呼吸系统疾病的病理生理学共83张课件

呼吸系统疾病的病理生理学呼吸系统疾病的病理生理学呼吸系统疾病的病理生理学呼吸系统疾病的病理生理学南方医科大学基础医学院病理生理教研室黄巧冰呼吸系统的基本功能Whatdoyouneed?–Toacquireoxygen（氧）–Toremovecarbondioxide（二氧化碳）–TocontrolbloodpH（pH值）Howdoyouachievethesethings?–Efficientgasexchangebetweenthebloodandtheatmosphere(实现气体交换）一、问题提出长期以来，尽管素质教育口号深得人心，教育改革红红火火，但“升学教育”这架机器的强大惯性，依然向前横冲直撞。尤其是农村，虽然，中国的改革开放首先发端于农村联产承包责任制，但在教育的改革创新方面，农村大大滞后于城市。根深蒂固的教育观念，陈旧落伍的教育方法与手段，导致大量学生从小就产生厌学心理，沦落为教师眼中所谓的差生。笔者以为，导致学生丧失学习信心、产生厌学心理的因素尽管是多方面的，而教师教育教学行为产生偏差的根源，却在教师的教育观念上。当前，全面推进素质教育迫切需要落到实处，教育政策正在逐步深化，新课程标准的实施也已展开，如果教师教育观念转变、更新这个问题不解决好，教学内容、教学方法、教学手段的改革终不能取得预期成效。缘于此，笔者以自身学校为研究样本，以图获得教师教育观念对学生自信心影响的第一手资料，探索其相关因素，理性地指导教育实践。教育观念是指人们对教育问题的认识和看法，它是一个内涵丰富、外延非常广泛的系统。大到对教育目标、功能、作用的认识和看法，小到对某一教育现象、过程、方法的认识，可以说教育中的每个方面都涉及教育观念问题。教育观念对教育政策具有先导性和前瞻性。先进的教育观念产生积极的教育行为，落后的教育观念则产生消极的教育行为；积极的教育行为，产生正面的教育效果，消极的教育行为，往往产生负面的结果，甚至伤害了我们的学生。在此次调查中，我们立足于“教师”这个视点，从教育的功能观出发，探寻农村教师的学生观和教学观。我们研究的重点问题是：(1)调查农村中小学教师教育观念现状及与此相关的教育教学行为；(2)调查农村中小学学生学习适应性、动机、环境等因素与学习自信心的相关性，及厌学心理产生的外部基础；(3)探索更新教师教育观念、优化教学行为、增强学生学习自信心的有效途径。二、研究方法1．研究对象研究的样本为一所初级中学，在岗教师39人，男26人，女13人；学生总数662人。2．研究过程课题研究的目标，是在调查教师教育观念现状和学生学习动机、适应性、自信心的基础上，探析它们之间的相互关系，从而揭示教师教育观念转变的重要性。据此，研究更新教师教育观念的途径，并通过干预措施优化教师的教育教学行为，达到提高学生学习自信心的目的。(1)调查分析教师教育观念问卷调查我们采用北师大发展心理研究所沃建中教授编制的TBM问卷，调查全体教师教育观念现状。统计结果分析：教师教育观念的性别主效应在所有维度上差异不显著(P＞0．05)。说明男女教师之间在教育观念上没有明显的区别。但是，经过我们分析提取的8个因子，从心理学角度进行配对T检验结果显示，教师教育观念的所有维度配对的差异都非常显著。结合总体平均数可以看出：教师更倾向于认为学生的发展是由后天的因素决定的，而不是由先天的遗传因素决定的；更倾向于严厉管教，更倾向于挫折教育，而不是赏识教育。学科教育中师因性因素问卷调查所谓“师因性因素”是指来自教育教学过程中有意的或无意的、直接的或间接的导致学生丧失学习兴趣、信心等负面反应的因素。对这方面的调查，目前尚没有标准的检测工具，我们采取自编问卷的办法，主要调查学生在各学科教学中，来自教师人格因素、职业道德等方面的正面的体验。对初二年级228名学生的调查统计结果为：对“师爱”、“关心”、“尊重”、“信任”、“公平”五个因素，12门学科综合统计看，平均率为：“感受到的”占31％；“没感受到的”占32％；不清楚的占37％。对12门学科进行统计分析，学生正面体验占50％以上的学科只占33％。其中，心理活动课学生正面体验率平均达到82．8％。在关于“假如我是老师”的自由表达中，学生提到“公平”的频率为71％；提到“尊重”的频率为56％；提到“减负”的频率为33％；提到“幽默”的频率为23％；提到“不随便体罚学生”的频率为52％。从统计结果可以看出，学生在课堂学习中，接受教师人格因素、职业道德方面的影响，其正面的、积极的影响不大，负面的、消极的影响较大。学生学习情绪问卷调查调查选用了北师大的问卷，对初一、初二、初三年级15个班662名学生进行调查，统计结果显示，农村初中生的厌学情绪非常严重。