喘证的辩证施护课件

喘证的辩证施护喘证的辩证施护喘证的辩证施护源流《灵枢》：“故肺病者，喘息鼻张。”“肺高者上气，肩息咳”上气：喘息不能平卧喘证的辩证施护喘证的辩证施护喘证的辩证施护源流《灵枢》：“故1源流《灵枢》：“故肺病者，喘息鼻张。”“肺高者上气，肩息咳”上气：喘息不能平卧源流《灵枢》：“故肺病者，喘息鼻张。”2概述喘证是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难,张口抬肩,鼻翼煽动,甚至不能平卧为主要临床表现的的病证。概述喘证是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困3现代医学对喘证的认识呼吸困难主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常"喘证"的确切含义是:

喘证是指以呼吸急促费力,呼吸次数、节律、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、烦躁不安为特征的病证。现代医学对喘证的认识呼吸困难4发病范围喘息型支气管炎，肺炎，慢阻肺，心源性哮喘，重症肺结核，肺不张，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠呼吸暂停综合征、癔症等病出现以喘症为主的临床表现。发病范围喘息型支气管炎，肺炎，慢阻肺，心源性哮喘，重症肺结核5病因病机《丹溪心法》：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”《景岳全书》：“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳。”《仁斋直指遗方》：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。《医学入门》：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”《证治准绳》：“肺虚则少气而喘”《医贯》：“真元损耗，喘出于肾气之上奔，乃气不归元也。”病因病机《丹溪心法》：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和6病因病机示意图

外感风寒肺气外邪袭肺风热壅肺邪壅肺气气逆

表寒里热不而饮食不当痰浊内蕴，上干于肺--宣喘

痰热蕴肺情志失调--肝气逆乘于肺--------

肺虚气失所主---气短而喘久病劳欲

肾虚气失摄纳---出多入少,气逆上奔而喘病因病机示意图外感7病因病机的总结喘症的病位主要在肺、肾，与肝、脾、心有关。明代明确提出了虚喘、实喘的辨证纲领。----“实喘者有邪,邪气实也,

虚喘者无邪,元气虚也.”实喘在肺:外邪、痰浊、肝郁气逆虚喘在肺肾:肺肾气阴两虚临床常见上实下虚，正虚邪实，虚实夹杂之证。病因病机的总结喘症的病位主要在肺、肾，与肝、脾、心有关。8诊断1、以喘促短气、呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，甚至不能平卧、或口唇紫为临床表现。2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。3、体征：两肺可闻干湿罗音。4、实验室检查：血常规（白细胞总数、中性粒细胞比例升高），x-ray,EKG协诊。诊断1、以喘促短气、呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，甚至不能平9辨证论治１.辨虚实临床表现实喘虚喘呼吸深长有余，呼出为快，气粗短促难续，深吸为快，气怯声音高大，伴有痰鸣咳嗽低微，少有痰鸣咳嗽脉象数而有力微弱或浮大中空病势骤急徐缓，时轻时重，遇劳即甚辨证论治１.辨虚实临床10辨证论治2.辨寒热属寒：痰清稀如水或痰白有沫＋寒象属热：痰色黄、粘稠或色白而粘，咯吐不利＋热象辨证论治2.辨寒热11辨证论治3.辨病位实喘：肺虚喘：肺、肾临床表现肺虚肾虚心气（阳）虚喘息程度操劳后气短而喘静息时也有气喘息促，动则更甚喘息持续不解伴有症状面色恍白，自汗，易感冒面色苍白或颧红，怕冷或烦热，腰膝酸软心悸，浮肿，紫绀，颈脉怒张，脉结代辨证论治3.辨病位临床表现肺虚肾虚心气（阳）虚喘息程度操劳后12鉴别诊断1喘证与气短项目喘证气短共同点呼吸异常，气息短促，胸闷不畅区别气粗声高，张口抬肩，甚则不能平卧呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，但卧为快联系短气往往是喘证之渐鉴别诊断1喘证与气短项目喘证气短共同点呼吸异常，气息短促13鉴别诊断2喘证与肺胀相同：气喘不同：肺胀:还有咳、痰、悸、肿、胀、暗等表现，是多种慢性肺部疾病长期反复发作，痰瘀互结，肺部胀满，不能敛降。喘证：是肺胀的一个症状，长期反复发作，可向肺胀转化。鉴别诊断2喘证与肺胀14治疗原则1，发病时治标、治肺；平时治本、治肾。2，实喘--重在治肺，祛邪利气。因寒、热、痰、气不同病因，宜采用温宣、清肃、化痰、降气等法。3，虚喘--重在肺肾，以肾为主，宜补气摄纳。4，虚实夹杂--分清主次，权衡标本。治疗原则1，发病时治标、治肺；平时治本、治肾。15辨证论治——实喘1风寒闭肺主症：喘息，呼吸急促，胸部胀闷咳嗽，痰稀白，表寒证，口不渴。舌脉：舌淡苔薄白而滑脉浮紧治法：宣肺散寒方药：麻黄汤方歌：麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。辨证论治——实喘1风寒闭肺16施护措施①饮食调护：核桃仁20g，杏仁20g，白果6粒，粳米50g，少量蜂蜜。将杏仁磨碎和核桃仁、白果、粳米共煮粥，粥成后加蜂蜜服用，每日1次。②药物内治：治宜宣肺散寒，方选麻黄汤、华盖散加减。常用药有麻黄、桂枝、细辛等。③其他疗法：用酒精棉球清洗耳廓，耳针取肺、气管、平喘、肾上腺、神门、耳尖等穴位，每日加压刺激穴位3次。④药后观察：注意气促，胸闷，咳痰等症状是否改善。

