三、营养与营养相关疾病防治77课件

营养与营养相关疾病防治王玉教授2022/12/211一、营养与糖尿病(一)、营养与糖尿病的关系(二)、糖尿病的营养防治定义

糖尿病(diabetesmellitus,DM)是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的慢性代谢性疾病。糖尿病患者体内胰岛素分泌的绝对或相对不足，伴或不伴胰岛素抵抗，进而造成体内营养物质代谢紊乱，当摄入过多的能量物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物时，就会引起血糖水平异常升高及尿糖。

（一）、营养与糖尿病的关系1.能量能量过剩引起的肥胖是糖尿病的主要发病因素之一。肥胖者多有内分泌代谢紊乱，导致胰岛素抵抗，最终引起碳水化合物代谢障碍而发生糖尿病。0～1岁小儿由于喂养不当造成能量过剩，其脂肪细胞数量和体积的增加都较其他小儿迅速并持续至成年，成年后易发生肥胖症和糖尿病。1.能量2.碳水化合物糖尿病代谢紊乱的主要代谢标志是高血糖。食物中碳水化合物的组成不同，血糖升高幅度不同，可用血糖生成指数(glycemicindex,GI)表示。GI=餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积×100

等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积3.脂肪高脂饮食，游离脂肪酸浓度升高，肌肉摄取脂肪酸进行氧化供能的能力增强，从而使葡萄糖的利用减少，出现胰岛素抵抗，使糖尿病发生的危险性增高。高脂膳食，葡萄糖氧化分解受阻，使血糖浓度升高，胰岛素分泌增加。从而加重胰腺负担，造成胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，导致糖尿病发生。5.矿物质和维生素膳食补充三价铬对糖尿病有积极的预防和辅助治疗作用。虽然糖尿病（DM）目前不能根治，但通过综合治疗控制血糖有效减少DM的微血管、神经系统的合并症。饮食治疗运动治疗教育与心理治疗胰岛素治疗病情监测口服降糖药疗效差疗效差药物治疗“五套马车”综合治疗方案1.健康教育使糖尿病患者了解糖尿病的相关知识，学会治疗过程中所需的基本技能，经常自我检测血糖、血压、体重，定期去医院检测尿常规、眼底、肾功能等，并能以乐观积极的心态接受治疗。2.合理运动

合理的运动可促进肌肉组织对葡萄糖的摄取和利用，提高胰岛素与受体的结合力，从而使血糖降低。运动应遵循循序渐进的原则，运动量由小到大，时间由短到长，动作由易到难，使机体逐步适应。3.营养治疗-目标、原则总目标：帮助患者制定营养计划和形成良好的饮食习惯，通过良好的营养供给改进患者的健康状况，减少急性和慢性并发症发生的危险。3.营养治疗-能量能量合理控制总能量摄入是糖尿病营养治疗的首要原则。总能量应根据患者的标准体重、生理条件、劳动强度、工作性质而定。根据患者的体型和理想体重，估计每日能量供给量。成年糖尿病患者每日能量供给量[kJ(kcal)/kg]体型卧床轻体力活动中等体力活动重体力活动消瘦105~125(25~30)146(35)167(40)188~209(45~50)正常84~105(20~25)125(30)146(35)167(40)肥胖63(15)84~105(20~25)125(30)146(35)3.营养治疗-碳水化合物

碳水化合物供给量以占总能量的50％～60％为宜。碳水化合物摄入不足酮症摄入量应根据患者个体差异、病情、血糖、糖化血红蛋白和用药情况进行计算并调整。可用血糖生成指数(glycemicindex,GI)反映，GI值低该食物升高血糖慢优先选用。食物选择A．选用GI值低的食物首选：玉米、荞麦、燕麦、莜麦、红薯等次选：米、面B．食用含淀粉较多的根茎类、鲜豆类蔬菜时（马铃薯、藕等）要替代部分主食C．限制小分子糖（蔗糖、葡萄糖、果糖等）3.营养治疗-脂肪

限制膳食脂肪摄入量，占总能量的20％~25％为宜，最高不应超过30％。饱和脂肪酸的比例应小于10％；多不饱和脂肪酸也不宜超过总能量的10％；而单不饱和脂肪，宜占总能量摄入的10％左右；胆固醇摄入量应低于300mg/d；合并高脂血症者应低于200mg/d。

3.营养治疗-蛋白质

保证蛋白质的摄入量，约占总能量的12%~20%，其中至少30%来自高生物价的蛋白质。成人可摄入1.2~1.5g/(kg·d)，儿童、孕妇、乳母及营养不良者可达1.5~2.0g/(kg·d)。