尤其值得注意的是，随着年级的提升，学生的厌学情绪在上升，有轻微厌学情绪的学生逐渐向中等、严重发展，这种趋向自初一至初三是非常明显的。学生自信心问卷调查自信心量表是由美国心理学家罗森伯格制订，用以测量个人对自我感觉的好坏程度，尤其适用于青少年。罗森伯格自信心量表显示，如果一个人自信心偏低或偏高，都不利于此人正常发展。在调查中，初中学生自信心偏低、偏高比例近70％。值得注意的是，自信心偏低人数比例自初一至初三上升；自信心偏高人数比例自初一至初三却急剧下降。这种趋向与学生厌学情绪趋向形成了强烈的比照。说明农村初中学生随着年级的不断升高，其自信心却不断降低，而其厌学情绪却直线上升。(2)干预措施实行两个“转变”一是转变教师的教育观念，二是转变教师的教育教学行为。先进的教育观念产生积极的教育教学行为，使教育获得成功；落后的教育观念产生消极的教育教学行为，导致教育的失败，甚至伤害学生。因此，一方面，我们以行动研究为主，十分重视对全体教师进行理论培训，促使广大教师转变教育观念；另一方面，开展广泛的教学科研实践活动，逐步优化教师的教育教学行为。开展两个“优化”一是优化学习环境，二是优化自我认知水平。人本主义心理学家罗杰斯指出：“创设良好的教学气氛，是保证有效进行教学的主要条件，而这种良好的教学气氛的创设又是以建立良好的人际关系为基础或前提的。”因此，优化学生的学习环境；关键在于优化学生学习的心理环境，而优化学生的学习心理环境，关键在于优化课堂心理环境；优化课堂的心理环境，关键又在于优化课堂的人际关系。为了优化课堂教学的人际关系，我校依据有关心健康教育理论，制订了《师生课堂教学四原则》，促使广大教师营造良好的教学氛围，满足学生的心理需求，提高学生的自我认知水平，从而形成积极的、健康向上的学习行为。三、讨论与思考1．关于调查材料的讨论初中起始阶段的学生有厌学情绪的人数很少，自信心水平较高，随着学习的深入、年级的升高，他们中有厌学情绪的人数大增。与此同时，他们的自信心也不断降低。原因是什么呢?我们从“教师的教育观念”和“师因性因素”两方面进行了调查，这组调查显示：学生要求教师“尊重”、“关爱”，教师则倾向于“挫折教育”；学生要求教师“不随便体罚”，教师则倾向于“严厉管教”。教育的主体和教育的主导者，两者形成一对矛盾，各自背道而驰。可见，初中学生厌学情绪的产生和自信心的丧失，与教师的教育观念和教学行为存在明显的相关性，而起主导作用的因素是教师的教育观念问题。2．关于干预措施的讨论尽管我们的干预实验只进行了一年时间，但通过后测反馈的情况看：关于“师因性因素”的负面体验明显下降。12门学科，在前测中正面体验因子占一半以上的只有4门学科；后测中正面体验因子达一半以上的学科上升到10门，其中5门学科学生正面体验率达到了80％以上。关于学生厌学情绪和学习自信心的后测再次显示，厌学情绪和学习自信心是一对连体的婴儿，它们都对教学的客观环境十分敏感，尤其是教师的教学行为，在整个客观环境中处于主导地位。后测中厌学情绪总体水平由前测的66．8％下降到42．6％；而自信心偏低人数由前测的46．2％下降至30．3％，偏高人数则由前测的21．4％上升到31．2％。以上数据说明实验干预措施收到了一定的效果。3．几点思考(1)在素质教育理念深入人心、“新课标”全面实施的形势面前，陈旧的教育观念依然有很强的生存力，怎样改革它的存续基础，无疑是一个紧迫的问题。(2)在当前农村教育中，教育教学活动中的人性化缺失，仍然是一个十分突出的问题，因此，提高教师素养，规范教师职业道德，需要落到实处。(3)怎样全面地、个性化地评价学生，是更新教师教育观念不能回避的现实问题。近几年来，结合语文学科教学实际，我在培育学生创造性思维方面作了一些实践和理论上的探索，采取了一些比较有效的训练方法和途径。介绍如下：一、质疑问难法在教学中创设条件，激发学生的好奇心，鼓励学生敢于质疑，敢于提问，引导他们同中见异，异中见同或平中见奇，从一般不易觉察的地方看出问题，对司空见惯的事物提出疑问。质疑问难是发现问题的必由之路，是开启创造性思维的一把金钥匙。因为创造性思维是一个发现问题、明确问题、提出假设、验证假设的过程，而发现问题和提出问题是解决问题的前提和起点，一个人没有发现问题的能力，就不可能有创造思维和创造活动。为此，首先要激发学生创造思维的积极性和主动性。通过宣传古今中外一些名人善于质疑问题的事迹，树立榜样，引导质疑。其次，在教学中，要给学生营造一个充分发扬民主、敢于置疑、敢于提问的环境氛围，对学生的质疑问题，即使不尽合理甚至明显偏差，也不能采用一棍子打死的压制方法，要给予耐心而正确的引导。然后，要充分利用教材，开展质疑研讨活动。