⑤康复指导：汤剂宜温服，注意保暖防寒，特别是背部的保暖，以免寒邪从肺俞入侵，加重病情。施护措施①饮食调护：核桃仁20g，杏仁20g，白果6粒，粳米17辨证论治——实喘表寒里热主症：

咳逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。咯痰粘稠，形寒、身痛、无汗、烦闷、口渴，尿黄、便干。舌脉：舌苔薄白或黄，舌边红，脉浮数或滑。治法：宣肺泄热方药：麻杏石甘汤辨证论治——实喘表寒里热18施护措施①饮食调护：多食用富含维生素A、维生素C及钙质的食物，如青菜、大枣、番茄等。②药物内治：治宜宣肺泄热，方选麻杏石甘汤加味。常用药有麻黄、杏仁、石膏、甘草等。③其他疗法：黄芩6g，苏子9g，杏仁10粒，冰糖适量煎服。每日一剂，餐后代茶饮用。④药后观察：注意患者的缺氧情况，呼吸的深度和频率。⑤康复指导：充分休息，合理安排饮食，放松情绪，预防感冒。施护措施①饮食调护：多食用富含维生素A、维生素C及钙质的食物19辨证论治——实喘痰热遏肺主症：喘咳气涌，胸部胀痛咳嗽，痰黄稠或痰中带血，身热、汗出，面红，尿赤，咽干，口渴喜冷饮，便结或发热。舌脉：舌红苔黄腻脉滑数治法：清泄痰热方药：桑白皮汤辨证论治——实喘痰热遏肺20施护措施①饮食调护：饮食忌油腻厚味，可饮水果汁，如梨汁、荸荠汁，或多饮水。②药物内治：治宜清泻痰热，方选桑白皮汤加减。呼吸急促，喘咳气涌，不能平卧者，可给服地龙粉。③其他疗法：将丝瓜花15g洗净，加开水冲泡，放温后兑入蜂蜜20g调匀，每日3次。④药后观察：监测患者呼吸、脉搏、心率、血压等变化，观察主症有无变化。⑤康复指导：制定患者的活动计划，适度活动，改善患者体质，合理安排脑力与体力活动。施护措施①饮食调护：饮食忌油腻厚味，可饮水果汁，如梨汁、荸荠21辨证论治——实喘痰浊阻肺主症：喘而胸满闷窒甚则胸盈仰息，咳嗽痰白粘，呕恶，纳呆，口粘不渴。舌脉：舌淡，苔白厚腻，脉滑

