妊娠期高血压疾病(北医三院八年制临床医学)

1、妊娠期高血压疾病(北医三院八年制临床医学)including妊娠期高血压（gestational hypertension）慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension）慢性高血压合并妊娠（chronic hypertension） 子痫前期（preeclampsia，PE） 子痫（eclampsia）2020/11/32定义的变迁20世纪30年代急性晚期妊娠中毒症。采用英美分类方法，其定义及诊断标准来自asterman产科学。 20世纪50年代晚期妊娠中毒症。采用前苏联分类诊断标准。分为妊娠水肿、妊娠肾病、子痫

2、前期和子痫。1983年“妊娠高血压综合征”，简称“妊高征”。定义为妊娠20周以后发生的高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现头痛、眼花甚至抽搐者。分为轻度，中度，重度。2002年妊娠期高血压疾病。为了更好地与国际交流，与国际接轨。2020/11/33孕产妇四大死亡原因子痫前期心脏病产褥感染产后出血2020/11/34本课重点内容基本病理生理变化临床表现母儿风险诊断和治疗原则2020/11/35病因和发病机理2020/11/36Etiology and Pathogenesis 遗传易感学说免疫适应不良学说胎盘缺血学说氧化应激学说2020/11/37遗传易感学说(genetic susceptibil

3、ity hypothesis)家族遗传倾向于母系遗传：遗传规律尚有争议：多基因？单基因？2020/11/38免疫适应不良学说(immune maladaptation hypothesis)第一次正常妊娠后，子痫前期的风险下降；改变性伴侣后，多次妊娠的效应消失；流产或输血有预防子痫前期的作用；供卵或捐精的妊娠易发生子痫前期；免疫学证据：抗血管内皮细胞抗体，补体和免疫复合物沉积于子宫螺旋动脉、胎盘，TH1/TH2比值失衡等； 2020/11/39胎盘缺血(Placental ischemia hypotheses)早孕6-8周受精卵种植；妊娠14-16周，合体滋养细胞侵入子宫螺旋动脉，血管重铸；

4、重铸(Remould of vascular)：正常妊娠时固定绒毛滋养细胞沿螺旋动脉润浸，逐渐取代血管内皮细胞，血管腔增大，血流增加，重铸的深度达子宫肌层的1/3；子痫前期时，螺旋小动脉的重铸障碍，滋养细胞浸润的深度仅达蜕膜层，导致滋养细胞缺氧即“胎盘浅着床”；2020/11/310受精卵 胚泡2020/11/311胚泡内密集的内细胞团(inner cell mass, ICM) 将发育为胚胎，而外围的滋养外胚层细胞(trophectoderm)将发育为滋养层细胞。58细胞期的人胚泡107细胞期的人胚泡内细胞团滋养外胚层2020/11/312受精后7.5天植入位点的母胎界面子宫蜕膜(decid

5、ua)子宫内膜腺上皮(glandular epithelium)胚胎 (embryo)滋养层细胞(trophoblast)愈合中的子宫内膜腔上皮2020/11/313胚胎植入模式图2020/11/314氧化应激活性氧自由基(reactive oxygen species, ROS)和活性氮自由基(reactive nitrogen species, RNS)产生过多，氧化系统和抗氧化系统失衡。 ROS包括超氧阴离子(.O2-)、羟自由基(.OH)和过氧化氢(H2O2)机体存在两类抗氧化系统，一类是酶抗氧化系统，包括超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px

6、)等；另一类是非酶抗氧化系统，包括维生素C、维生素E，谷胱甘肽，类胡萝卜素、微量元素铜、锌、硒(Se)等。 2020/11/315氧化应激学说（Oxidative stress hypotheses）氧化应激产物来自胎盘缺氧；氧化应激产物转移到全身，激活和损伤内皮细胞；子痫前期患者中，抗氧化作用减弱，氧化作用占优势，导致血管内此损伤；2020/11/316血管调节物质血管内皮素(endothlin，ET)血栓素(thromboxane A2，TXA2)一氧化氮(Nitric acid，NO)前列环素(prostaglandine，PGI2)内皮细胞损坏后，释放的血管调节物质比例失衡，PGI2/

