产科麻醉机遇与挑战研究,麻醉学论文

产科麻醉机遇与挑战研究,麻醉学论文产科麻醉是临床麻醉学重要亚学科之一。产科麻醉关系到母体和胎儿的生命安全，从事产科麻醉除了必备麻醉学方面的专业知识和技能外，还应该把握孕妇妊娠期的病理生理变化以及麻醉方式方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识，确保母婴的安全，舒适地度过围产期。当前，我们国家已全面放开二胎政策，对产科麻醉提出新的挑战。中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组特别关注产科麻醉热门及相关问题，在(临床麻醉学杂志〕总编辑及编辑部大力支持下，编辑出版本期(产科麻醉专辑〕，以飨读者。专栏的设置和选题力图具体表现出期刊创新性和科学性，彰显出期刊的特色和亮点。杂志的专栏化可能是学术杂志发展的趋势。(产科麻醉专辑〕凸显临床麻醉特点，贴近临床，为临床麻醉提供新思维、新方式方法、新技术。一、产科麻醉机遇与挑战并存随着人类文明进步及生活水平的提高，产科麻醉的内涵，如高龄产妇、分娩方式、胎儿手术、产科血液回输等新观念的更新，我们国家产科麻醉安全性面临宏大的机遇与挑战。1.高龄产妇和瘢痕子宫患者增加根据我们国家近年的人口统计资料，我们国家的产妇初育年龄已经过1970年的22.8岁推延到2007年的26.6岁，30岁及以上累计生育率占总和生育率的比重上升了一倍多。自2020年11月我们国家开放二胎政策以来，截至2021年8月，约70万对夫妻申请二胎许可，62万对获许，估计今后一段时间内人口出生率将有所增加。2021年1月1日我们国家二胎政策已施行，二胎政策伴随着高龄、瘢痕子宫再次妊娠的比例随之提高。另外，随着产妇的年龄增高，患高血压和冠脉疾病的几率也越来越大，麻醉医师应高度关注此类产妇围生期心肌缺血、心律失常、大出血等发生和处理。高龄产妇中死胎、早产的比例升高，也是麻醉医师面临的新问题。2.分娩镇痛的新观念及新的药物和给药方式使产妇在清醒状态下无痛苦和安全地分娩，一直是人类追求的目的。分娩镇痛为广大育龄妇女带来了福音，但是分娩镇痛中的安全性却不容小视。多种麻醉方式方法都可用于分娩镇痛，包括椎管内、肌肉或静脉给予阿片类镇痛药物和/或局麻药，以及吸入N2O等。当前，椎管内阻滞是应用最为广泛、最为安全有效的分娩镇痛方式方法。需要强调的是椎管内分娩镇痛应个体化，应根据麻醉和产科危险因素、患者意愿、产程进展和医疗条件来选择。近年来，随着临床和基础研究的深切进入，椎管内分娩镇痛的机会、给药技术、影响因素和安全性等观点得到了一定的更新。除此之外，其可能引起的产间发热等并发症也引起了越来越多的关注。3.产妇的肥胖问题肥胖已经成为产妇死亡的独立危险因素。英国妇女儿童健康咨询委员会的数据显示，近期几年死亡的产妇中，很多与肥胖相关。肥胖会引起产妇高血压、糖尿病、分娩期胎儿呼吸窘迫等。同时肥胖也会导致麻醉管理困难，如椎管内操作，气道管理等。怎样降低肥胖产妇围术期风险，包括麻醉方式方法的选择，适宜的麻醉剂量，超声及可视化麻醉技术的应用等值得重视。4.多胎产妇麻醉的处理由于试管婴儿的增加，双胞胎，甚至多胞胎的产妇增加，多胞胎施行剖宫产的几率增加。