治法：化痰降逆方药：二陈合三子养亲汤辨证论治——实喘痰浊阻肺22施护措施①饮食调护：忌过甜、过凉的食物，如糖果、过甜饮料、冷饮等。②药物内治：治宜化痰降气，方选二陈汤、三子养亲汤加减。常用药有陈皮、半夏、紫苏子等③其他疗法：针刺天突、肺俞等穴位。亦可将干姜5g，茯苓20g，甘草10g，煎汁去渣，与粳米120g同煮成粥，每日2次。④药后观察：观察胸闷，咳痰，痰量，痰的暗色等情况。⑤康复指导：喘咳痰多者，要鼓励患者将痰咳出，经常更换体位，以利痰液排出，如咳痰无力可用吸痰器吸出。施护措施①饮食调护：忌过甜、过凉的食物，如糖果、过甜饮料、冷23辨证论治——实喘肝气乘肺主证：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋或咽中如塞，胸闷胸痛，失眠心悸，不思饮食，大便不爽。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦或舌红，苔薄黄，脉弦数治法：开郁降气平喘方药：五磨饮子辨证论治——实喘肝气乘肺24施护措施①饮食调护：清淡饮食,忌肥甘滋腻之物,饮食以素食为主，少量多餐。宜食用萝卜、菠菜、蕃茄、芹菜、山药、冬瓜、柑橘、金橘等，慎食香燥之品，以免阻碍气机运行。②药物内治：选用镇静剂、理气药,为炒奎仁粉、白胡椒粉,或立即肌注异丙嗪等。③其他疗法：顺气解郁。置患者于安静病房,开导鼓励,解除顾虑心态;此型患者对待事物较为敏感，护理人员态度要和蔼，工作要耐心细致，与病人交谈，加以疏导和鼓励，培养乐观情绪。若病情发作时，避免众人围观，以免加重病情对于精神抑郁较严重者，可用喜悦疗法：即应用恰当的言行、事物，使病人情志怡悦，心情舒畅，以达到气机调畅，营卫调和，经脉通利之功。④药后观察：观察神志，精神状态等情况。施护措施①饮食调护：清淡饮食,忌肥甘滋腻之物,饮食以素食为主25辨证论治——实喘水凌心肺主症：喘咳气逆，倚息难以平卧加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，尿少。怯寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫。舌脉：舌胖暗，苔白滑，脉沉细。治法：温阳利水，泻壅平喘。方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤（葶苈）消肿除痰、止咳定喘。辨证论治——实喘水凌心肺26施护措施①饮食调护：清淡饮食,饮食宜温阳利水之物,如生姜、冬瓜、赤小豆、花椒等。②药物内治：附子：含有强心成分，每日用量6—12克，水煎服，治心衰时先煎30—60分钟。毒性反应：口麻、恶心呕吐、心率紊乱、血压下降。北五加皮—含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用。有类似毒毛旋花G素样作用，粗制品效价比毒毛G约低1/10，属迟效性强心甙。常用量6—10克，入汤剂。副作用：恶心呕吐、腹胀、心动过缓。其它强心药—罗布麻根、万年青、葶苈、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、枳实、夹竹桃。③其他疗法：取半卧位,持续低流量吸氧;及时稳定情绪,解除畏惧恐慌心理;注意皮肤护理,衣着宽松柔软,防止褥疮发生，若遇喘逆甚重,汗出如珠,烦躁肢冷,脉大无根,应防喘脱之危险,应立即静推参附注射液并速报告医生救治。④药后观察：观察血压，心率，神志，精神状态等情况。施护措施①饮食调护：清淡饮食,饮食宜温阳利水之物,如生姜、冬27辨证论治——虚喘肺气虚主症：喘促短气，声低气怯，喉有鼾声。咳声低弱，自汗怕风，易感冒，或咳呛，痰少质粘，烦热口干，面色潮红，或食少、便溏，痰多舌脉：舌淡红，脉弱，或舌红，苔薄脉细数治法：补肺益气方药：补肺汤合玉屏风散辨证论治——虚喘肺气虚28施护措施①饮食调护：阳虚气弱者饮食宜温补,佐健脾开胃之物,如淮山药、红参、鸡肉、鳝鱼、陈皮;阴虚者宜清补以滋阴润燥,如百合、蜂蜜、地瓜、香蕉等。缓解期可食用补益脾肺的食物，如人参、沙参、黄芪等。②药物内治：治宜补肺益气养阴，方选生脉散、补肺汤加减。常用药有党参、黄芪、冬虫夏草等。③其他疗法：间断吸氧,调节自身呼吸功能。④药后观察：观察喘息发作的频率，气怯，咳声低弱，稀痰，自汗，畏风等症的改善情况。⑤康复指导：根据体质适当进行户外活动或锻炼，如练太极拳、做呼吸操等，增强体质，改善肺功能。施护措施29辨证论治——虚喘肾虚证主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则尤甚，气不得续。小便常因咳而失禁，面青唇紫，汗出肢冷，浮肿，舌淡苔薄，或黑，脉微细或沉弱。或面红烦燥，口干咽燥，舌红少津脉细数治法：补肾纳气方药：金匮肾气丸合参蛤散或七味都气丸合生脉散辨证论治——虚喘肾虚证30施护措施①饮食调护：饮食宜低盐，坚持食用核桃、芝麻、猪腰、甲鱼等补益肾精之物，忌蟹、虾等发物。②药物内治：治宜补肾纳气，方选金匮肾气丸、参蛤散加减。常用药有附子、肉桂、冬虫夏草等。③其他疗法：可选气海、命门、肾俞等穴镇刺，以补肾摄纳。注意口腔卫生,咳嗽吐痰或餐后用淡盐开水簌口;汗出衣湿后可予温水擦浴,更换衣裤,预防感冒。④药后观察：观察呼吸、脉搏、血压等情况。注意缺氧、发绀、出汗等情况变化。⑤康复指导：劳逸结合,避免用力过度，根据病情决定活动量，亦可再户外散步、晒太阳，以使气血流畅，有利于康复。施护措施31辨证论治——喘脱主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘厥，心悸，烦燥，肢厥，面青唇紫，汗出如珠.舌脉：舌淡无华或干瘦，苔少或无，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。治法：扶阳固脱，镇摄肾气方药：参附汤加蛤蚧、沉香参附针或参麦针辨证论治——喘脱主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不32施护措施①饮食调护：清淡饮食,饮食宜温阳利水之物,如冬瓜、赤小豆等。②药物内治：附子含有强心成分，每日用量6—12克，水煎服，治心衰时先煎30—60分钟。北五加皮—含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用，入汤剂。其它强心药—罗布麻根、万年青、葶苈、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、枳实、夹竹桃。③其他疗法：取半卧位,持续低流量吸氧;及时稳定情绪,解除畏惧恐慌心理;注意皮肤护理,衣着宽松柔软,防止褥疮发生。若遇喘逆甚重,汗出如珠,烦躁肢冷,脉大无根,应立即静推参附注射液并速报告医生救治。药后观察：观察呼吸、脉搏、血压等情况。注意缺氧、发绀、出汗等情况变化。康复指导：劳逸结合,避免用力过度，根据病情决定活动量，亦可再户外散步、晒太阳，以使气血流畅，有利于康复。施护措施①饮食调护：清淡饮食,饮食宜温阳利水之物,如冬瓜、赤33转归预后实喘：邪气壅阻，祛邪利气则愈虚喘：肺肾亏虚，易反复发作，易喘汗致脱虚实转化，寒热相兼：风寒闭肺外寒里热痰浊阻肺痰热遏肺肾阳虚－－水气不化水凌心肺－－心阳虚衰喘脱日久不愈，肺燥津伤或肺气虚冷肺痿肺、脾、肾俱虚肺胀转归预后实喘：邪气壅阻，祛邪利气则愈34常用中成药生脉口服液1支TID