二、标新立异法即正中求反，逆向求异的思维方法。通过这种方法，并不是对正确道理的否定，而是对正面道理的补充，给司空见惯的现象，老生常谈的话题，传统的定论增添新意。鼓励和指导学生标新立异，可以培育和发展学生批判性的思维能力，养成创造性思维的独特性品格。现在学校教育中，存在着这样一种教育思想，即把教育仅仅看作是一种知识传授的手段，以使学生学得各种专门知识作为教育的最高目的。在这种思想指导下，教师只注重知识的传授，学生的独立性和自主性受到压抑和摧残，使学生成为知识的被动接受者。爱因斯坦的独立性格，在学生时代增受过教师的冷遇。后来他深有感触地说：“使青年发展批判的独立思考，对于有价值的教育也是生命攸关的，由于太多和太杂的学科造成青年人的过重负担，大大地危害了这种独立思考的发展。”还指出：“发展独立思考和独立判断的一般能力，应当始终放在首位，而不应当把获得专业知识放在首位。”引导学生逆向思维,求异立论,批判性地思考，要引导学生辩证地处理好求同和求异之间的关系，顺从性和不顺从性之间的矛盾关系。我们既不能不加分析地扼制学生的不顺从性而赞赏其顺从性，也不应该无条件地怂恿学生的不顺从性而贬抑其顺从性。在教育(教学)中，要引导学生接受一些传统的肯定性观念或生活哲理，诸如“有志者事竞成”，“玩物丧志”，“开卷有益”，“近墨者黑”，“没有规矩无以成方圆”等，以作正向的继承和顺从。同时，也要积极开导和支持学生逆向思考,求异立论：“有志者未必成”，“玩物未必丧志”，“开卷未必有益”,“近墨者也能不黑”，“没有规矩也能成方圆”。这种批判性思考，实际上是从新的角度，重新审视，分析旧观点，找出其缺陷与不足,以便扬弃缺陷,补充新意。从而体现出一种强烈的创新意识。对于传统的一些否定性观点或生理理念,诸如“标新立异”,“班门弄斧”，“东施效颦”等带有贬斥的行为，也可引导学生，反其道而行之，另辟蹊径，逆向立论：“要勇于标新立异”，“敢于班门弄斧”，“东施效颦也可贵”──突破思维定势，想别人之未想，言别人之未言，就能开拓创新。三、“辐射发散”法以一事物为触发点，从多角度、多方面、多层次去思考和想象的思维方法,按照思维类型，可分为辐射发散性思考和辐射发散性想象。发散性思考。即对认识对象，可以从纵向、横向、正向、反向、动态、静态、已知、未知等多方面展开辐射性的发散思考。对同一事物，进行多方面的了解和分析，才能求其全、得其真。全面分析各方面的情况，才能总体把握事物本质，分清主流与支流。对同一问题，进行多角度思考，还可以发展思维的灵活性品质。在教学中，特别是在作文审题立意指导中，我们通过训练学生的发散性思维，可以帮助他们寻找解决问题的各种可能性，以使选择最佳角度和方法，实现解决问题的理想目标。在教学中，我们倡导学生积累知识。在积累过程中，如果不会运用统摄思维，不加以系统归类，不加以联系和区别，而只是盲目地堆集，这正如培根所说的“蚂蚁式”的求知方式。既积累又统摄，将积累的材料加以消化和改变，才能像培根所称道的“蜜蜂式”求知。在学习中，善于积累，善于运用聚焦统摄思维方法，才有可能将知识转化为能力，才能利用知识去创新。譬如学习词语，学生要真正掌握并灵活运用某个词，既要尽可能多地接触（通过发散思维）此词在不同语境中的运用，并通过聚焦统摄，力求归纳它的各种义项和用法；同时又要区别这些义项和用法在不同语境中的变异。“文无定法”，这是我们读写许多文章后，通过聚焦统摄思维获得的一个“共识”，但我们从相同体裁或相同作家或相同写法或相同风格等许多文章中，通过聚焦统摄，也可获得另一个观点：“文章大体有法”。在语文单元教学和作文审题立意教学中，尤其要加强聚焦统摄思维的训练，否则很难有良好的效果。因为没有聚焦统摄，思维就缺乏深度，难以达到创造性的高度。发展学生的创造性思维要根据学生的实际水平和教材的内容，在一节课内，准备的问题或所用的方法要难易适中，既不能达不到，又不能一下子就达到，要使学生“跳一跳才摸得着。”如果问题难度过大，要注意设计铺垫性的阶梯，循序渐进。创造性思维是一个多层次的思维系统，其主要特征是：积极的求异性、洞察的敏锐性、想象的创造性、知识结构的独特性、灵感的活跃性。培育创造性思维的方法多种多样，并非只有上述几种方法，但实践证明，这几种方法是有利于学生创造性思维特点和品格养成的。呼吸系统疾病的病理生理学呼吸系统疾病的病理生理学呼吸系统疾病呼吸系统疾病的病理生理学共83张课件呼吸系统疾病的病理生理学共83张课件呼吸系统疾病的病理生理学共83张课件呼吸系统疾病的病理生理学共83张课件呼吸功能不全（respiratoryinsufficiency）：由于肺呼吸储备功能下降，在体力活动、发热等因素致负荷加重时，