在即将分娩时，由于胎儿处于活泼踊跃状态而互相拥挤，容易造成胎盘紧缩和脐带缠绕，严重时会对胎儿生命构成威胁，也令产妇极度痛苦，所以绝大部分多胞胎产妇会选择剖宫产。多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊娠高血压综合征〔妊高征〕和贫血，早产、产后出血发生率较高。早产儿的血脑屏障发育不全，药物容易通过而作用于中枢神经系统。选用硬膜外麻醉，对母儿较为安全。使产妇保持20~30左侧卧位，有助于预防仰卧位低血压发生。5.高危产妇麻醉处理问题由于医学的发展，以前很多不合适妊娠的妇女〔如心脏病、糖尿病、甲亢等〕，如今都能受孕妊娠加之危重产妇〔如前置胎盘、妊高征、羊水栓塞等〕逐年增加，给临床麻醉工作增加了难度和挑战。对于这样的患者，要警觉产妇的心脏功能和胎盘的血流量变化，要做到良好的镇痛，防止血压的剧烈波动。一般情况下，首选硬膜外麻醉，但是对特殊的患者，如血流动力学不稳定，预期会大出血的患者，全麻可能是更适宜的选择。6.胎儿宫内手术胎儿宫内手术对麻醉提出更高层次的要求，麻醉药物的选择及麻醉深度的调节有一定特点，尤其是妊娠中期胎儿手术难度更大。中国医科大学盛京医院及fo山市妇幼保健院在这里方面积累了一些经历体验。二、中国产科麻醉的发展令人欣慰在几代人的努力下，中国产科麻醉发展不断获得进步。尤其是产科麻醉学组成立以来，一直致力于提高产科麻醉质量、降低产科麻醉的并发症和不良反响发生率。学组邀请相关专家制定我们国家产科麻醉的专家共鸣，并在全国建立20余个产科麻醉培训基地。学组依托培训基地，在全国各级医院举办产科麻醉医师中、高级培训班，培训产科麻醉骨干，提高产科麻醉质量和水平。同时，我们也欣喜的看到，中国产科麻醉基础和临床研究发展势头良好，获得十余项国家自然科学基金的赞助，获得了多项省部级以上的科研成果，发表了近30篇SCI文章，尤其是南京医科大学附属妇产医院〔南京市妇幼保健院〕沈晓凤教授等，在麻醉学顶级刊物(Anesthesiology〕发表封面文章，并配有编者述评，标志着我们国家产科麻醉基础和临床研究已步入国际前列。得益于产科麻醉的快速发展，我们国家的产妇死亡率和新生儿死亡率明显降低，无痛分娩率明显提高。因而，本次(临床麻醉学杂志〕大力支持并开设了(产科麻醉专辑〕，在全国各级医院广泛征集有关产科麻醉及分娩镇痛的临床研究和病例报告的文章，从中遴选出很多优秀的产科麻醉及分娩镇痛的临床研究文章和综述以及病例报道。1.基础机制研究基础机制研究的目的是解决临床问题。本次(产科麻醉专辑〕中遴选了数篇贴合临床实践的基础机制论文，包括(腰麻剖宫产术中产妇凝血功能的变化〕、(纤维蛋白原与产后出血〕和(2肾上腺素能受体基因多态性与分娩镇痛时产程进展的相关性〕。这几篇论文针对的临床问题是围产期出血、产科麻醉药物和分娩镇痛等。(腰麻剖宫产术中产妇凝血功能的变化〕通过血栓弹力图〔TEG〕的研究发现健康产妇腰麻剖宫产前后的凝血功能变化不明显，整个围产期都是高凝状态。该文从一个比拟小的切入点〔凝血功能〕来研究，得出了一个比拟有意义的临床结论〔围产期高凝〕。(纤维蛋白原与产后出血〕一文综合叙述了近年来的相关文献，指出纤维蛋白原对产后出血的严重程度和进展速度有较好的预测价值，使用纤维蛋白原治疗产后出血有较好的止血效果。产后出血是围产期孕产妇死亡的主要原因之一。