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病史汇报现病史423床，张进英，女性，94岁，发热伴咳嗽1天，患者1天前，无诱因突发发热伴咳嗽，咳痰为白粘痰，不易咳出，于我院急诊救治，急症给予抗感染止咳化痰等治疗，咳嗽症状稍有好转，今为进一步治疗，急诊拟“肺部感染”收治入院，患者于2013年7月05日进入我科。病程中患者无午后低热、夜间盗汗、持续性大量咳黄脓痰。

病史汇报现病史36现病史既往史：否认冠心病，消化道出血等其他内科病史。个人史：出生于原籍，长期居住在本地，否认疫水接触史，否认吸烟，饮酒史。婚育史：适龄结婚，育有一女，体健。过敏史：否认药物及食物过敏史。现病史既往史：否认冠心病，消化道出血等其他内科病史。37体格检查T：37.1℃P：72次/分R：19次/分BP：120/60mmHg刻下：患者精神萎，胃纳差，进食少，夜眠欠佳，二便正常，近期体重无明显下降。两肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音，仍有咳嗽咳痰。查体：发育正常，营养差，体型偏瘦，神情，两肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音。体格检查T：37.1℃P：72次/分R：19次/分BP：138辅助检查胸片（111323）：1、右下肺少许炎症，肺气肿2、两下肺陈旧灶3、肺主动脉硬化性改变；电解质：NA:152.7mmol/LCL:114mmol/L;肾功能：肌酐：150umol/L,尿素：8.8mmol/L,尿酸：385umol/L;BNP:3090pg/ml;血常规：N:86.2％;辅助检查胸片（111323）：1、右下肺少许炎症，肺气肿39入院诊断中医诊断：喘证肺肾两虚

西医诊断：肺部感染

高血压2级（很高危）

冠心病

心功能Ⅱ级入院诊断中医诊断：喘证肺肾两虚 40治疗方案护肝—还原型谷胱甘肽

抗感染—青霉素钠、头孢他啶、来立信营养支持—欣坤畅

活血化瘀，改善心、脑供血—丹参酮

保护肾脏—开同

控制血压—奥美沙坦酯、左旋氨氯地平益气养阴—生脉

扩冠改善心肌供血—单硝酸异山梨脂（欣康）治疗方案护肝—还原型谷胱甘肽41主要的护理问题清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关气体交换受损：与肺组织病变有关营养失调，低于机体需要量：与疾病消耗及食欲下降、拒食有关皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关体温异常——发热：与肺部感染，尿路感染有关主要的护理问题清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自42清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关

定时巡视病人，定时予以翻身，拍背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时报告医生，备吸引器必要时吸痰。提供舒适的病房环境：室温18-22℃，湿度50-60%。每日通风2次，每次15-30分钟。氧气疗法，持续低流量吸氧2-3L/分吸入，遵医嘱定时给予雾化吸入，严重者体位引流。遵医嘱使用止咳，化痰药，严密观察患者用药后的反应。做好口腔护理，每日两次。

清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关

定43气体交换受损：与肺组织病变有关

评估病人清理呼吸道的能力，严密观察患者生命体征。指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰。教会并协助患者家属翻身拍背，严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现。

检测血气，及时掌握病人情况。气体交换受损：与肺组织病变有关

评估病人清理呼吸道的能力，严44营养失调，低于机体需要量：与疾病消耗及食欲下降、拒食有关嘱病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，戒烟、酒，调整食物种类，鼓励病人少量多餐，加强营养。加强口腔护理，增进食欲，建立令人愉快的进食环境、提供色香味齐全的均衡饮食。根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合。必要时给予静脉营养支持治疗。营养失调，低于机体需要量：与疾病消耗及食欲下降、拒食有关嘱病45皮肤完整性受损---与长期卧床，压疮有关予卧气垫床，背部垫R型枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。协助卧床病人2小时翻一次身，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。每日擦身2次，保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，注意会阴及肛周皮肤，定时用热毛巾擦身，促进皮肤血液循环。保持床单位平整，清洁，干燥，无渣屑，及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料。不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。注意观察压疮部位的皮肤情况，防止受压，并予以换药。皮肤完整性受损---与长期卧床，压疮有关予卧气垫床，背部垫R46体温异常：发热——与肺部感染，尿路感染有关

