医疗机构医院中药饮片管理专项检查评估细则

1、 XX省医疗机构医院中药饮片管理专项检查评估细则评价指标评价方法评分细则分值实得分1.明确医疗机构中药饮片管理责任。（8分）1.1建立完善中药药事管理组织机构，明确职责分工。二级以上医院应当设立中药药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立中药药事管理与药物治疗学组。查阅医院中药药事管理与药物治疗学委员会（组）组织机构及职责（公文形式）。无组织机构和职责，不得分；少一项扣1分；法人（负责人）不是医院中药药事管理与药物治疗学委员会（组）组织机构主任委员扣1分。31.2建立、健全中药饮片管理工作制度和监督管理机制。定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。查阅中药

2、饮片管理制度及相关资料。无制度及未对临床使用中药饮片进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次扣 1分。31.3按照关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见（发改价格2006912号），严格执行中药饮片加价率控制在25%以内的政策规定。查阅检查前1年相关文件、通知、进货发票及处方等票据，核实实际加价率。加价率不符合规定，不得分。22. 按照医院中药饮片管理规范（国中医药医政发200711号）等有关文件要求，严格中药饮片采购验收储存管理。（22分）2.1人员要求2.1.1直接从事中药饮片技术工作的人员，应当是中药学专业技术人员。三级医院应当至少配备一名副主任中药师以上专业技术人员，二级医院

3、应当至少配备一名主管中药师以上专业技术人员，一级医院应当至少配备一名中药师或相当于中药师以上专业技术水平的人员。2.1.2中药饮片质量验收人员：二级以上医院应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工；一级医院应为具有初级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员。2.1.3负责中药饮片临方炮制工作的，应当是具有三年以上炮制经验的中药学专业技术人员。查阅本年度人事档案及相关证明材料。不符合要求，每人扣2分（最多扣6分）。62.2中药饮片采购2.2.1建立健全中药饮片采购制度，采购计划和采购审批流程清晰。2.2.2进货渠道符合相关规定，生产

4、经营企业资质齐全。采购中药饮片应当验证生产经营企业的药品生产许可证或药品经营许可证、企业法人营业执照和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证，并将复印件存档备查。2.2.3医院与中药饮片供应单位应当签订“质量保证协议书”。2.2.4医院应当定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。2.2.5有新增供药企业遴选程序。查阅中药饮片采购制度、采购计划、审批手续及检查前2年相关资料（如供应商资质档案、“质量保证协议书”、中药入库清单、评估记录等）。无中药饮片采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣2分；无“质量

5、保证协议书”扣1分，评估记录不完整，扣2 分；新增供药企业无遴选程序扣2分。52.3中药饮片验收2.3.1中药饮片验收制度健全并认真落实到位。2.3.2按照相关标准和规范进行验收，验收不合格的不得入库。2.3.3购进中药饮片时，验收人员应当对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字。2.3.4购进国家实行批准文号管理的中药饮片，应当检查核对批准文号，验证注册证书并将复印件存档备查。查阅中药饮片验收制度、相关标准、规范及上年度进货质量验收记录或入库清单。无制度、标准、规范或无记录，不得分；制度、标准、规范不完善，各扣1分；记录不完

6、整，扣2分。无注册证书或注册证书与药品不符，每个品种扣1分（最多扣2分）。52.4中药饮片保管2.4.1中药饮片仓库应当有与使用量相适应的面积，具备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠等条件及设施。2.4.2中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度。2.4.3定期进行中药饮片养护检查并记录检查结果。查阅相关资料，并实地考查。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣2分；养护记录不完整，扣1分。42.5毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。查阅相关资料，实地考查。未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分。23. 按

7、照医院中药饮片管理规范、国家中医药管理局关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知等有关文件要求，不断提高中药饮片调剂质量。（24分）3.1中药饮片调剂室应当远离各种污染源，调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应，配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施，工作场地、操作台面应当保持清洁卫生。实地考查。距各种污染源较近，扣2分；调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，扣1分；缺少有效的通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.2分。53.2二级以上医院中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。查阅本年度人事档案及相关证明材料。不符合要

8、求，每人扣1分（最多扣3分）。33.3调剂用计量器具应当按照质量技术监督部门的规定定期校验。查阅计量器具的合格证和检验证明。每一计量器具不合格扣0.2分，未定期校验扣0.5分。13.4建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在5%以内。查阅中药饮片处方调剂制度和操作规范、处方并现场考核。无饮片调剂制度或操作规范，不得分；抽查一日的中药饮片处方，1张未按规定审核或无复核签字，扣1分（最多扣3分）；抽查调剂后的中药饮片20剂，重量误差1剂不符合要求，扣0.5分（最多扣2分）63.5严格执行关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知。现场抽查1