对于严重的产后出血病例，需采取一系列措施拯救患者生命，包括液体复苏、血制品输注、子宫动脉栓塞、结扎甚至子宫切除等。(纤维蛋白原与产后出血〕一文从妊娠期间纤维蛋白原改变、产后出血的凝血功能改变机制、纤维蛋白原与产后出血的关系、怎样监测纤维蛋白原和怎样补充纤维蛋白原的角度阐述了纤维蛋白原在产后出血的监测和治疗中的重要性。(2肾上腺素能受体基因多态性与分娩镇痛时产程进展的相关性〕一文试图从基因多态性的角度来阐述产妇在分娩镇痛时产程进展不同的原因。分娩镇痛后，一部分产妇由于产程进展缓慢等原因无法完成自然分娩的经过，需要转剖宫产手术。2-ARArg16Arg基因纯合子产妇硬膜外镇痛后分娩产程时间显著延长，分娩镇痛后转剖宫产率也显著升高。这个结论可能有助于预测产妇自然分娩产程进展及转剖宫产的发生率，指导选择最佳分娩方式。研究固然还存在其他影响产程的诸多因素和尚需大样本量研究等缺乏之处，但应鼓励中国产科麻醉医师大力开展这方面的相关基因研究，有助于更精准预测产妇自然分娩产程进展及转剖宫产的发生率，为产妇提供更无痛和舒适的分娩。2.高危产妇高危产妇的麻醉一直是麻醉医师关注的难点和热门。高危产妇和新生儿的发病率及死亡率均明显高于正常妊娠。本专辑中的几篇论文都牵涉了日常工作中可能碰到的高危产妇，如(妊娠合并法洛五联症行剖宫产一例〕和(妊娠期急性脂肪肝终止妊娠不同麻醉方式对母婴的影响〕。高危产妇的患者较少，但是临床病例分析的意义较大，能够给所有的麻醉医师一些经历体验或教训的积累。麻醉方式的选择并不仅仅根据疾病的种类，还需要考虑患者的整体病情。有研究报道，接受全麻的产妇死亡率更高层次。但很可能是由于这些产妇病情愈加危重，不能平卧或合并其他妊娠期合并症如HELLP综合征、弥散性血管内凝血〔DIC〕等椎管内麻醉的禁忌才只能选择全身麻醉。在(产妇脊麻后并发头痛一例〕一文中，产妇在硬脊膜穿破后出现硬脊膜穿破后头痛〔postduralpunctureheadache,PDPH〕的临床表现，经过平卧及补液治疗后缓解，但经过MRI检查确诊为可逆性后部白质脑病变综合征〔reversibleposteriorleuoencephalopathysyndrome,RPLS〕。这提醒产科麻醉医师，临床上PDPH和RPLS难以鉴别，是临床工作的挑战，对于不能用PDPH来解释的病例，必要时完善影像学检查，避免误诊。(妊娠期急性脂肪肝终止妊娠不同麻醉方式对母婴的影响〕一文是一项长达5年的临床研究，研究的思路和试验设计都有出彩之处。但是由于妊娠期急性脂肪肝〔acutefattyliverofpregnancy,AFLP〕的发病率较低〔1/16000~1/7000〕，文中的研究分组较为困难。今后这种临床试验建议开展多中心研究，一方面汇总的数据更多，统计更全面，另一方面能够医院间相互沟通，共同进步。3.产科急症产科急症是指妊娠期间各种威胁产妇和新生儿生命安全的突发事件，常见的有前置胎盘出血、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、胎儿难产、产科大出血、羊水栓塞和子宫破裂等。产科急症的处理需要产科医师、麻醉医师、产科护士和新生儿科医师等医务人员的通力配合。羊水栓塞〔amnioticfluidembolism,AFE〕是产科麻醉可能面对的最凶险的产科急症之一。