PaO2降低或伴有PaCO2升高，并出现相应体征和症状。涵盖外呼吸功能障碍的全过程。发展严重可致呼吸衰竭。呼吸功能不全（respiratoryinsufficien是指由于外呼吸功能发生严重障碍，导致静息状态下动脉氧分压（PaO2）

或伴有动脉CO2分压（PaCO2）并引起一系列机能障碍、代谢紊乱的病理过程。

呼吸衰竭(respiratoryfailure)：低于8kPa(60mmHg)，高于6.6kPa(50

mmHg)，呼吸衰竭指数（respiratoryfailureindex）：RFI＝PaO2/FiO2（吸入气氧浓度）是指由于外呼吸功能发生严重障碍，导致静息状态急慢性呼吸功能不全的简单鉴别：急性：几小时内发生，机体未及代偿，pH低于7.3；慢性：发生几天或更长时间，肾脏代偿，pH只轻微下降。病史和临床表现更重要。呼吸功能不全对机体的影响血气变化酸碱平衡紊乱呼吸形式和兴奋性变化循环系统变化-肺源性心脏病肺性脑病急慢性呼吸功能不全的简单鉴别：呼吸功能不全对机体的影响血气变Everysixsecondspeoplewithseriousrespiratorydiseaseareremindedthattheirbreathingisimpaired,thattheyarenotgettingenoughoxygenwitheverybreath,thattheycannotenjoylifeastheyusedto,thattheiractivitiesarerestrictedandthattheirlivesmaynotbeaslong.有严重呼吸系统疾病的病人至少每6秒就被提醒一次其后果。Everysixsecondspeoplewith呼吸系统疾病所包括的范畴：呼吸系统疾病所包括的范畴：呼吸系统疾病的主要类型：Infectiousdiseases（感染性疾病）Immunediseases（免疫性疾病）Environmentallyinduceddiseases（环境介导的疾病）Circulatorydiseases（循环相关疾病）Tumors（肿瘤疾病）DiseasesandDisordersoftheRespiratorySystem分类方法有多种，也可以分为阻塞性和限制性等…….呼吸系统疾病的主要类型：DiseasesandDisor病理生理学能解决的问题：呼吸系统疾病发生的机制和后果1.Therespiratorysystemisopen-endedandindirectcontactwiththeenvironment.Asaresult,upperrespiratoryinfections(URIs)areextremelycommonandoccurfrominfancytooldage.2.Therespiratorysystemisexposedtomanyallergensinhaledinair.3.Inhaledaircontainspollutants,airborneparticles,andgases,whichcausediseases.4.Theheartandthelungsformafunctionalunit.5.Inhaledaircontainsmanypotentialcarcinogens.理解其病理生理必须首先认识到：开放的系统使呼吸系统接触大量病原菌、过敏原、污染微尘，甚至致癌物。心肺形成一个功能单位，心肺疾病紧密联系。病理生理学能解决的问题：1.Therespiratory特点（特别是肺部炎症的特点）：易发：1.不断接触吸入气中包含的病原菌和其它致炎物质；2.肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质易阻留在肺，全身炎症反应时，肺部最易受损；3.肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎症介质，损伤肺组织。易觉察：有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状；有各种检查手段。后果可以很严重：发热，通透性水肿，缺氧，酸碱平衡紊乱，呼吸衰竭，ALI和ARDS

一.呼吸道感染ALI：acutelunginjury；ARDS：acuterespiratorydistresssyndrome特点（特别是肺部炎症的特点）：一.呼吸道感染ALI：acuPathophysiologyofinfluenza

BindinganddestructionofepithelialcellsfromnasopharynxtoalveoliSYSTEMICBODYREACTIONFever,musclepain,etc.LOCALINFLAMMATORYREACTIONUpperrespiratoryinfectionBodyresponseDropletsAymardM.Vaccine1995:47–70.1.上呼吸道感染：最常见--流感PathophysiologyofinfluenzaBFulminant（爆发性）influenzaReportedduringpandemics(流行期发生)Thefulminantformcanaffecteveryone(可影响任何人)Pulmonarymanifestation(会有肺部改变)Antibioticsareineffective(抗生素无效)Influenzaviralpneumonia(流感性病毒性肺炎)DEATH

FeverCoughDyspnoeaCyanosisAymardM.Vaccine1995:47–70.Epidemic（流行）andPandemic（大流行）Fulminant（爆发性）influenzaReporSymptomsofinfluenza0102030405060708090100Cough(不适)MalaiseFeverishnessSuddenonsetChillsHeadache(厌食)Anorexia(鼻炎)Coryza(肌痛)MyalgiaSorethroat（咳痰）SputumDizziness(嘶哑)HoarsenessChestpainVomitingDiarrhoeaAbdominalpainFever>37.8°CPercentageofcasesNicholsonKGetal.,eds.TextbookofInfluenza.Malden,Massachusetts:BlackwellScience;1998.

