手足口病的救治课件

12022/12/17WWW.HNSRMYY.COM湖南省人民医院儿童医学中心李云湖南省儿童手足口病救治12022/12/13WWW.HNSRMYY.COM湖南省人22022/12/17WWW.HNSRMYY.COM•第1期（手足口出疹期）•第2期（神经系统受累期）•第3期（心肺功能衰竭前期）•第4期（心肺功能衰竭期）•第5期（恢复期）22022/12/13WWW.HNSRMYY.COM•第132022/12/17WWW.HNSRMYY.COM第1期（手足口出疹期）•主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状•部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹•此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈32022/12/13WWW.HNSRMYY.COM第1期（42022/12/17WWW.HNSRMYY.COM第2期（神经系统受累期）

•少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内•表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等•脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变•脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常•此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈42022/12/13WWW.HNSRMYY.COM第2期（52022/12/17WWW.HNSRMYY.COM第3期（心肺功能衰竭前期）

•多发生在病程5天内•表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高•血糖升高•外周血白细胞（WBC）升高•此期病例属于手足口病重症病例危重型•及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键52022/12/13WWW.HNSRMYY.COM第3期（62022/12/17WWW.HNSRMYY.COM第4期（心肺功能衰竭期）•多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主•心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克•亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等•属于手足口病重症病例危重型，病死率较高62022/12/13WWW.HNSRMYY.COM第4期（72022/12/17WWW.HNSRMYY.COM第5期（恢复期）•体温逐渐恢复正常•对血管活性药物的依赖逐渐减少•神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状72022/12/13WWW.HNSRMYY.COM第5期（82022/12/17WWW.HNSRMYY.COM82022/12/13WWW.HNSRMYY.COM92022/12/17WWW.HNSRMYY.COM诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期•2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键•从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上•从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键•不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题92022/12/13WWW.HNSRMYY.COM诊疗关键102022/12/17WWW.HNSRMYY.COM

重症病例早期识别

•持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳•神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等•呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿•循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）•外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素•血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L102022/12/13WWW.HNSRMYY.COM

重症112022/12/17WWW.HNSRMYY.COM为每一位患儿“量身订制”监测表–本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大–每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表–入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次–确定患者病情稳定好转后停止监测112022/12/13WWW.HNSRMYY.COM为每一122022/12/17WWW.HNSRMYY.COM重症病例早期识别

•可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查•密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展122022/12/13WWW.HNSRMYY.COM重症病132022/12/17WWW.HNSRMYY.COM132022/12/13WWW.HNSRMYY.COM142022/12/17WWW.HNSRMYY.COM治疗要点

•第1期：–无须住院治疗，以对症治疗为主–门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊142022/12/13WWW.HNSRMYY.COM治疗要152022/12/17WWW.HNSRMYY.COM一般治疗

•注意隔离，避免交叉感染；•清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；•药物及物理降温退热；•保持患儿安静；•惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；•吸氧，保持气道通畅；•注意营养支持，维持水、电解质平衡152022/12/13WWW.HNSRMYY.COM一般治162022/12/17WWW.HNSRMYY.COM1期诊疗误区诊断标准不严格，凡是有皮疹就往医院转（有家属、也有医生）；凡是有皮疹就诊断手足口病住院留观标准太松，凡是手足口病就住院（有不少患儿没有手足口病也留观）注重治疗不注重观察集中处理有好处，但一些非手足口病传染了本病162022/12/13WWW.HNSRMYY.COM1期诊172022/12/17WWW.HNSRMYY.COM治疗要点

•第2期：–使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；–适当控制液体入量；•生理需要量60-80ml/（kg·d），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h）–丙种球蛋白；–密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例172022/12/13WWW.HNSRMYY.COM治疗要182022/12/17WWW.HNSRMYY.COM2期诊疗误区不经治疗转诊自行转诊及就诊病人多，医护未发现，不及时182022/12/13WWW.HNSRMYY.COM2期诊192022/12/17WWW.HNSRMYY.COM治疗要点

•第3期：–应收入ICU治疗。–在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。–酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。•丙种球蛋白：1.0g/（kg·d）（连续应用2天）•糖皮质激素：甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）192022/12/13WWW.HNSRMYY.COM治疗要202022/12/17WWW.HNSRMYY.COM血管活性药物使用

•第3期：–常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。•1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50μg/kg），此后以3ml/h（相当于0.5μg/kg/min）的速度泵入。—5mg/支–血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min）•以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100μg/kg），此后以3ml/h（相当于1μg/kg/min）的速度泵入202022/12/13WWW.HNSRMYY.COM血管活212022/12/17WWW.HNSRMYY.COM3期诊疗误区抢救药物不到位转诊的风险评估不到位212022/12/13WWW.HNSRMYY.COM3期诊222022/12/17WWW.HNSRMYY.COM治疗要点

•第4期：–在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。–肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。–低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。–严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗222022/12/13WWW.HNSRMYY.COM治疗要232022/12/17WWW.HNSRMYY.COM第4期液体疗法

•休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注–计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水•有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液232022/12/13WWW.HNSRMYY.COM第4期242022/12/17WWW.HNSRMYY.COM第4期:尽可能升高血压！

•血管活性药物使用:–多巴胺（5-15μg/kg·min）–多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）–肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）–去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）–左西孟旦（起始以12-24μg/kg负荷剂量静注，而后以0.1μg/kg·min维持）–血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20μg/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）242022/12/13WWW.HNSRMYY.COM第4期252022/12/17WWW.HNSRMYY.COM治疗要点