3.营养治疗-维生素和矿物质

维生素和矿物质提供丰富的维生素、无机盐维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、部分B族维生素等。微量元素主要是锌、铬、硒。3.营养治疗-饮酒饮酒减少酒的摄入量。糖尿病患者应避免空腹饮酒；血糖控制不佳的糖尿病患者不应饮酒；血糖控制良好的患者可适量饮酒，需严格设计饮食计划。3.营养治疗-饮食分配及餐次安排

合理进餐制度，至少一日3餐，定时、定量，早、中、晚餐能量按25％、40％、35％的比例分配。口服降糖药或注射胰岛素后易出现低血糖的患者，可在3次正餐之间加餐2～3次。加餐量应从正餐的总量中扣除，做到加餐不加量。

二、营养与高血压定义：一种以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要特点的心血管疾病。特点：发病率高（2010年数据示中国有2亿患者）、病残率高、致死率高、治愈率低。分类：原发性（95%以上）、继发性相关因素：肥胖、胰岛素抵抗、某些营养素的过量或不足、过量饮酒、人口老龄化。危害性：是脑卒中、冠心病、心功能衰竭、肾功能衰竭等的危险因素。（一）、营养与高血压的关系1.超重和肥胖肥胖（obesity）或超重是血压升高的重要危险因素，尤其是中心性肥胖。

机制：1）血容量增加；2）心输出量增加而外周阻力没有相应下降；3）胰岛素抵抗；4）交感神经系统兴奋性增强。2.钠钠的摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关。NaCl摄入过多可使血容量增加而引起血压升高:1）提高体液渗透压，下丘脑饮水中枢产生渴觉而使人饮水增加；

2）体液渗透压增高，下丘脑视上核和室旁核释放抗利尿激素（ADH），

后者促进肾小管对水的重吸收。

高钠摄入还可以：1）提高交感神经兴奋性而提高心排出量和外周血管阻力；2）抑制血管平滑肌Na+的转运；3）增加细胞内钙；4）干扰血管内皮细胞舒血管物质——一氧化氮（NO）的合成而使血管收缩性增强，外周阻力增加。3.钾钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食补充钾对高钠引起的高血压降压效果明显，可能与钾促进尿钠排泄、抑制肾素释放、舒张血管、减少血栓素的产生有关。4.钙膳食钙摄入不足可使血压升高。美国全国健康和膳食调查结果显示，每日钙摄入量低于300mg者与摄入量为1200mg者相比，高血压危险性高23倍。钙能促进钠从尿中排泄。5.镁摄入量与高血压发病呈反相关。提高膳食镁摄入有助于降血压，可能机制：1）降低血管紧张性和收缩性；2）减少胞内钙含量；3）促进血管舒张。6.膳食脂类增加多不饱和脂肪酸(PUFA)的摄入和减少饱和脂肪酸(SFA)摄入有利于降血压。7.酒精少量饮酒有扩张血管作用，但大量饮酒反而有收缩血管作用。二、高血压的营养防治一级预防重在健康教育，改变生活方式：

减重、低盐低SFA低胆固醇饮食、有氧运动、足够的膳食镁钾钙的摄入、戒烟限酒。

1.控制体重

2.合理膳食限制钠盐摄入量增加钾、钙、镁的摄入量减少膳食脂肪摄入量，增加优质蛋白质的摄入膳食模式参考DASH模式（美国高血压治疗膳食模式）。限制饮酒克服不良饮食习惯美国国立卫生研究院，国家心脏，肺和血液研究所制订的高血压治疗膳食模式。

特点：富含水果、蔬菜，包括全谷类、家禽、鱼类、坚果，其富含的营养素有：钾、镁、钙和蛋白质，而总脂肪、SFA、胆固醇含量较低，富含膳食纤维。

DASH膳食：三、临床营养临床营养（clinicalnutrition）又称病人营养，是研究人体处于各种病理状态下的营养需求和营养输注途径的科学。在正常生理需要量的基础上，根据疾病的种类、病情、病人的营养状况等，合理安排饮食；增强机体抵抗力，改善代谢，修补组织，积极地促使疾病的转归，从而使病人早日康复。

根据人体的基本营养和疾病的治疗需要制订的医院病人膳食分类：基本膳食，治疗膳食，特殊治疗膳食，儿科膳食，诊断膳食，代谢膳食。据供给病人营养素的途径分类：肠内营养和肠外营养。分类