流感一般症状Symptomsofinfluenza010203040Viral&MycoplasmaPneumonia(PrimaryAtypicalPneumonia)•在健康人群中发生率很低•致死的病毒包括流感病毒、呼吸道合胞体病毒和支原体，一般只感染上呼吸道•对肺泡上皮细胞的侵入导致肺泡壁完整性的破坏流感病毒的致死性•死亡率较低（某些特殊的病毒体除外）(Swinefluin1915,SARSin2003,AH1N1fluin2009？)

Viral&MycoplasmaPneumonia(A(H1N1)virusisoccurring.其早期症状与普通流感类似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。甲型H1N1流感A(H1N1)virus传播快：部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。（WHO担心出现的情形，但少见）A(H1N1)virusisoccurring.在美国被批准使用的流感抗病毒药物：

oseltamivir（奥塞米韦，奥司他韦，达菲，特敏福）

zanamivir（扎纳米韦）

amantadine（金刚胺）rimantadine（金刚乙胺）•Oseltamivir(brandnameTamiflu®)对1岁以上甲型和乙型流感病人有预防和治疗作用。•Zanamivir(brandnameRelenza®)对7岁以上甲型和乙型流感病人有治疗作用，对5岁以上人群有预防作用。甲型H1N1流感的药物治疗在美国被批准使用的流感抗病毒药物：甲型H1N1流感的药物治疗HowdoesTamifluwork?Inhibitionofviralneuraminidase（神经氨酶）奥司他韦羧酸的构型与神经氨酸的过渡态相似，能够竞争性地与流感病毒神经氨酸酶（NA，neuraminidase，也有称作神经氨酸苷酶）的活动位点结合，因而是一种强效的高选择性的流感病毒NA抑制剂（NAIs），它主要通过干扰病毒从被感染的宿主细胞中释放，从而减少甲型或乙型流感病毒的传播。特敏福治疗甲型HIN1流感的作用机制HowdoesTamifluwork?特敏福治疗甲型H特敏福治疗甲型HIN1流感的作用机制特敏福治疗甲型HIN1流感的作用机制“达菲”可能会在患者，特别是儿童中引起精神错乱和幻觉等严重的副作用，甚至造成死亡。2007年，2月26日午夜，一名14岁男孩在服用“达菲”后从仙台市一座公寓楼的11层跳下身亡，这是日本在过去17个月里发生的第18起与这种畅销药物有关的青少年死亡事件。特敏福的可能副作用“达菲”可能会在患者，特别是儿童中引起精神错乱其它一般所谓抗感冒药物的病理生理机制例如：泰诺（TYENOLCOLD）复方由对乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱、氢溴酸右美沙芬和马来酸氯苯那敏组成。乙方酰氨基酚：解热镇痛药，作用机理主要为抑制前列腺素合成；盐酸伪麻黄碱：拟肾上腺素药，可收缩鼻子粘膜血管，减轻鼻塞、流涕症状；氢溴酸右美沙芬：镇咳药，通过抑制延髓咳嗽中枢而产生作用；马来酸氯苯那敏：抗组胺药，可消除或减轻感冒的流泪、（扑尔敏）喷嚏和流涕症状。其它一般所谓抗感冒药物的病理生理机制例如：泰诺（TYENOL•Definition:下呼吸道的急性炎症病原：霉菌，细菌，病毒，原虫，寄生虫

(prettymuchanythingbiological)包括SARS病毒等。•Incidenceandmortalityarehighestintheimmunocompromised(免疫抑制人群)–Elderly,smoking,intubation,alcoholism,veryyoung,malnutrition.•Causativemicroorganismaffectspresentation2.下呼吸道感染-肺炎（Pneumonia）•Definition:下呼吸道的急性炎症2.下呼吸概念的变迁：ARDS（adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS）ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）急性呼吸窘迫综合征：是指原无心肺疾病，在各种因素作用下，发生急性肺泡毛细血管膜损伤而引起的呼吸功能不全。3.全身炎症反应的肺部表现—ARDS和ALIALI（acutelunginjury,急性肺损伤）：病情由轻到重，发展为ARDS的的全过程称为急性肺损伤。概念的变迁：急性呼吸窘迫综合征：3.全身炎症反应的肺部表现CommonCausesofARDS:休克—Shock:Trauma,burns,oracute

cardiacfailure肺炎—Bacterialorviralpneumonia中毒—Toxiclunginjuryduetotoxicfumes,

cytotoxicdrugs,bacterialendotoxins溺水—Aspirationoffluids(near-drowning)ARDS和ALI的常见原因CommonCausesofARDS:ARDS和ALIALI和ARDS的临床判断：

ARDS的诊断要点

(1).具有引起ARDS的原发疾病和病因

(2).突发性进行性呼吸衰竭，R大于30次/分

(3).胸片：“白肺”