•第5期：–给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；–肢体功能障碍者给予康复治疗；–个别病例需长期机械通气治疗以维持生命252022/12/13WWW.HNSRMYY.COM治疗要262022/12/17WWW.HNSRMYY.COM机械通气应用

•机械通气时机

（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降262022/12/13WWW.HNSRMYY.COM机械通272022/12/17WWW.HNSRMYY.COM小结

•手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源性休克•及早发现和治疗重症可减少危重病例•对重症病例做好生命体征监测可及早发现危重病例•对危重病例及时有效的呼吸循环支持可降低死亡率272022/12/13WWW.HNSRMYY.COM小结

282022/12/17WWW.HNSRMYY.COM282022/12/13WWW.HNSRMYY.COM292022/12/17WWW.HNSRMYY.COM湖南省人民医院儿童医学中心李云湖南省儿童手足口病救治12022/12/13WWW.HNSRMYY.COM湖南省人302022/12/17WWW.HNSRMYY.COM•第1期（手足口出疹期）•第2期（神经系统受累期）•第3期（心肺功能衰竭前期）•第4期（心肺功能衰竭期）•第5期（恢复期）22022/12/13WWW.HNSRMYY.COM•第1312022/12/17WWW.HNSRMYY.COM第1期（手足口出疹期）•主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状•部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹•此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈32022/12/13WWW.HNSRMYY.COM第1期（322022/12/17WWW.HNSRMYY.COM第2期（神经系统受累期）

•少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内•表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等•脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变•脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常•此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈42022/12/13WWW.HNSRMYY.COM第2期（332022/12/17WWW.HNSRMYY.COM第3期（心肺功能衰竭前期）

•多发生在病程5天内•表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高•血糖升高•外周血白细胞（WBC）升高•此期病例属于手足口病重症病例危重型•及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键52022/12/13WWW.HNSRMYY.COM第3期（342022/12/17WWW.HNSRMYY.COM第4期（心肺功能衰竭期）•多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主•心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克•亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等•属于手足口病重症病例危重型，病死率较高62022/12/13WWW.HNSRMYY.COM第4期（352022/12/17WWW.HNSRMYY.COM第5期（恢复期）•体温逐渐恢复正常•对血管活性药物的依赖逐渐减少•神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状72022/12/13WWW.HNSRMYY.COM第5期（362022/12/17WWW.HNSRMYY.COM82022/12/13WWW.HNSRMYY.COM372022/12/17WWW.HNSRMYY.COM诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期•2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键•从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上•从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键•不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题92022/12/13WWW.HNSRMYY.COM诊疗关键382022/12/17WWW.HNSRMYY.COM

重症病例早期识别

•持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳•神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等•呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿•循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）•外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素•血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L102022/12/13WWW.HNSRMYY.COM

重症392022/12/17WWW.HNSRMYY.COM为每一位患儿“量身订制”监测表–本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大–每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表–入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次–确定患者病情稳定好转后停止监测112022/12/13WWW.HNSRMYY.COM为每一402022/12/17WWW.HNSRMYY.COM重症病例早期识别

•可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查•密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展122022/12/13WWW.HNSRMYY.COM重症病412022/12/17WWW.HNSRMYY.COM132022/12/13WWW.HNSRMYY.COM422022/12/17WWW.HNSRMYY.COM治疗要点

•第1期：–无须住院治疗，以对症治疗为主–门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊142022/12/13WWW.HNSRMYY.COM治疗要432022/12/17WWW.HNSRMYY.COM一般治疗

•注意隔离，避免交叉感染；•清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；•药物及物理降温退热；•保持患儿安静；•惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；•吸氧，保持气道通畅；•注意营养支持，维持水、电解质平衡152022/12/13WWW.HNSRMYY.COM一般治442022/12/17WWW.HNSRMYY.COM1期诊疗误区诊断标准不严格，凡是有皮疹就往医院转（有家属、也有医生）；凡是有皮疹就诊断手足口病住院留观标准太松，凡是手足口病就住院（有不少患儿没有手足口病也留观）注重治疗不注重观察集中处理有好处，但一些非手足口病传染了本病162022/12/13WWW.HNSRMYY.COM1期诊452022/12/17WWW.HNSRMYY.COM治疗要点

•第2期：–使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；–适当控制液体入量；•生理需要量60-80ml/（kg·d），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h）–丙种球蛋白；–密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例172022/12/13WWW.HNSRMYY.COM治疗要462022/12/17WWW.HNSRMYY.COM2期诊疗误区不经治疗转诊自行转诊及就诊病人多，医护未发现，不及时182022/12/13WWW.HNSRMYY.COM2期诊472022/12/17WWW.HNSRMYY.COM治疗要点

•第3期：–应收入ICU治疗。–在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。–酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。•丙种球蛋白：1.0g/（kg·d）（连续应用2天）•糖皮质激素：甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）192022/12/13WWW.HNSRMYY.COM治疗要482022/12/17WWW.HNSRMYY.COM血管活性药物使用

•第3期：–常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。•1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50μg/kg），此后以3ml/h（相当于0.5μg/kg/min）的速度泵入。—5mg/支–血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min）•以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100μg/kg），此后以3ml/h（相当于1μg/kg/min）的速度泵入202022/12/13WWW.HNSRMYY.COM血管活492022/12/17WWW.HNSRMYY.COM3期诊疗误区抢救药物不到位转诊的风险评估不到位212022/12/13WWW.HNSRMYY.COM3期诊502022/12/17WWW.HNSRMYY.COM治疗要点

•第4期：–在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。–肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。–低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。–严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗222022/12/13WWW.HNSRMYY.COM治疗要512022/12/17WWW.HNSRMYY.COM第4期液体疗法

•休克病例在应用血管活性药物同时