保持环境温度，湿度适宜，定时开窗通风，注意保暖，及时增减衣物。体温＞38.5℃，给予物理降温，如冰袋，温水擦浴等。降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，保持清洁，干燥。做好口腔护理，预防感染及炎症发生。及时补充病人水分及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱，检测病人体温，呼吸，脉搏血压情况，并做好记录。每日予会阴护理2次，保持尿道口的清洁。体温异常：发热——与肺部感染，尿路感染有关

保持环境温度，湿47健康教育饮食：适量增加蛋白质，瘦肉，去皮禽类，多食鱼类，新鲜蔬菜；限制钠盐的摄入，采用低盐饮食，每日食盐<3克，少食腌制品，咸馒头等；限制脂肪摄入量，避免偏食和高糖油腻食物，饮食以清淡为主。多食粗纤维食物，保持大便通畅。活动：勤翻身，抬高双下肢按摩促进血液循环；勤拍背，进食进水时摇高床头予半卧位。预防感染：保持全身和局部皮肤清洁卫生，防止损伤，特别注意口腔，会阴和皮肤护理，勤洗澡换衣，注意保暖，衣服以宽松舒适棉质为宜。保持大便通畅，避免屏气或用力排便，必要时服用缓泻剂。嘱患者按时服药，不得漏服，少服。健康教育饮食：适量增加蛋白质，瘦肉，去皮禽类，多食鱼类，新鲜48谢谢观赏谢谢观赏49喘证的辩证施护喘证的辩证施护喘证的辩证施护源流《灵枢》：“故肺病者，喘息鼻张。”“肺高者上气，肩息咳”上气：喘息不能平卧喘证的辩证施护喘证的辩证施护喘证的辩证施护源流《灵枢》：“故50源流《灵枢》：“故肺病者，喘息鼻张。”“肺高者上气，肩息咳”上气：喘息不能平卧源流《灵枢》：“故肺病者，喘息鼻张。”51概述喘证是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难,张口抬肩,鼻翼煽动,甚至不能平卧为主要临床表现的的病证。概述喘证是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困52现代医学对喘证的认识呼吸困难主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常"喘证"的确切含义是:

喘证是指以呼吸急促费力,呼吸次数、节律、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、烦躁不安为特征的病证。现代医学对喘证的认识呼吸困难53发病范围喘息型支气管炎，肺炎，慢阻肺，心源性哮喘，重症肺结核，肺不张，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠呼吸暂停综合征、癔症等病出现以喘症为主的临床表现。发病范围喘息型支气管炎，肺炎，慢阻肺，心源性哮喘，重症肺结核54病因病机《丹溪心法》：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”《景岳全书》：“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳。”《仁斋直指遗方》：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。《医学入门》：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”《证治准绳》：“肺虚则少气而喘”《医贯》：“真元损耗，喘出于肾气之上奔，乃气不归元也。”病因病机《丹溪心法》：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和55病因病机示意图

外感风寒肺气外邪袭肺风热壅肺邪壅肺气气逆

表寒里热不而饮食不当痰浊内蕴，上干于肺--宣喘

痰热蕴肺情志失调--肝气逆乘于肺--------

肺虚气失所主---气短而喘久病劳欲

肾虚气失摄纳---出多入少,气逆上奔而喘病因病机示意图外感56病因病机的总结喘症的病位主要在肺、肾，与肝、脾、心有关。明代明确提出了虚喘、实喘的辨证纲领。----“实喘者有邪,邪气实也,