(4).PaO2

低于60mmHg，一般氧疗难以改善

(5).排除心源性肺水肿引起的呼吸衰竭

(6).PaO2/FiO2≤200mmHgALI和ARDS的临床判断：ARDS的诊断要点ALI诊断标准：

(FiO2:fractionofinspiredoxygen吸入氧浓度.)PaO2/FiO2≤300mmHg(其余同ARDS）正常PaO2/FiO2=100/0.21≈476ALI和ARDS的临床判断：ALI诊断标准：(FiO2:fractionofi病例分析：A27yearoldmalewithsevere,multiple,orthopedictraumaistransferedtoyourhospitalafter10hoursinanotherED.Heisintubatedandsedated.Hisvitalsareasfollows:BP80/60,P125,RESP24.AnABGrevealsapHof7.22,aPCO2of27andaPO2of67on100%oxygen.HisCXRrevealsdense,bilateralpulmonaryinfiltrates.Whatisthediagnosisandthemostappropriatetreatment?ALI和ARDS的临床判断：病人呼衰指数：PaO2/FiO2=67/1=67<200病例分析：ALI和ARDS的临床判断：病人呼衰指数：PaALI和ARDS的发病机制：不同的损害通过共同的途径造成肺损伤，中心环节是急性肺泡毛细血管膜损伤，是全身性炎症反应失控在肺部的表现。ALI和ARDS的发病机制：不同的损害通过共同的途径造成肺SIRS:

systemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎症反应综合征：是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。

SIRS:systemicinflammatoryre（1）炎症细胞过度活化(activationofinflammatorycells)SIRS的发病机制中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达粘附分子（1）炎症细胞过度活化SIRS的发病机制中性白细胞、单核-吞（2）炎症介质泛滥入血来源于细胞和血浆通过受体介导发挥作用可使靶细胞产生第二级炎症介质一种介质可作用于一种或多种靶细胞有潜在的致损伤能力炎症介质的特点:

在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatorymediators)。（2）炎症介质泛滥入血来源于细胞和血浆炎症介质的特点炎症介质的种类炎症介质的种类细胞因子泛滥

细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。特点

细胞因子都是蛋白质

主要由免疫细胞分泌

通过靶细胞上的高亲合性受体作用细胞因子泛滥细胞因子(cytokine)细胞因子按其功能分类

肿瘤坏死因子

白细胞介素

干扰素

集落刺激因子

转化生长因子-β家族

趋化因子

HMGB-1细胞因子按其功能分类肿瘤坏死因子1）

TumorNecrosisFactor-,TNF-对TNF-认识的历史：

P.Bruns发现细菌感染后肿瘤坏死（1900）

W.Coley用细菌提取物进行肿瘤治疗

Shear从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（1944）

G.Algire发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧而导致肿瘤出血性坏死

O´Malley发现LPS的作用是由一种血清因子（tumor-negrotizingfactor）介导1985被命名为肿瘤坏死因子(TNF)1）TumorNecrosisFactor-,T

TNF的细胞来源:各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等

TNF的生物学效应：启动瀑布式炎症级联反应

参与组织细胞损伤激活凝血系统和补体系统参与创伤后的高代谢导致发热、血管扩张和血管通透性增加……TNF的细胞来源:作用机制：TNF-启动瀑布式炎症级联反应ComplexIIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDDDDDTRADDRIP1DDRIP1DDTRAF2TRAF2TNF-ActivationofNFBMAPKNucleusPNFBCREBAP-1促进炎症介质的生成作用机制：TNF-启动瀑布式炎症级联反应ComplexIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDcPLA2=Ca++dependentcytosollicphospholipaseA2cPLA2花生四烯酸PhosphatidylcholincPLA2前列腺素类白三烯类二十烷类敏感的受体Oxygenradical-containinglipidsandreactiveoxygenspecies(ROS)破坏线粒体膜TNF-TNF-参与组织细胞损伤IntracellularExtracellularTNFR2）白介素1（interleukin1,IL-1)

IL1&IL117Kdmw

主要由单核-巨噬细胞产生

引起发热

激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎症反应2）白介素1（interleukin1,IL-1)I3）干扰素(interferon,IFN)

1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可干扰另一种病毒的感染和复制

单核细胞分泌IFN

成纤维细胞分泌IFN

活化T细胞/NK细胞分泌IFN

(II型)激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞抑制病毒复制抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤(I型)3）干扰素(interferon,IFN)1957年4)HMGB-1

4)HMGB-15)其他的细胞因子5)其他的细胞因子花生四烯酸白三烯类环加氧酶5-脂加氧酶前列腺素类血栓烷类CellDamageCellMembranePhospholipids脂类(二十烷类）炎症介质泛滥活化PMN平滑肌收缩促进血小板聚集血管收缩血管扩张血管壁通透性增加花生四烯酸白三烯类环加氧酶5-脂加氧酶前列腺素类CellD血小板活化因子(plateletactivatingfactor,PAF)由多种细胞产生活化血小板，引起血小板粘附、聚集；活化ＰＭＮ和巨噬细胞分泌细胞因子；增加血管的通透性。

血小板活化因子(plateletactivatingf内皮损害血管阻塞缺血水肿出血血栓形成抗黏附分子单抗黏附聚集炎症刺激中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制粘附分子类表达增多内皮损害血管阻塞缺血水肿出血抗黏附分子单抗黏附聚集炎症中性粒（4）氧自由基与NO次黄嘌呤