(羊水栓塞诊疗中的轻重缓急〕一文指出，少数羊水栓塞患者在阴道分娩或剖宫产后2h内，不经心肺功能衰竭及肺水肿阶段，直接进入凝血功能障碍所致的大量阴道出血或伤口渗血阶段，称为迟发型羊水栓塞〔delayedamnioticfluidembolism,DAFE〕。DAFE因缺乏急性AFE典型的临床表现，甚至仅表现有大量阴道出血，且休克程度无法用出血解释，容易误诊而延误治疗。因而，该文综合分析了相关文献后提出了AFE诊疗中轻重缓急的概念。由于AFE发病缓急不一，临床表现轻重有别。典型AFE,发病急，异常感觉和状态重，需立即确诊；不典型或迟发型AFE,发病缓或隐匿、异常感觉和状态轻，易漏诊误诊，甚至延误或恶化治疗。一般以为，分娩即刻、剖宫产术中或产后30min内发生的AFE为急,余则为缓.对高度怀疑AFE的患者，如循环能维持稳定，则可视为轻如循环不能维持稳定，则应视为重.轻重缓急点出了产科麻醉中AFE的诊断治疗重点：警觉不典型或迟发型AFE的临床征象，有利于早期诊断和早期干涉；对临床高度怀疑AFE的患者，应积极根据AFE异常感觉和状态的轻重和疾病发展的不同阶段，采取有针对性的治疗措施。4.分娩镇痛本次(产科麻醉专辑〕遴选出数篇关于分娩镇痛的文章，足以显示分娩镇痛在当下产科麻醉中的关注程度。分娩疼痛是产妇人生中经历的最剧烈疼痛之一。疼痛对胎儿和产妇不利，严重者甚至造成母体和胎儿内环境紊乱，发生胎儿窘迫。硬膜外镇痛是分娩期间减轻产痛最常用的方式方法，但是还需要更多的研究来解决分娩镇痛中的疑惑：①哪一种硬膜外分娩镇痛的给药方案最佳；②哪一种硬膜外分娩镇痛的药物组合最佳；③硬膜外分娩镇痛对胎儿和母体的影响；④各种分娩镇痛的方式比照；⑤初产妇和二胎经产妇分娩镇痛的区别等。当前常用的硬膜外分娩镇痛的方式有两种：持续背景量输注+患者自控镇痛方案和无背景量输注+患者自控镇痛方案。(研究还需要加大样本量进一步证实其安全性和有效性。当前硬膜外分娩镇痛用药常为局麻药复合阿片类镇痛药，但阿片类药物常导致一些不良反响，如母体恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、产间发热，以及胎儿心动过缓、新生儿呼吸抑制等。硬膜外分娩镇痛用药能否需要复合阿片类药物在学术界有较大争议。在(单纯罗哌卡因与罗哌卡因复合舒芬太尼在硬膜外分娩镇痛的有效性和安全性〕一文中，作者发现0.125%罗哌卡因在PCEA给药形式下用于分娩镇痛，相比于0.125%罗哌卡因复合0.3g/ml舒芬太尼，有效性相当，而分娩镇痛不良反响发生率更低，新生儿1min的Apgar评分7分的比例更低，可考虑在临床工作中推广应用。争议不是一两篇临床研究文章能够解决的。但是我相信随着大样本量多中心的临床研究，产科麻醉医师最后能够提出最佳的硬膜外分娩镇痛药物组合。硬膜外分娩镇痛对于胎儿和母体血流的影响尚不清楚。当前国内外判定持续硬膜外分娩镇痛对母婴影响的指标中一般不包含胎儿血供和血流的监测。传统观察指标包括胎心监测在一定程度上能反映出持续硬膜外分娩镇痛对产妇和胎儿的影响，但存在一定的滞后性。(硬膜外分娩镇痛对胎儿血流的影响〕一文中，作者应用多普勒超声监测技术观察硬膜外分娩镇痛期间胎儿的大脑中动脉、脐动脉的血流，结论是硬膜外分娩镇痛对胎儿的