9、0种中药饮片的调剂、给付（查阅相关材料，现场访谈医师和药房人员）。中药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣1分（最多扣5分）。53.6医院进行临方炮制，应当具备与之相适应的条件和设施，严格遵照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的炮制规范炮制，并填写“饮片炮制加工及验收记录”，经医院质量检验合格后方可投入临床使用。查看制度、流程、操作规范、记录等资料。无制度、流程、操作规范等资料每项扣0.5分。无饮片炮制加工及验收记录，扣0.5分。23.7对本单位执业注册医师开具中药饮片处方以及药剂人员调配中药处方的培训。查看培训资料未培训，不得分。24. 按照医疗机构中药煎药室管理规范等有关文

10、件要求，加强中药饮片煎煮管理。（23分）4.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。查阅相关资料，现场考查。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。44.2煎药室远离污染源、布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。现场考查。距污染源较近或布局不合理，扣2分；流程不合理，扣1分；设施设备和辅助用具配备不完善，少一种扣1分（最多扣2分）。44.3煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经

11、培训取得相应资格的人员。查阅本年度人事档案及相关证明材料。不符合要求，每人扣0.5分（最多扣2分）。24.4煎药操作记录应保持整洁，内容真实、数据完整（煎药人员在领药、煎药、装药、送药、发药时应当认真核对处方（或煎药凭证）有关内容，建立收发记录，内容真实、记录完整。每方（剂）煎药应当有一份反映煎药各个环节的操作记录。煎药操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。查阅相关资料，现场考查。无操作记录不得分；记录不完整扣1分；煎药操作方法每1处不符合要求，扣1分（最多扣3分

12、）。44.5煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。查阅本年度清洁、消毒记录并现场考查。未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。34.6煎药人员应当每年至少体检一次。传染病、皮肤病等患者和乙肝病毒携带者、体表有伤口未愈合者不得从事煎药工作。查阅健康证或体检报告每年未体检，每人扣0.5分。传染病、皮肤病等患者和乙肝病毒携带者从事煎药工作不得分。24.7能提供中药急煎服务。急煎药物应在2小时内完成，要建立中药急煎制度并规范急煎记录。查阅相关资料。不能提供急煎服务，或急煎不能在2小时内完成，不得分。未建立中药

13、急煎制度并规范急煎记录扣1分。24.8加强煎药的质量控制、监测工作。药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。查阅相关资料。未对煎药工作质量进行评估、检查扣1分。未建立质量控制、监测档案扣1分。25.规范中药饮片代加工、配送等服务。（2分）5.对医疗机构为方便人民群众所采取的委托中药饮片生产企业等单位进行中药煎煮、配送等服务进行规范管理，切实保障药品安全和质量，维护患者权益。查阅相关资料并现场考查。对委托中药饮片生产企业等单位进行中药煎煮、配送等服务按“4.加强中药饮片煎煮管理”内容及评分标准检查相关单位并评分。2

14、6. 按照处方管理办法、中药处方格式及书写要求等有关规定，加强中药饮片处方管理。（11分）6.1中药饮片处方内容书写要字迹清楚，项目书写齐全（处方所包含的内容：一般项目、中医诊断、药品名称、数量、用法等），药品名称、用法、用量、计量单位、调剂、煎煮的特殊要求等书写规范。抽查10张中药饮片处方。处方内容书写字迹不清楚，项目书写不齐全，每少一项扣0.5分；药品名称没按中华人民共和国药典及相关规定书写，用法、用量、计量单位、调剂、煎煮的特殊要求等书写不规范，一种扣0.2分。46.2加强处方审核、核对、发药以及安全用药指导等各环节管理。抽查10张中药饮片处方并现场考查。有配伍禁忌处方医师未 “双签字”

15、不得分。处方用药与临床诊断不符不得分。计量、用法不正确，每张处方扣0.5分。36.3毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。26.4提供中药咨询服务。查阅相关资料并现场考查。无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。27.落实中药饮片处方专项点评制度。（10分）7.1制定医院处方点评制度， 二级及以上公立中医医院每月至少开展一次中药饮片处方点评。查阅检查前1年相关资料。无处方点评的相关制度，扣1分；中药饮

16、片处方点评工作未开展，不得分;点评工作开展但不规范，扣1分。27.2门急诊中药饮片处方的抽查率应不少于中药饮片总处方量的0.5，每月点评处方绝对数不少于100张，不足100张的全部点评；病房（区）中药饮片处方抽查率（按出院病历数计）不少于5%，且每月点评出院病历绝对数应不少于30份，不足30份的全部点评。处方点评工作要有完整、准确的书面记录。查阅检查前1年相关资料。点评处方的数量不足，扣1分。处方点评记录不完整、准确扣1分。27.3点评结果的应用：药学部门应当XX医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院中药药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取