黄嘌呤

+H2O2

+

O2·尿酸+H2O2+O2·O2O2黄嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil细胞结构和功能损伤（4）氧自由基与NO次黄嘌呤黄嘌呤+H2O2+O（5）血浆源性炎症介质大量活化（5）血浆源性炎症介质大量活化促炎介质/抗炎介质平衡失调促炎介质/抗炎介质平衡失调创伤、感染、休克、烧伤等细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化局限炎症足够的免疫反应全身过度反应炎症控制炎性细胞因子失控性释放组织、器官损伤MODS其他激发因素SIRS/CARS失衡促炎与抗炎介质平衡失调导致MODS创伤、感染、休克、烧伤等细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝ALI和ARDS的发病机制：通透性水肿：物理、化学和生物因素导致肺毛细血管内皮和/或肺上皮通透性升高。败血症时：主要损伤内皮细胞有毒气体吸入时：主要损伤肺泡上皮细胞通透性升高，肺泡水肿形成，蛋白积聚，形成透明膜，氧交换障碍。炎性细胞激活与渗出，炎性介质进一步作用（瀑布效应）。II型细胞的破坏影响肺的顺应性，肺泡塌陷；影响修复，导致纤维化。ALI和ARDS的发病机制：通透性水肿：物理、化学和生物因ALI和ARDS的后果：2.造成换气障碍弥散障碍：间质肺泡水肿，透明膜形成，弥散距离加大；V/Q失调：两种变化都有。肺内分流：动静脉吻合支开放1.造成通气障碍

限制性通气障碍：充血水肿，肺泡不张，顺应性下降；

阻塞性通气障碍：小气管痉挛，渗出物堵塞。结果：缺氧，呼吸衰竭ALI和ARDS的后果：2.造成换气障碍1.造成通气障康复（90％），不完全康复，死亡（长者死亡率高）SARS病因发病条件基本发病机制病理过程疾病转归密切接触传染源抵抗力低下年龄（18岁以上居多）不清体液和细胞机制炎症，发热，肺间质水肿，缺氧，酸碱平衡紊乱，呼吸衰竭……生物性—冠状病毒康复（90％），不完全康复，死亡（长者死亡率高）SARS病因Severeacuterespiratorysyndrome(SARS)isaviraldisease,observedprimarilyinSouthernChinainNovember2002,withvariableflu-likesymptomsandpneumonia,inapprox.5%leadingtodeathfromrespiratorydistresssyndrome(RDS).Thediseasewasspreadovermorethan30statesallovertheglobebySARS-virus-infectedtravelers.

MedKlin(Munich).2003Jun15;98(6):319-25.Severeacuterespirator1.抗生素（抗细菌和抗病毒）2.细胞因子拮抗剂-未见效果3.活化蛋白CactivatedproteinC减轻炎症反应，减少凝血，增加纤溶。保护微血管功能4.激素：低剂量，短期，密切监测5.控制应激性高血糖6.供氧ALI和ARDS的一般治疗1.抗生素（抗细菌和抗病毒）ALI和ARDS的一般治疗ALI和ARDS的一般治疗ActivatedproteinC,providesphysiologicantithromboticactivityandexhibitsbothanti-inflammatoryandanti-apoptoticactivities.ALI和ARDS的一般治疗ActivatedproteinALI和ARDS的一般治疗重组人活化蛋白C:抗凝，抗炎，抗凋亡。商品名：DrotrecoginalfaALI和ARDS的一般治疗重组人活化蛋白C:降低肺泡-毛细血管膜的通透性适时和适量激素治疗SARS的病理生理基础病理检查提示SARS患者肺部改变与急性呼吸窘迫综合征相似，表现为弥漫性肺泡损伤，早期为肺水肿及透明膜形成，之后出现肺泡腔内纤维黏液样机化物和肺间质的纤维化。使用激素不仅可以减轻SARS病人高热等中毒症状，而且可以抑制体内(包括肺部)过度的炎症反应，防止进一步的弥漫性肺泡损伤，改善低氧血症、急性呼吸窘迫综合征以及多脏器功能衰竭的进展。降低肺泡-毛细血管膜的通透性适时和适量激素治疗SARS的病理SARS患者的确存在机体免疫功能低下的问题,早期使用激素,由于抑制了机体的免疫功能,可能对控制病毒复制不利。因此,激素的治疗时机应在第2期,即过度免疫反应期。此期的治疗目的主要是抑制炎症反应,减少肺泡上皮和肺泡毛细血管的通透性,改善机体的一般情况,通过抑制过度免疫反应减轻肺损伤。激素的疗程应涵盖第2期和第3期。SARS的病理改变分为三期：病毒复制期

