胸痛的诊断-课件

胸痛的诊断及处理胸痛的诊断及处理1胸痛

急诊最常见的病人群--约占急诊内科病人10％--15％

胸痛

急诊最常见的病人群2原因众多预后不一心脏性AMI、主动脉夹层、

心绞痛、心包炎、主动脉窦瘤破裂非心脏性肺/胸膜：肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌、胸膜炎、胸膜肿瘤等食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎等纵膈：肿瘤、脓肿胸壁组织：带状疱疹、肋间神经炎等功能性疼痛心脏神经官能症过度通气原因众多预后不一心脏性AMI、主动脉夹层、心绞痛、心包3胸痛的机制各种刺激因子胸部感觉神经皮层痛觉中枢

癌肿浸润炎症物理/化学因子刺激因素缺氧组织坏死肌张力改变放射痛/牵涉痛胸痛的机制癌肿浸润炎症物理/化学刺激因素缺氧组织坏死肌张4二、胸痛--急诊处理

Howtodo如何处理是关键二、胸痛--急诊处理How如何处理是关键5首先确定或排除有致命危险的疾病：UAP/AMI1主动脉夹层2肺栓塞3张力性气胸4首先确定或排除有致命危险的疾病：UAP/AMI1主动脉夹层26几种常见胸痛--可能致命的几种常见胸痛7不稳定心绞痛症状：新发或加重，胸骨后或/及心前区压榨感，向颈部、下颌、左肩臂放射，持续3-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解辅助检查：ECG缺血性异常，心肌酶多正常处理：

①监护—基本生命体征，关注症状变化ECG、CK-MBTNT/I、②开通静脉通道③药物治疗：拜阿斯匹林、硝酸甘油等

④

PCI

不稳定心绞痛症状：新发或加重，胸骨后或/及心前区压榨感，向颈8急性心肌梗死症状：突然发生，胸骨后，逐渐加重的剧烈持久压榨样疼痛，向左肩臂放射直至无名指，常伴有出汗、恐惧，休息或含硝酸甘油不能缓解心电图：特征性的动态演变辅助检查：CK-MB、TNI/T有特征性变化多重危险因素：年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖处理：冠脉血管重建(溶栓、PCI)，基础治疗急性心肌梗死症状：突然发生，胸骨后，逐渐加重的剧烈持久压榨样9主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作瞬间达到极点。病史：多见于男性，90％以上有高血压或Marfan综合症。体征：四肢脉搏或BP不对称；血压增高或下降或休克征象；新发心脏杂音。辅助检查：主动脉造影--显示真假两腔。处理：止痛镇静降压抑制心肌收缩力主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到10张力性气胸症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧。病史：常有用力或屏气的病史。体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失。辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊。处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。

张力性气胸症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局11肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。病史：长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血栓栓塞史；妊娠/产褥期体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音。辅助检查：D-dimer增高；ECG出现SIQⅢTⅢ；血气分析Pa02降低；肺动脉CTA可确诊。处理：抗凝，溶栓等。

肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位12部位及放射伴随症状诱发及缓解因素时限致命性疾病相关高危因素性质胸痛的询问部位及放射伴随症状诱发及缓解因素时限致命性疾病相关高危因素性131、部位与放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；带状疱疹--成蔟水疱沿一侧肋间神经分布胸骨后：AP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病变心前区：AP/AMI、心包炎胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸心尖区：功能性胸痛放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层

1、部位与放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有142、性质压迫/榨性、闷涨感：AP/AMI刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带状疱疹撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹

烧灼感：食管炎2、性质压迫/榨性、闷涨感：AP/AMI153.诱发及缓解因素心肌缺血性胸痛：劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛：

--食管痉挛：进冷液体诱发或自发

--胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重

--肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重

--过度通气性胸痛：呼吸过快诱发3.诱发及缓解因素心肌缺血性胸痛：164、持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄--呈阵发性炎症、肿瘤、栓塞或梗死--呈持续性30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分钟（一般30分钟内）：心绞痛30分钟以上或数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹4、持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄--呈阵发性175、伴随症状伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿伴吞咽困难--见于食道疾病伴叹气、焦虑或抑郁--功能性胸痛

5、伴随症状伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动186、致命性疾病相关危险因素AP/AMI

--年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖主动脉夹层

--高血压（中老年人）或Marfan综合症（青年人）肺栓塞

--长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血栓栓塞史；妊娠/产褥期；服避孕药等6、致命性疾病相关危险因素AP/AMI19必要的辅助检查血常规便潜血心脏生物标记物

