华法林临床应用

华法林的临床应用和监测新型抗凝药物研发是近年来心血管疾病治疗中最活跃的部分，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，例如静脉血栓栓塞性疾病、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病和瓣膜置换术后，也包括某些特殊情况下动脉血栓栓塞性疾病的抗凝治疗。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要维Kγ－羧化后才能具有生物活性，华法林通过抑制维生素K2,3－环氧化物（维生素KKCS一、华法林剂量和监测必须密切监测用药剂量防止过量或剂量不足。凝血酶原时间（prothrombintime,PT）VII、因子XPT6VIIXIIPT（2）随华法林剂量不同大约口服后2-7天出现抗凝作用。ACC/AHA指南中建议华法林初始剂量为5-10mg，（1）但是与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，因此剂量低于西方人。（3）中国人心3mg5-7INR2.0。曾有报道较高负荷剂量华法林能安全且迅速达到目标INR，但并没有广泛接受，（5）如果需要快速抗凝，则需要肝素和华法林联合应用4INR21-23mg。INR1-2411INRINRINR2.0～3.0INR2.01.81.82.0、2.91.82.5-5mg5-20％，调整剂量后注意加强监测。二、INR异常的处理INRINR5-20INRINRINRINR升高明显（4.0-10.0）时，暂停华法林1天或数天，重新开始用药时减少每周用量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低INR，包括应用维生素K、输1注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa。应用维生素K，避免剂量过高，应使其能迅速降1低INR到安全范围而不应低于治疗水平，即不会使重新应用华法林时产生抵抗，也不会导致患者发生过敏反应。维生素K可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K1

可能会发生过敏反应，而口服维生素K的有1效性可以预测，安全，但起效较慢。（6）INR5.0-9.0K1

剂量1.0-2.5mg有效，当INR9.0K（5mg）。当迫切需要逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢1KK1

后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1

的作用被逆转，患者恢复对华法林治疗的反应。三、华法林的临床应用预防和治疗静脉血栓栓塞骨科关节置换术后患者需延长预防，脊髓损伤后康复阶段的患者，长期使用口服华发林抗凝应该至少延长1治疗期限取决于出血危险和静脉血栓栓塞复发的平衡，如果血栓形成是原发的或者危险因素持续存在，则治疗时间应该延长。长期中等强度抗凝（INR2-3）33cS（7）冠心病冠心病一级和二级预防均以抗血小板药物为主。1960-1999313INR2.8-4.86-7.7低强度华法林优于单用阿司匹林，但出血更多。如果患者服用阿司匹林禁忌，可以中等强度华法林替代。人工心脏瓣膜置换术INR3.0－4.5；第二代瓣膜：二尖瓣置换术后建议INR3.0－3.5，而主动脉瓣置换术后INR2.5－3.0。2004年ACCPINR2.0－3.0。（9）4（目标INR3.6－4.8）中机械瓣患者的一项回顾性研INR<2.5INR>5.0（10）心房颤动房颤患者只要具有下列情况必须抗凝治疗：一项高危因素（血栓栓塞病史、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换、左心房血栓）或两项中危因素[年龄≥75（射血分数≤35％或缩短指数<25％0（11）但是日本的研究报道，对于年龄大于75时，可以考虑降低INR（1.6-2.5）用于缺血性卒中和系统栓塞的一级预防。（12）81-325mg特殊情况的抗凝治疗围手术期抗凝INR1.3-1.54-5INR或预防剂量低分子肝素UFH5000ULMWH2UFH（或LMWH）与华法林重叠。具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR（术前2），开始全剂量UFHLMWHUFH5UFHLMWH，12-24作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物。妊♘期间抗凝口服抗凝药物能通过胎盘并造成胚胎病，尤其在妊♘最初3124-5抗凝和抗血小板长期联合/或氯吡格雷。没有明确证据支持联合用药的疗效和安全性，但是联合用药必然增加出血风险。此时，应采用抗血小板药物的最低有效剂75-100mg，并严密监测华法林剂量使INR2.0。2-9％。虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专业门诊对病人随访和教育进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。国外已有家INRⅩaⅡa（13）安全性。参考文献HirshJ,FusterV,AnsellJ,HalperinJL;AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeCardiologyFoundation.AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiologyFoundationguidetowarfarintherapy.JAmCollCardiol.2003May7;41(9):1633-52.ZivelinA,RaoLV,RapaportSI.Mechanismoftheanticoagulanteffectofwarfarinasevaluatedinrabbitsbyselectivedepressionofindividualprocoagulantvitamin-Kdependentclottingfactors.JClinInvest1993;92:2131–40.ThamLS,GohBC,NafzigerA,etal.Awarfarin-dosingmodelinAsiansthatusessingle-nucleotidepolymorphismsinvitaminKepoxidereductasecomplexandcytochromeP4502C9.ClinPharmacolTher.2006Oct;80(4):346-55.膜性心房颤动患者血栓栓塞的随机对照研究。中华心血管病杂志；2006，34（4）：295-298EckhoffCD,DidomenicoRJ,ShapiroNL.Initiatingwarfarintherapy:5mgversus10mg.Pharmacother.2004Dec;38(12):2115-21CrowtherMA,DouketisJD,SchnurrT,etal.OralvitaminKlowerstheinternationalnormalizedratiomorerapidlythansubcutaneousvitaminKinthetreatmentofwarfarin-associatedcoagulopathy:arandomized,controlledtrial.AnnInternMed2002;137:251–4.BullerHR,AgnelliG,HullRD,HyersTM,PrinsMH,RaskobGE.Antithrombotictherapyforvenousthromboembolicdisease:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest.2004Sep;126(3Suppl):401S-428SAnandSS,YusufS.Oralanticoagulanttherapyinpatientswithcoronaryarterydisease:meta-analysis.JAMA1999;282:2058–67.SalemDN,SteinPD,Al-AhmadA,BusseyHI,HorstkotteD,MillerN,PaukerSG. therapyinvalvularheartdisease--nativeandprosthetic:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest.2004Sep;126(3Suppl):457S-482S.Review.CannegieterSC,RosendaalFR,WintzenAR,etal.Optimaloralanticoagulanttherapyinpatientswithmechanicalheartvalveprostheses:theLeidenartificialvalveandanticoagulationNEnglJMed1995;333:11–7.FusterV,RydenLE,CannomDS,CrijnsHJ,CurtisAB,EllenbogenKA,HalperinJL,LeHeuzeyJY,KayGN,LoweJE,OlssonSB,PrystowskyEN,TamargoJL,WannS,SmithSCJr,JacobsAK,CD,AndersonJL,AntmanEM,HalperinJL,HuntSA,NishimuraR,OrnatoJP,PageRL,RiegelB,PrioriSG,BlancJJ,BudajA,CammAJ,DeanV,DeckersJW,DespresC,DicksteinK,LekakisJ,McGregorK,MetraM,MoraisJ,OsterspeyA,TamargoJL,ZamoranoJL;AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines;EuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelines;EuropeanHeartRhythmAssociation;HeartRhythmSociety.ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientswithAtrialFibrillation:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelines(WritingCommitteetoRevisethe2001GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation):developedincollaborationwiththeEuropeanHeartRhythmAssociationandtheHeartRhythmSociety.2006Aug15;114(7):e257-354.Noabstractavailable.YasakaM,MinematsuK,YamaguchiT.Optimalintens