过度免疫反应期肺损害期激素治疗SARS的时机SARS患者的确存在机体免疫功能低下的问题,激素的作用及其体内拮抗剂MIFMIF：MacrophageMigrationInhibitoryFactorToactinconcertwithGlucocorticoidstocontrolthesetpointandmagnitudeoftheimmuneandinflammatoryresponse.Counter-regulate（反调节）Glucocorticoid的作用。激素的作用及其体内拮抗剂MIFMIF：Macrophage二、过敏性呼吸道疾病过敏性鼻炎－Allergicrhinitis(hayfever)reactionofnasalmucosatoallergens支气管哮喘－Bronchialasthmareactionofbronhicaltreetoallergensorotherstimuli肉样瘤病－Sarcoidosisgranulomatousdiseaseofcell-mediatedimmunity超敏感性肺炎－Hypersensitivitypneumonitisimmunedisorderfrominhaledforeignantigenssuchasmoldyhay,fungi,sugarcane,maplebark,mushrooms,pigeondroppings,animalpelts.二、过敏性呼吸道疾病过敏性鼻炎－Allergicrhi过敏性疾病大多属抗体IgE介导的Ⅰ型变态反应。当机体接触了过敏原以后，机体产生抗体IgE，后者吸附在组织肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面，机体即处于致敏状态。当人体再次接触同一过敏原时，过敏原与IgE相结合，引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放组胺、激肽、白细胞三烯、前列腺素、嗜酸细胞趋化因子、血小板活化因子、五羟色胺等生物活性介质，在相应的组织上引发过敏反应。过敏性疾病－发病机制过敏性疾病大多属抗体IgE介导的Ⅰ型变态反应。支气管哮喘的细胞因子网络J.Clin.Invest.118(11):3546-3556(2008).支气管哮喘的细胞因子网络J.Clin.Invest.1

从病理生理角度而言，重构是机体对损伤性刺激的一种修复反应，但修复后的组织结构和功能均与正常组织不同，如慢性心功能不全时的心肌重构和COPD的气道与肺血管重构，最终将导致功能的衰竭。

气道的持续性损伤和结构异常，即所谓气道重构(airwayremodeling)。过敏性哮喘的气道重构从病理生理角度而言，重构是机体对损伤性刺激的一1.细胞外基质(EM)：基底膜增厚与透明样变。基底膜虽仍保持完整，但其宽度和密度增加。电镜发现其致密层结构正常，但网状结构显著增加。2.平滑肌：哮喘气道平滑肌增生。大小气道的平滑肌截面积均增加。最近用三维重建技术揭示平滑肌在大气道的主要表现为增生，而在小气道主要为肥厚。平滑肌截面积增加除使气道壁面积增加外，亦与支气管高反应性有密切关系。

3.血管容量：哮喘时气道的上皮下及外膜血管增生，血容量增加。气道重构的主要变化1.细胞外基质(EM)：基底膜增厚与透明样变。基底膜虽仍保持过敏性哮喘的气道重构慢性哮喘时反复的炎症、损伤和修复导致了气道重构和纤维化，平滑肌细胞增生，胶原蛋白等物质堆积在支气管。近来研究提示抑制上皮细胞NF-κB可明显减轻慢性哮喘引起的纤维化。reducethefibrosisassociatedwithchronicasthma(lowerright).NationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseases(NIAID)过敏性哮喘的气道重构慢性哮喘时反复的炎症、损伤过敏性哮喘的气道重构—调控机制CellMolLifeSci2007;64:1269–1289过敏性哮喘的气道重构—调控机制CellMolLifeS2008年度对哮喘研究的主要进展集中在：MastcellsandbasophilsIgEandanti-IgEEosinophilsMechanismsofairwayremodelinginasthmaAllergy-relatedgenesJournalofAllergyandClinicalImmunologyVolume123,Issue3,March2009,Pages569-574过敏性哮喘研究进展2008年度对哮喘研究的主要进展集中在：JournalofNEnglJMed.2009Mar5;360(10):1002-14哮喘的治疗策略激素仍然是主要的治疗手段。NEnglJMed.2009Mar5;360(1三、环境介导的呼吸道疾病COPD、囊性纤维化、间质性肺病、ARDS和哮喘等疾病的炎症过程，都可能被空气污染物激活。Upto70percentoffirstrespondersareillasaresultof9/11contamination.ThenumberofseriouslyillNewYorkerscouldclimbto300,000inthenearfuture.About70,000NewYorkerssofarhavelistedthemselveswiththeWorldTradeCenterHealthRegistry.GroundZero三、环境介导的呼吸道疾病COPD、囊性纤维化、四.肺的血管性疾病肺循环的特点：一、血流阻力小、血压低。正常人肺动脉收缩压平均约2.93kPa（22mmHg），舒张压约1.07kPa（8mmHg），肺毛细血管平均压为0.93kPa（7mmHg）。由于肺毛细血管血压远低于血浆胶体渗透压，故肺无组织液生成。左心衰

肺静脉高压

肺水肿。二、血容量较大，而且变动范围大。正常肺约容纳450ml血液，其中绝大部分血液集中在静脉系统内，约占全身血量的9％，故肺循环血管起贮血库作用。当机体失血时，肺血管收缩，血管容积减小，将部分血液送入体循环，以补充循环血量。由于肺组织和肺血管的可扩张性大，故肺血容量的变动范围也大。用力呼气时，肺血容量可减至200ml左右，用力吸气时可增到1000ml；人体卧位时的肺血容量比立位和坐位要多400ml。四.肺的血管性疾病肺循环的特点：肺动脉高压（特发性）左心疾病相关肺动脉高压(静脉高压先出现）呼吸系统疾病和(或)低氧血症相关肺动脉高压慢性血栓和(或)栓塞性疾病相关肺动脉高压肺动脉高压其它原因①慢性阻塞