虚喘者无邪,元气虚也.”实喘在肺:外邪、痰浊、肝郁气逆虚喘在肺肾:肺肾气阴两虚临床常见上实下虚，正虚邪实，虚实夹杂之证。病因病机的总结喘症的病位主要在肺、肾，与肝、脾、心有关。57诊断1、以喘促短气、呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，甚至不能平卧、或口唇紫为临床表现。2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。3、体征：两肺可闻干湿罗音。4、实验室检查：血常规（白细胞总数、中性粒细胞比例升高），x-ray,EKG协诊。诊断1、以喘促短气、呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，甚至不能平58辨证论治１.辨虚实临床表现实喘虚喘呼吸深长有余，呼出为快，气粗短促难续，深吸为快，气怯声音高大，伴有痰鸣咳嗽低微，少有痰鸣咳嗽脉象数而有力微弱或浮大中空病势骤急徐缓，时轻时重，遇劳即甚辨证论治１.辨虚实临床59辨证论治2.辨寒热属寒：痰清稀如水或痰白有沫＋寒象属热：痰色黄、粘稠或色白而粘，咯吐不利＋热象辨证论治2.辨寒热60辨证论治3.辨病位实喘：肺虚喘：肺、肾临床表现肺虚肾虚心气（阳）虚喘息程度操劳后气短而喘静息时也有气喘息促，动则更甚喘息持续不解伴有症状面色恍白，自汗，易感冒面色苍白或颧红，怕冷或烦热，腰膝酸软心悸，浮肿，紫绀，颈脉怒张，脉结代辨证论治3.辨病位临床表现肺虚肾虚心气（阳）虚喘息程度操劳后61鉴别诊断1喘证与气短项目喘证气短共同点呼吸异常，气息短促，胸闷不畅区别气粗声高，张口抬肩，甚则不能平卧呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，但卧为快联系短气往往是喘证之渐鉴别诊断1喘证与气短项目喘证气短共同点呼吸异常，气息短促62鉴别诊断2喘证与肺胀相同：气喘不同：肺胀:还有咳、痰、悸、肿、胀、暗等表现，是多种慢性肺部疾病长期反复发作，痰瘀互结，肺部胀满，不能敛降。喘证：是肺胀的一个症状，长期反复发作，可向肺胀转化。鉴别诊断2喘证与肺胀63治疗原则1，发病时治标、治肺；平时治本、治肾。2，实喘--重在治肺，祛邪利气。因寒、热、痰、气不同病因，宜采用温宣、清肃、化痰、降气等法。3，虚喘--重在肺肾，以肾为主，宜补气摄纳。4，虚实夹杂--分清主次，权衡标本。治疗原则1，发病时治标、治肺；平时治本、治肾。64辨证论治——实喘1风寒闭肺主症：喘息，呼吸急促，胸部胀闷咳嗽，痰稀白，表寒证，口不渴。舌脉：舌淡苔薄白而滑脉浮紧治法：宣肺散寒方药：麻黄汤方歌：麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。辨证论治——实喘1风寒闭肺65施护措施①饮食调护：核桃仁20g，杏仁20g，白果6粒，粳米50g，少量蜂蜜。将杏仁磨碎和核桃仁、白果、粳米共煮粥，粥成后加蜂蜜服用，每日1次。②药物内治：治宜宣肺散寒，方选麻黄汤、华盖散加减。常用药有麻黄、桂枝、细辛等。③其他疗法：用酒精棉球清洗耳廓，耳针取肺、气管、平喘、肾上腺、神门、耳尖等穴位，每日加压刺激穴位3次。④药后观察：注意气促，胸闷，咳痰等症状是否改善。

⑤康复指导：汤剂宜温服，注意保暖防寒，特别是背部的保暖，以免寒邪从肺俞入侵，加重病情。施护措施①饮食调护：核桃仁20g，杏仁20g，白果6粒，粳米66辨证论治——实喘表寒里热主症：

咳逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。咯痰粘稠，形寒、身痛、无汗、烦闷、口渴，尿黄、便干。舌脉：舌苔薄白或黄，舌边红，脉浮数或滑。治法：宣肺泄热方药：麻杏石甘汤辨证论治——实喘表寒里热67施护措施①饮食调护：多食用富含维生素A、维生素C及钙质的食物，如青菜、大枣、番茄等。②药物内治：治宜宣肺泄热，方选麻杏石甘汤加味。常用药有麻黄、杏仁、石膏、甘草等。③其他疗法：黄芩6g，苏子9g，杏仁10粒，冰糖适量煎服。每日一剂，餐后代茶饮用。④药后观察：注意患者的缺氧情况，呼吸的深度和频率。⑤康复指导：充分休息，合理安排饮食，放松情绪，预防感冒。施护措施①饮食调护：多食用富含维生素A、维生素C及钙质的食物68辨证论治——实喘痰热遏肺主症：喘咳气涌，胸部胀痛咳嗽，痰黄稠或痰中带血，身热、汗出，面红，尿赤，咽干，口渴喜冷饮，便结或发热。舌脉：舌红苔黄腻脉滑数治法：清泄痰热方药：桑白皮汤辨证论治——实喘痰热遏肺69施护措施①饮食调护：饮食忌油腻厚味，可饮水果汁，如梨汁、荸荠汁，或多饮水。②药物内治：治宜清泻痰热，方选桑白皮汤加减。呼吸急促，喘咳气涌，不能平卧者，可给服地龙粉。③其他疗法：将丝瓜花15g洗净，加开水冲泡，放温后兑入蜂蜜20g调匀，每日3次。④药后观察：监测患者呼吸、脉搏、心率、血压等变化，观察主症有无变化。⑤康复指导：制定患者的活动计划，适度活动，改善患者体质，合理安排脑力与体力活动。施护措施①饮食调护：饮食忌油腻厚味，可饮水果汁，如梨汁、荸荠70辨证论治——实喘痰浊阻肺主症：喘而胸满闷窒甚则胸盈仰息，咳嗽痰白粘，呕恶，纳呆，口粘不渴。舌脉：舌淡，苔白厚腻，脉滑