心电图X-RAYD-二聚体动脉血气心脏及腹部超声螺旋CT/MRI

CAG必要的辅助检查血常规便潜血心脏生物标记物心电图X-RAYD20警惕不典型胸痛！胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全一致；老年患者突然发生原因不明的休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等；老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气短、疲乏；突然出现原因不明的颈部、咽部、下颌部或牙痛。警惕不典型胸痛！胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全一致21胸痛--急诊处理不确定的胸痛患者留观6小时以上，观察演变，防止出现离院后猝死警惕不典型胸痛胸痛--急诊处理不确定的胸痛患者留观6小时以上，观察22谢谢大家谢谢大家23胸痛的诊断及处理胸痛的诊断及处理24胸痛

急诊最常见的病人群--约占急诊内科病人10％--15％

胸痛

急诊最常见的病人群25原因众多预后不一心脏性AMI、主动脉夹层、

心绞痛、心包炎、主动脉窦瘤破裂非心脏性肺/胸膜：肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌、胸膜炎、胸膜肿瘤等食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎等纵膈：肿瘤、脓肿胸壁组织：带状疱疹、肋间神经炎等功能性疼痛心脏神经官能症过度通气原因众多预后不一心脏性AMI、主动脉夹层、心绞痛、心包26胸痛的机制各种刺激因子胸部感觉神经皮层痛觉中枢

癌肿浸润炎症物理/化学因子刺激因素缺氧组织坏死肌张力改变放射痛/牵涉痛胸痛的机制癌肿浸润炎症物理/化学刺激因素缺氧组织坏死肌张27二、胸痛--急诊处理

Howtodo如何处理是关键二、胸痛--急诊处理How如何处理是关键28首先确定或排除有致命危险的疾病：UAP/AMI1主动脉夹层2肺栓塞3张力性气胸4首先确定或排除有致命危险的疾病：UAP/AMI1主动脉夹层229几种常见胸痛--可能致命的几种常见胸痛30不稳定心绞痛症状：新发或加重，胸骨后或/及心前区压榨感，向颈部、下颌、左肩臂放射，持续3-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解辅助检查：ECG缺血性异常，心肌酶多正常处理：

①监护—基本生命体征，关注症状变化ECG、CK-MBTNT/I、②开通静脉通道③药物治疗：拜阿斯匹林、硝酸甘油等

④

PCI

不稳定心绞痛症状：新发或加重，胸骨后或/及心前区压榨感，向颈31急性心肌梗死症状：突然发生，胸骨后，逐渐加重的剧烈持久压榨样疼痛，向左肩臂放射直至无名指，常伴有出汗、恐惧，休息或含硝酸甘油不能缓解心电图：特征性的动态演变辅助检查：CK-MB、TNI/T有特征性变化多重危险因素：年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖处理：冠脉血管重建(溶栓、PCI)，基础治疗急性心肌梗死症状：突然发生，胸骨后，逐渐加重的剧烈持久压榨样32主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作瞬间达到极点。病史：多见于男性，90％以上有高血压或Marfan综合症。体征：四肢脉搏或BP不对称；血压增高或下降或休克征象；新发心脏杂音。辅助检查：主动脉造影--显示真假两腔。处理：止痛镇静降压抑制心肌收缩力主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到33张力性气胸症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧。病史：常有用力或屏气的病史。体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失。辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊。处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。

张力性气胸症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局34肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。病史：长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血栓栓塞史；妊娠/产褥期体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音。辅助检查：D-dimer增高；ECG出现SIQⅢTⅢ；血气分析Pa02降低；肺动脉CTA可确诊。处理：抗凝，溶栓等。

肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位35部位及放射伴随症状诱发及缓解因素时限致命性疾病相关高危因素性质胸痛的询问部位及放射伴随症状诱发及缓解因素时限致命性疾病相关高危因素性361、部位与放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；带状疱疹--成蔟水疱沿一侧肋间神经分布胸骨后：AP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病变心前区：AP/AMI、心包炎胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸心尖区：功能性胸痛放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层

1、部位与放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有372、性质压迫/榨性、闷涨感：AP/AMI刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带状疱疹撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹

烧灼感：食管炎2、性质压迫/榨性、闷涨感：AP/AMI383.诱发及缓解因素心肌缺血性胸痛：劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛：

--食管痉挛：进冷液体诱发或自发

--胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重

--肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重

--过度通气性胸痛：呼吸过快诱发3.诱发及缓解因素心肌缺血性胸痛：394、持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄--呈阵发性炎症、肿瘤、栓塞或梗死--呈持续性30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分钟（一般30分钟内）：心绞痛30分钟以上或数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹4、持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄--呈阵发性405、伴随症状伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿伴吞咽困