病人营养状况评价

膳食营养评价；人体测量；临床检查与实验室检查。病人膳食管理

1,基本膳食：与一般健康人日常所用的膳食基本相同，膳食结构、能量与各种营养素和餐次均应遵守平衡膳食的原则，使能量及营养素数量和质量达到合理营养的要求。基本膳食包括：普通膳食、软食、半流质膳食

流质膳食。（1）普通膳食

适用范围

适用于咀嚼或消化吸收功能正常、体温正常或接近正常、无特殊膳食要求，不需限制任何营养素的住院者或恢复期的病人。膳食原则

以平衡膳食和接近正常膳食为原则；保持适当体积以满足饱腹感；品种多样化；科学加工烹调以增进食欲、促进消化；一日三餐合理分配；忌用刺激性、难消化的食物，如辛辣食物、油炸食物等。（2）软食

适用范围

适用于低热、咀嚼困难、消化不良或吸收能力差，以及老年人和婴幼儿病人，及手术恢复期病人。膳食原则膳食构成合理：应符合平衡膳食原则；满足机体对能量和营养素的需要：能量和蛋白质略低于普通膳食；食物加工和烹制要细、软、烂，不选含膳食纤维多的蔬菜，清淡、少盐；烹调的适宜方法为蒸、拌和炖等。

（3）半流质膳食

适用范围适用于食欲差、咀嚼、吞咽不便者，发热、消化道疾患以及手术后恢复期病人。膳食原则能量供给应适宜，尤其是术后早期或虚弱、高烧者不易供给过高的能量；限量多餐次，通常每日供应5～6餐。（4）流质膳食

适用范围适用于高热、食欲差，咀嚼、吞咽极度困难者；急性炎性胃肠疾病、急性腹泻、恶心、呕吐者；体质重度虚弱者，大手术后的第1次进食的病人。膳食原则保证一定能量和营养素供给；流体状态或进入口腔后即溶化成液体的食物，具有易吞咽、易消化、少渣、少油腻、不胀气的特点；少量多餐，餐液量200～250ml/次，每日6～7次餐为宜。2.治疗膳食

治疗膳食（therapeuticdiet）：指根据不同的病理与生理状况，调整病人膳食的营养成分和性状，治疗或辅助治疗疾病、促进病人康复的膳食。治疗膳食的基本原则：在平衡膳食的前提下，考虑到病人的消化、吸收和耐受力以及饮食习惯，进行治疗膳食的制备。（1）低蛋白膳食

适用对象

肾脏疾病如急性肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、尿毒症及肾透析，肝脏疾病中的肝性脑病各期。膳食原则

每日膳食中的能量应供给充足；调整蛋白质摄入量，一般建议20～40g/d，选择富含必需氨基酸的优质蛋白质食物，提高蛋白质生物利用率；维生素、无机盐等营养素应充分供给。（2）低盐膳食

适用对象

高血压、心力衰竭、急性肾炎、妊娠期高血压疾病，各种原因引起的水、钠潴留患者。膳食原则

食盐量以克为单位计算，限制每日膳食中的含盐量在1～4g；根据具体病情确定每日膳食中的具体食盐量，如水肿明显者食盐量为1g/d，一般高血压病患者为4g/d；合理烹调方法，提高病人食欲。（3）低脂膳食

适用对象

急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊疾患、胰腺炎、高脂血症、冠心病、高血压、肥胖症。膳食原则

食物配制以清淡为原则；限制膳食中脂肪含量；保持其他营养素间的平衡，可适当增加豆类、豆制品、新鲜蔬菜和水果的摄入量；宜选用蒸、煮、炖、煲和烩等方法。（4）低嘌呤膳食

适用对象

痛风病人、无症状高尿酸血症者、尿酸性结石患者。膳食原则

限制嘌呤摄入量；限制总能量和脂肪的摄入；适量限制蛋白质摄入量，保证碳水化合物供给；保证蔬菜水果的摄入；培养良好的饮食习惯，改进烹调方法；每日入水量保持2000～3000ml，以增加尿酸的排出。（5）诊断和代谢膳食

诊断膳食：通过调整膳食成分的方法协助临床诊断，即在短期的试验期间，在病人膳食中限制或增添某种营养素，并结合临床检验和检查的结果，以达到明确诊断的目的。代谢膳食：临床上用于诊断疾病，观察疗效或研究机体代谢反应等情况的一种方法，是一种严格的称重膳食。

