占60%~70%,主要病变在锥体束,临床以肌张力明显增高、运动发育迟缓和肢体痉挛为特征。痉挛主要出现在髋关节的内收肌群、股四头肌、绳肌、小腿三头肌、前臂屈肌等处。这些抗重力肌和肌群的痉挛会导致相应的前臂旋前、手指关节掌屈、拇指内收、手指尺侧偏位;髋关节屈曲、躯干前屈会导致坐位时出现圆背、W状坐位、身体不能竖直等;大腿内收肌群的痉挛收缩会导致站立时呈尖足,步行时出现剪刀步态,患儿的姿势与运动明显异常。痉挛症状常在患儿用力、激动时加重,安静入睡时减轻。1.痉挛型脑瘫39

2.不随意运动型脑瘫不随意运动型脑瘫曾被称为手足徐动型脑瘫,占脑瘫的20%~25%。其病理损害部位为基底核,主要表现为肢体的不随意动作。患儿紧张或兴奋时不自主运动增多,安静时则消失。患儿的颜面部肌肉、发音和构音器官可受累,因此常伴有流涎、咀嚼吞咽困难和语言障碍。患儿表情奇特,挤眉弄眼,或哭或笑,动作不协调,头部控制能力差。2.不随意运动型脑瘫403.强直型脑瘫强直型脑瘫占脑瘫的5%左右,主要表现为锥体外系损伤症状。由于全身肌张力显著增高,患儿的身体异常僵硬。使患儿的四肢被动运动时,检查者可感觉其主动肌和拮抗肌有持续的阻力,四肢肌张力呈铅管状或齿轮状增高,尤其在缓慢运动时的抵抗力最大。患儿可出现扭转痉挛或强直,肢体无随意运动。患儿的腱反射正常,睡眠时肌肉的强直症状消失,常伴有严重的智能障碍。3.强直型脑瘫414.共济失调型脑瘫共济失调型脑瘫患儿较少见,主要病变在小脑,表现为平衡失调,肌张力大多低于正常,位置觉与平衡觉丧失。患儿步态不稳,可有醉酒步态;有不协调性运动和辨距障碍。5.肌张力低下型脑瘫肌张力低下型脑瘫患儿的肌张力显著降低,呈软瘫状。患儿的肌肉松软无力,自主动作极少。患儿仰卧时四肢均外展、外旋,头部偏向一侧;俯卧时不能抬头,四肢不能支撑,腹部贴床。由于肌张力低下,患儿易出现吸吮和吞咽困难。6.混合型脑瘫混合型脑瘫是指上述两种或两种以上类型的脑瘫的症状和体征同时出现在一个患儿身上,各型的表现程度可相仿,也可以某一类型的症状为主。4.共济失调型脑瘫42

知识链接小儿的运动发育顺序规律(1)头尾规律。小儿总的动作发育方向是从头至脚,即顺着抬头—翻身—坐—爬—站—走这一趋势逐渐成熟的。小儿先会抬头,再会转头,接着会翻身,6个月左右会坐,再后是手臂和手的运动,最后才是站立和行走。(2)由近及远。动作发育的先后以躯干为中心,越接近中心部位(身体中轴)的动作发育越早,而离中心较远部位的动作发育相对较晚。以上肢为例,先是肩部和上臂的动作发育,接着是肘、腕部,最后获得手指动作的控制能力。(3)先大肌肉动作,后小肌肉动作。粗大动作的发育先于精细动作的发育,如先出现抬头、翻身、起坐等躯体大动作,随后是手指的抓、捏等精细动作。知识链接43(4)先整体动作,后分化动作。小儿最初的动作是全身性的、泛化的,而后逐渐发育成局部的、准确的动作。例如,对于1~2个月的小儿,若将其脸用手帕盖住,则小儿表现为全身乱动;5个月时,小儿可表现为双手向脸部乱抓,但不一定能拉下手帕;8个月时,小儿能迅速而准确地拉下手帕。(5)先正面动作,后反面动作。小儿先能在俯卧时抬头,而后才能在仰卧时屈颈;先学会向前行走,再学会倒着走路;先能抓取物体,而后才能有意识地松手放开物体。资料来源:http:///erkexue/lx1609206303.shtml.(有删改)(4)先整体动作,后分化动作。小儿最初的动作是全身性的、泛441.2主要功能障碍1.语言障碍语言障碍表现为语言发育迟缓,发音困难、构音不清,不能成句说话,不能正确表达,有的患儿完全失语。不随意运动型脑瘫患儿更易伴有语言障碍。2.智能障碍部分患儿伴有不同程度的智能障碍,其中痉挛型四肢瘫痪及强直型脑瘫患儿的智能常更差。3.视觉障碍半数以上的患儿有伴视觉障碍,多为视网膜发育不良、枕叶大脑皮质及视神经核变性、传导路性损伤。视觉障碍主要表现为内、外斜视,视神经萎缩,动眼神经麻痹,眼球震颤及皮质盲。1.2主要功能障碍454.听觉障碍听觉障碍多由核黄疸引起,部分患儿出现听力减退甚至全聋,以不随意运动型脑瘫患儿最为常见。5.其他感觉和认知功能障碍