治法：化痰降逆方药：二陈合三子养亲汤辨证论治——实喘痰浊阻肺71施护措施①饮食调护：忌过甜、过凉的食物，如糖果、过甜饮料、冷饮等。②药物内治：治宜化痰降气，方选二陈汤、三子养亲汤加减。常用药有陈皮、半夏、紫苏子等③其他疗法：针刺天突、肺俞等穴位。亦可将干姜5g，茯苓20g，甘草10g，煎汁去渣，与粳米120g同煮成粥，每日2次。④药后观察：观察胸闷，咳痰，痰量，痰的暗色等情况。⑤康复指导：喘咳痰多者，要鼓励患者将痰咳出，经常更换体位，以利痰液排出，如咳痰无力可用吸痰器吸出。施护措施①饮食调护：忌过甜、过凉的食物，如糖果、过甜饮料、冷72辨证论治——实喘肝气乘肺主证：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋或咽中如塞，胸闷胸痛，失眠心悸，不思饮食，大便不爽。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦或舌红，苔薄黄，脉弦数治法：开郁降气平喘方药：五磨饮子辨证论治——实喘肝气乘肺73施护措施①饮食调护：清淡饮食,忌肥甘滋腻之物,饮食以素食为主，少量多餐。宜食用萝卜、菠菜、蕃茄、芹菜、山药、冬瓜、柑橘、金橘等，慎食香燥之品，以免阻碍气机运行。②药物内治：选用镇静剂、理气药,为炒奎仁粉、白胡椒粉,或立即肌注异丙嗪等。③其他疗法：顺气解郁。置患者于安静病房,开导鼓励,解除顾虑心态;此型患者对待事物较为敏感，护理人员态度要和蔼，工作要耐心细致，与病人交谈，加以疏导和鼓励，培养乐观情绪。若病情发作时，避免众人围观，以免加重病情对于精神抑郁较严重者，可用喜悦疗法：即应用恰当的言行、事物，使病人情志怡悦，心情舒畅，以达到气机调畅，营卫调和，经脉通利之功。④药后观察：观察神志，精神状态等情况。施护措施①饮食调护：清淡饮食,忌肥甘滋腻之物,饮食以素食为主74辨证论治——实喘水凌心肺主症：喘咳气逆，倚息难以平卧加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，尿少。怯寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫。舌脉：舌胖暗，苔白滑，脉沉细。治法：温阳利水，泻壅平喘。方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤（葶苈）消肿除痰、止咳定喘。辨证论治——实喘水凌心肺75施护措施①饮食调护：清淡饮食,饮食宜温阳利水之物,如生姜、冬瓜、赤小豆、花椒等。②药物内治：附子：含有强心成分，每日用量6—12克，水煎服，治心衰时先煎30—60分钟。毒性反应：口麻、恶心呕吐、心率紊乱、血压下降。北五加皮—含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用。有类似毒毛旋花G素样作用，粗制品效价比毒毛G约低1/10，属迟效性强心甙。常用量6—10克，入汤剂。副作用：恶心呕吐、腹胀、心动过缓。其它强心药—罗布麻根、万年青、葶苈、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、枳实、夹竹桃。③其他疗法：取半卧位,持续低流量吸氧;及时稳定情绪,解除畏惧恐慌心理;注意皮肤护理,衣着宽松柔软,防止褥疮发生，若遇喘逆甚重,汗出如珠,烦躁肢冷,脉大无根,应防喘脱之危险,应立即静推参附注射液并速报告医生救治。④药后观察：观察血压，心率，神志，精神状态等情况。施护措施①饮食调护：清淡饮食,饮食宜温阳利水之物,如生姜、冬76辨证论治——虚喘肺气虚主症：喘促短气，声低气怯，喉有鼾声。咳声低弱，自汗怕风，易感冒，或咳呛，痰少质粘，烦热口干，面色潮红，或食少、便溏，痰多舌脉：舌淡红，脉弱，或舌红，苔薄脉细数治法：补肺益气方药：补肺汤合玉屏风散辨证论治——虚喘肺气虚77施护措施①饮食调护：阳虚气弱者饮食宜温补,佐健脾开胃之物,如淮山药、红参、鸡肉、鳝鱼、陈皮;阴虚者宜清补以滋阴润燥,如百合、蜂蜜、地瓜、香蕉等。缓解期可食用补益脾肺的食物，如人参、沙参、黄芪等。②药物内治：治宜补肺益气养阴，方选生脉散、补肺汤加减。常用药有党参、黄芪、冬虫夏草等。③其他疗法：间断吸氧,调节自身呼吸功能。④药后观察：观察喘息发作的频率，气怯，咳声低弱，稀痰，自汗，畏风等症的改善情况。⑤康复指导：根据体质适当进行户外活动或锻炼，如练太极拳、做呼吸操等，增强体质，改善肺功能。施护措施78辨证论治——虚喘肾虚证主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则尤甚，气不得续。小便常因咳而失禁，面青唇紫，汗出肢冷，浮肿，舌淡苔薄，或黑，脉微细或沉弱。或面红烦燥，口干咽燥，舌红少津脉细数治法：补肾纳气方药：金匮肾气丸合参蛤散或七味都气丸合生脉散辨证论治——虚喘肾虚证79施护措施①饮食调护：饮食宜低盐，坚持食用核桃、芝麻、猪腰、甲鱼等补益肾精之物，忌蟹、虾等发物。②药物内治：治宜补肾纳气，方选金匮肾气丸、参蛤散加减。常用药有附子、肉桂、冬虫夏草等。③其他疗法：可选气海、命门、肾俞等穴镇刺，以补肾摄纳。注意口腔卫生,咳嗽吐痰或餐后用淡盐开水簌口;汗出衣湿后可予温水擦浴,更换衣裤,预防感冒。④药后观察：观察呼吸、脉搏、血压等情况。注意缺氧、发绀、出汗等情况变化。⑤康复指导：劳逸结合,避免用力过度，根据病情决定活动量，亦可再户外散步、晒太阳，以使气血流畅，有利于康复。施护措施80辨证论治——喘脱主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘厥，心悸，烦燥，肢厥，面青唇紫，汗出如珠.舌脉：舌淡无华或干瘦，苔少或无，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。治法：扶阳固脱，镇摄肾气方药：参附汤加蛤蚧、沉香参附针或参麦针辨证论治——喘脱主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不81施护措施①饮食调护：清淡饮食,饮食宜温阳利水之物,如冬瓜、赤小豆等。②药物内治：附子含有强心成分，每日用量6—12克，水煎服，治心衰时先煎30—60分钟。北五加皮—含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用，入汤剂。其它强心药—罗布麻根、万年青、葶苈、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、枳实、夹竹桃。③其他疗法：取半卧位,持续低流量吸氧;及时稳定情绪,解除畏惧恐慌心理;注意皮肤护理,衣着宽松柔软,防止褥疮发生。若遇喘逆甚重,汗出如珠,烦躁肢冷,脉大无根,应立即静推参附注射液并速报告医生救治。药后观察：观察呼吸、脉搏、血压等情况。注意缺氧、发绀、出汗等情况变化。康复指导：劳逸结合,避免用力过度，根据病情决定活动量，亦可再户外散步、晒太阳，以使气血流畅，有利于康复。施护措施①饮食调护：清淡饮食,饮食宜温阳利水之物,如冬瓜、赤82转归预后实喘：邪气壅阻，祛邪利气则愈虚喘：肺肾亏虚，易反复发作，易喘汗致脱虚实转化，寒热相兼：风寒闭肺外寒里热痰浊阻肺痰热遏肺肾阳虚－－水气不化水凌心肺－－心阳虚衰喘脱日久不愈，肺燥津伤或肺气虚冷肺痿肺、脾、肾俱虚肺胀转归预后实喘：邪气壅阻，祛邪利气则愈83常用中成药生脉口服液1支TID