其他

（6）糖耐量试验膳食

（7）胆囊造影检查膳食

（8）氮平衡膳食

围手术期营养围手术期（perioperation）是指从确定手术起到与手术有关的治疗基本结束为止，即术前5～7d至术后7～12d。围手术期营养：能够提高病人抵抗力，减少并发症，促进手术病人伤口愈合和痊愈，降低营养不良病人的术后死亡率和并发症发生率,并缩短其住院时间。围手术期病人的营养

能量：手术耐受性、伤口愈合、体重的稳定及康复直接受到能量摄入水平的影响，但能量的补充应该因人而异。碳水化合物：为增加肝糖原的贮存量，应供给充足而易消化的碳水化合物。蛋白质：应该保证优质蛋白质充足。脂肪：应保证一定量脂肪的摄入，有助于脂溶性维生素的吸收和利用，保证能量供给。维生素：由于创伤后机体处于应激状态，各系统代谢旺盛，维生素的参考摄入量应适当增加。矿物质：需要根据生化检查结果随时调整矿物质的摄入量。

肠内与肠外营养临床营养支持分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN）

。选择的基本原则对于胃肠道有一定消化吸收功能者，首选肠内营养的方式，但在肠内营养不足时，可用肠外营养补足；如需要大量营养素的补充或希望在较短的时间内改善营养状况时，可选用肠外营养。肠内营养

肠内营养：指具有胃肠道消化吸收功能的病人，因机体病理、生理改变或一些治疗的特殊要求，需要从口服或管饲等方式给予要素制剂，经胃肠道消化吸收，提供能量和营养素，以满足机体代谢需要的营养支持疗法。优点：此法费用较省，使用较安全，监护较易，并由于膳食的机械刺激与刺激消化道激素的分泌而加速胃肠道功能与形态的恢复。肠内营养的分类

根据供给方式分类：口服管饲根据供给次数和动力方式分类：一次性推注间歇性重力滴注连续性经泵输入肠内营养制剂种类

要素膳：一般以氨基酸（或游离氨基酸和短肽）为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物来源，以植物油为脂肪来源，含有多种矿物质和维生素。非要素膳：是由大分子营养素组成的多聚体膳，以未加工蛋白（酪蛋白、大豆蛋白）或水解蛋白为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，适用于胃肠功能较好病人的口服或管饲。组件膳：以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，属于不完全配方膳食。特殊营养膳：针对病人特殊需要而专门设计的营养膳食，也属于不完全配方膳食。

肠内营养适应证

无法经口摄食、摄食不足或有摄食禁忌者，如口腔和咽喉炎症或食道肿瘤术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难；大面积烧伤、创伤、甲亢、艾滋病等导致的营养素需要量增加而摄食不足；胃肠道疾病者：胃肠道瘘（如低位小肠瘘、结肠瘘及胃十二指肠瘘）、短肠综合征、炎性和溃疡性肠炎、胃肠癌症及其手术者等；胃肠道外疾病：术前术后营养支持、肿瘤化疗放疗的辅助治疗、肝肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病、神经性厌食症、抑郁症以及脑血管疾病等。肠内营养禁忌证

胃肠瘘，无论瘘上端或下端有渗漏现象者；严重应激状态、上消化道出血、应激性溃疡、顽固性呕吐或严重腹泻急性期、急性胰腺炎；严重吸收不良综合征及长期少食者；小肠广泛切除后4～6周以内；年龄小于3月龄婴儿。

肠外营养

肠外营养：指通过肠道以外的通路即静脉途径输注能量和各种营养素，以达到纠正或预防营养不良、维持营养平衡目的的营养补充方式。要求：肠外营养制剂的pH值在人体血液缓冲能力范围内，有适当的渗透压，无菌、无致热源、无毒性，微粒异物不能超过规定的范围。肠外营养液的置管方式

中心静脉营养（CPN）：又称完全静脉营养（TPN）是指将全部营养素通过大静脉输入的方法。主要适用于长期无法由肠内营养途径提供机体所需营养物质，且周边静脉营养无法提供大量营养素的患者。外周静脉营养（PPN）：指将营养物质由外周静脉输入的方法。PPN采用的时间不应超过2周，主要是改善患者手术前后的营养状况，纠正疾病所致的营养不良。肠外营养制剂的组成

氨基酸制剂：氮源是L-氨基酸溶液，其中9种必需氨基酸占总氮量的40%，也需要一定比例的支链氨基酸。脂肪制