脑瘫患儿常有触觉、位置觉、实体觉、两点辨别觉缺失。患儿常常无法正确辨认一些简单的几何图形,对各种颜色的辨认力也很差,认知功能缺陷较为突出。6.癫痫发作脑瘫患儿中伴随癫痫发作者并不少见,以痉挛型四肢瘫、偏瘫、单肢瘫和伴有智能低下者更为多见。其临床发作类型以全身性阵性发作、部分发作、继发性大发作为多。4.听觉障碍467.情绪及行为障碍患儿表现为好哭、任性、固执、孤僻、脾气古怪、易激动、情绪不稳定、注意力分散等。8.其他患儿生长发育落后,营养不良且免疫力低下,易患呼吸道感染等疾病。7.情绪及行为障碍471.3康复护理评定1.健康状态评估(1)患儿的一般情况。护士应了解患儿的出生日期、出生体重(是否是巨大儿或低体重儿)、身长、头围、胎次、产次、胎龄(是足月儿、早产儿,还是过期产)、单胎(或双胞胎)等。(2)父母的一般情况。护士应了解患儿父母的年龄、职业、文化程度、有无烟酒嗜好等。(3)家族史。护士应了解患儿家族中有无脑瘫、智力低下、癫痫、神经管发育畸形患者,患儿母亲是否分娩过类似疾病的孩子,家族有无其他遗传病史,等等。1.3康复护理评定48(4)母亲的孕期情况。护士应了解患儿母亲有无妊娠期并发症(如妊娠高血压疾病、糖尿病)、外伤史、先兆流产、孕早期病毒感染、接触放射线、相关用药史等。(5)母亲分娩时的情况。护士应了解患儿母亲是剖宫产还是自然产,如果是自然产,是头位还是臀位;是否使用过胎头吸引器或产钳助产;是否难产;有无羊水堵塞、胎粪吸入、脐带绕颈所致出生时窒息;等等。(6)患儿的生长发育情况。护士应了解患儿是否按时进行预防接种;是否到过疫区;居住环境周围有无污染源;有无脑外伤史;有无胆红素脑病、脑炎等病史。(4)母亲的孕期情况。护士应了解患儿母亲有无妊娠期并发症(492.躯体功能评估躯体功能评估包括对肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势性反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力(步态)等的评估。3.言语功能评估言语功能评估主要是通过交流、观察或使用通用的量表对患儿有无言语障碍进行评估。临床常见的言语障碍包括失语症、构音障碍、言语失用症等。4.感知觉功能评估脑瘫患儿多伴有感觉异常及知觉缺损,以痉挛型脑瘫患儿的表现较为明显。护士可通过温、触、压觉的检查来确定患儿感知觉障碍的情况,也可通过询问家长了解患儿是否对各种感觉反应不灵敏等。2.躯体功能评估505.日常生活活动能力评估