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病史汇报现病史423床，张进英，女性，94岁，发热伴咳嗽1天，患者1天前，无诱因突发发热伴咳嗽，咳痰为白粘痰，不易咳出，于我院急诊救治，急症给予抗感染止咳化痰等治疗，咳嗽症状稍有好转，今为进一步治疗，急诊拟“肺部感染”收治入院，患者于2013年7月05日进入我科。病程中患者无午后低热、夜间盗汗、持续性大量咳黄脓痰。

病史汇报现病史85现病史既往史：否认冠心病，消化道出血等其他内科病史。个人史：出生于原籍，长期居住在本地，否认疫水接触史，否认吸烟，饮酒史。婚育史：适龄结婚，育有一女，体健。过敏史：否认药物及食物过敏史。现病史既往史：否认冠心病，消化道出血等其他内科病史。86体格检查T：37.1℃P：72次/分R：19次/分BP：120/60mmHg刻下：患者精神萎，胃纳差，进食少，夜眠欠佳，二便正常，近期体重无明显下降。两肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音，仍有咳嗽咳痰。查体：发育正常，营养差，体型偏瘦，神情，两肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音。体格检查T：37.1℃P：72次/分R：19次/分BP：187辅助检查胸片（111323）：1、右下肺少许炎症，肺气肿2、两下肺陈旧灶3、肺主动脉硬化性改变；电解质：NA:152.7mmol/LCL:114mmol/L;肾功能：肌酐：150umol/L,尿素：8.8mmol/L,尿酸：385umol/L;BNP:3090pg/ml;血常规：N:86.2％;辅助检查胸片（111323）：1、右下肺少许炎症，肺气肿88入院诊断中医诊断：喘证肺肾两虚

西医诊断：肺部感染

高血压2级（很