日常生活活动包括运动、自理、交流及家务活动等。运动方面包括床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。自理方面包括进食、如厕等。交流方面包括打电话、阅读、书写、使用计算机、识别环境标志等。家务劳动方面包括购物、备餐、洗衣服、使用家具。日常生活活动能力评估对确定患儿能否独立及独立的程度、判定预后、制订和修订治疗计划、判定治疗效果、安排返家都十分重要。此项评估可在实际生活环境中进行,有些不便完成或不易完成的动作可以通过询问患儿本人或家长的方式取得结果。此外,护士还可采用功能活动问卷(thefunctionalactivitiesquestionnaire,FAQ)、快速残疾评定量表(rapiddisabilityratingscale,RDRS)等方式进行评估。5.日常生活活动能力评估516.社会心理评估(1)护士应评估患儿家长对患儿患病的反应、态度和对脑瘫的认识程度,以及家庭和社会支持系统情况。面对脑瘫患儿,家长的内心十分痛苦和忧虑。其一方面会产生负罪感,尤其是母亲,认为是自己的过失造成了孩子的不幸,往往处在深深的自责中;另一方面对预后非常担忧,考虑是否会导致患儿终身残疾,家长的情绪和反应会影响患儿,使患儿处于紧张、压抑、不安的环境。(2)对不伴有智力障碍的年长儿,护士应评估其对患病的反应和接受程度。由于中枢性运动障碍,患儿的恐惧心理和不安定感很强,害怕摔倒,不敢走路。患儿的情绪不稳定,易激动,个性固执、孤僻,有自卑感,常伴有学习和社交困难。6.社会心理评估527.辅助检查方法(1)影像学检查。头部CT及MRI检查可以了解颅脑的结构有无异常,确定异常的性质与部位。(2)脑电图检查。有关文献显示,约80%脑瘫患儿的脑干听觉诱发电位测定结果异常,其中偏瘫者的脑电图异常率较高。但有脑电图异常者不一定有癫痫发作,有癫痫发作史者的脑电图也不一定有异常。因此,护士宜对所有脑瘫发生抽搐的患儿进行脑电图监测,以便确定其是否合并癫痫。(3)脑干听觉诱发电位测定。有些脑瘫患儿的脑干听觉诱发电位测定结果异常。常见的异常表现为潜伏期Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波及峰间潜伏期延长等,不随意运动型脑瘫患儿的异常率较高。7.辅助检查方法53

(4)智商测试。小儿智力测验的方法较多,由于脑瘫患儿常伴有运动、语言、智力、认知等多种功能障碍,智力测验的结果准确性差,不能真实反映患儿的实际智力水平。小儿智商测试基本上分为两大类:一类是筛查性的智力测验,如丹佛发育筛查测验、绘人测验等;另一类是诊断性的智力测验,如盖塞尔发育量表、韦克斯勒儿童智力量表等。(4)智商测试。小儿智力测验的方法较多,由于脑瘫患儿常伴541.4康复护理目标脑瘫患儿的康复护理目标分为短期目标和长期目标。1.短期目标(1)针对脑瘫患儿的年龄及运动发育特点及时发现患儿的异常表现,为康复提供依据。(2)做好患儿的生活护理,加强营养、预防感染,对有吞咽、咀嚼障碍者要防止其发生呛咳或窒息。(3)根据脑瘫患儿的病情给予不同程度的日常生活康复护理。(4)创造良好的生活和训练环境,促进患儿身心的全面发展,提高康复疗效。(5)预防关节挛缩等继发障碍及因跌伤造成的二次损伤并发症,提高患儿的生活自理能力。1.4康复护理目标55

(6)采取康复护理措施,纠正患儿的异常姿势,从而降低肌肉的紧张程度。(7)经常给予患儿家长相关指导,争取家长的配合。2.长期目标通过综合康复护理使脑瘫患儿在身体、心理、社会等方面达到最大限度的恢复和补偿,实现最佳功能和独立性,提高其生活质量。1.5康复护理措施1.康复护理原则脑瘫的康复护理原则为早期发现、早期干预、综合康复。脑瘫的康复护理要与家庭和患儿的日常生活相结合,注重患儿的发育需求和发育特点,预防继发性残疾的发生。(6)采取康复护理措施,纠正患儿的异常姿势,从而降低肌肉的562.运动功能障碍及姿势异常(1)创建宽敞、整洁、舒适、安全的康复环境。理想的康复环境有利于康复目标的实现。脑瘫患儿依据年龄和损伤部位的不同可以分为不同的类型。为使各型脑瘫患儿恢复理想的运动功能状态,护士应注意康复环境的布置。环境准备要考虑环境设施的安全性,确保患儿的使用安全。①为患儿准备带有护栏的多功能床。②避免灯光直接刺激患儿的眼睛。③房间内无障碍设施,以方便患儿及轮椅出入。④通道应安装扶手、呼叫器,铺设防滑地面。有条件的可以给患儿建立多感官刺激室,用色彩鲜艳的颜色刺激患儿的视觉,用悦耳的音乐刺激患儿的听觉等。2.运动功能障碍及姿势异常57

(2)进食活动的康复护理。良好的营养状况是脑瘫患儿生长发育及康复训练的基础条件,护士对患儿的摄食方面应给予一定的指导。护士要根据患儿的自身特点选择最适合的进食体位,特别要注意对患儿头部的控制,可采用抱坐喂食、面对面进食、坐位进食、坐在固定椅子上进食、侧卧位进食、俯卧位进食等。(2)进食活动的康复护理。良好的营养状况是脑瘫患儿生长发育58喂饮时护士应注意,勺进入患儿口腔的位置要低于其口唇,要从口唇的中央部位插入,喂食者应避免从患儿头的上方或侧方喂饮,防止引起患儿的头部过度伸展和向一侧回旋。对有咀嚼、吞咽困难的患儿,将食物喂到患儿口内时,护士要立即用手托起小儿的下颌,促使其闭嘴。若食物不能及时被吞咽,则护士可轻轻按摩患儿颌下舌根部,以促进其做吞咽动作。在喂食时,护士切勿在患儿牙齿紧咬的情况下强行将食匙抽出,以防损伤牙齿,应等患儿自动松口时再将食匙迅速抽出,喂食时要使患儿保持坐位或半坐位,头处于中立位,避免患儿因头后仰而导致异物吸入。护士应让患儿学习进食动作,手把手地教其进食,尽快使患儿能够独立进餐。喂饮时护士应注意,勺进入患儿口腔的位置要低于其口唇,要从口59

(3)穿脱衣物的康复护理。①衣服的穿脱。•脱套头衫或背心时以健侧或功能较好的手为主。健侧或功能较好的一侧先脱下衣袖,患侧或功能较差的一侧后脱;穿衣时,先穿患侧或功能较差侧衣袖,再穿健侧或功能较好侧衣袖,最后以健手为主将衣服套入头部,拉下衣角。•穿对襟的衣服时可先将其下面的纽扣扣好,根据患儿的情况留1~2个上面的纽扣不扣,然后按照套头衫的脱穿方法进行穿脱。②裤子的穿脱。患儿取坐位,先将患侧或功能较差的下肢套上裤筒,再穿另一侧,然后躺下,边蹬健足,边向上提拉裤子到腰部并系好。脱法与穿法相反。③下肢障碍较重者裤子的穿脱。患儿取坐位,双腿套上裤子后,转右侧半卧位提拉左侧的裤筒,转左侧半卧位提拉右侧裤筒,左右交替进行。脱法与穿法相反。通常护士让患儿先学脱、后学穿。(3)穿脱衣物的康复护理。60

(4)抱姿指导。护士要掌握患儿的活动能力,还要清楚患儿所具有的异常特点,更要了解抱起患儿时需要控制的身体部位。不同类型患儿的抱法也不尽相同。如果抱的姿势不正确,异常姿势就会得到强化,阻碍正确姿势的形成,影响患儿的康复治疗效果。①痉挛型脑瘫患儿的抱姿。护士将患儿双上肢放在自己的双肩上,尽可能地环绕其颈部,患儿两下肢分开置于抱者的腰部,降低下肢肌张力,如图6-10所示。②不随意运动型脑瘫患儿的抱姿。护士应使患儿的双下肢靠拢,髋关节充分屈曲,并尽量靠近胸部,同时用上臂抑制患儿的双上肢,防止其肩与上肢向后方用力,用自己的胸部抵住患儿的头部,防止其头颈部后仰。此姿势(见图6-11)不宜维持时间过长,护士可在此姿势下左右摇晃患儿。(4)抱姿指导。护士要掌握患儿的活动能力,还要清楚患儿所具61图6-10痉挛型脑瘫患儿的抱姿图6-11不随意运动型脑瘫患儿的抱姿图6-10痉挛型脑瘫患儿的抱姿图6-11不随意运动型62

③肌张力低下型脑瘫患儿的抱姿。患儿身体软弱无力,头颈部无自控能力。所以,将患儿抱起时最重要的是给予其很好的依靠,使患儿在髋关节屈曲的状态下头与脊柱伸展,保持姿势对称,如图6-12所示。图6-12肌张力低下型脑瘫患儿的抱姿③肌张力低下型脑瘫患儿的抱姿。患儿身体软弱无力,头颈部无自63

(5)睡眠的康复护理。正确的睡眠体位对抑制脑瘫患儿的异常姿势、促进正常姿势的发育至关重要。脑瘫患儿受到紧张性颈反射的影响,头