7、TAX2 血管内皮VasoconstrictorsET，TAX2VasodilatorsNO，PGI22020/11/317血管内皮损伤上述各种因素所致的血管内皮的损伤是导致发病的最根本的原因2020/11/318病因学的一 元 化 学 说 多基因遗传 易感性增加 母胎免疫 平衡失调滋养细胞受累浸润能力下降胎盘浅着床胎盘缺血PGI2，NOTAX2，ET小动脉痉挛氧化应激脂质过氧化氧自由基释放损伤血管内皮高血压蛋白尿2020/11/319子痫前期发病的高危因素初产妇；年龄18岁或40岁；合并有内科疾病：高血压、肥胖、肾炎、糖尿病；多胎妊娠；营养不良、贫血、低蛋白血症；体型矮胖，BMI26BMI=

8、体重(公斤) /身高（米2）；2020/11/320病理生理变化2020/11/321Pathophysiology全身小动脉痉挛为基本病理生理变化，导致全身各脏器灌注减少。2020/11/322Cerebrum脑小动脉痉挛，血管通透性增加，脑水肿、缺血、缺氧、血栓形成及出血等；大范围脑水肿：感觉迟钝、混乱、昏迷、脑疝出血、脑梗死：昏迷、视力下降、失明脑灌注压增加：淤血、头痛在平均动脉压140mmHg时，脑血管自身调节功能丧失2020/11/323Kidney肾小动脉痉挛，肾血流量及肾小球滤过率下降；肾小球扩张、内皮细胞肿胀，滤过功能减退，血中尿酸、尿素氮和肌酐升高；肾小球通透性增加，肾小管回

9、吸收功能障碍，血中蛋白漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少标志着肾功能损害程度；少数病人出现急性肾功衰竭；2020/11/324Liver肝小动脉痉挛：肝缺血缺氧，肝细胞损害，肝功异常，转氨酶升高、碱性磷酸酶升高；肝动脉周围阻力增加，严重时门静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成、出现危及生命的肝破裂；2020/11/325Cardiac 血管痉挛，血压升高，外周阻力增大，心脏后负荷增加；血管内皮损伤，血管通透性加大，血管内液进入细胞间质，有效循环减少，血液浓缩，血液粘度增大，进一步增加心压负担；心肌收缩力下降，射血阻力增加，心输出量下降，心血管处于低排高阻状态；血管通透性加大，血管内液进入细胞间质，心肌缺血

10、 、间质水肿；肺血管痉挛，肺动脉高压，易发生肺水肿，严重时导致心力衰竭；2020/11/326Coagulation dysfunction凝血：广泛的血管内皮细胞损伤，启动处源性内源性凝血系统，消耗凝血因子，凝血因子缺乏或变异导致高凝容量：小动脉痉挛、血管通透性升高，血液浓缩，血容量相对不足 重症：微血管病性溶血，主要表现为：血小板减少、溶血、肝酶升高（HELLP综合症）2020/11/327Placenta子宫肌层和蜕膜部位的螺旋小动脉痉挛、血管壁血浆及脂质沉积，血管腔变细，血流减少 胎盘灌注下降，胎盘功能下降 胎儿生长受限、胎儿窘迫胎盘早剥子痫前期的灾难性事件2020/11/328Pat

11、hophysiologyplacentacerebrumcardiac kidney livercoagulationVasospasmendothelial cell damage2020/11/329母儿风险2020/11/330Risk Of Maternal Anomalies心肾功能衰竭脑血管病肝被膜破裂肺水肿凝血功能障碍HELLP综合征、胎盘早剥手术产及产后出血2020/11/331Risk Of Fetal AnomaliesFetal distress FGR (intrauterine rowth restriction )PTB (preterm birth )LBW (l

12、owbirth weight)stillbirth Neonatal death 2020/11/332临床表现和诊断2020/11/333.Gestational hypertension初诊时，有间隔6小时两次血压140/90mmHg，妊娠期首次出现蛋白尿（-）若未发展为先兆子痫，产后12周血压恢复正常可伴有上腹部不适或血小板减少产后方可确诊2020/11/334.Chronic hypertensionBP140/90mmHg，妊娠20周前高血压除外妊娠滋养细胞疾病妊娠20周后首次诊断或长期持续性高血压并持续到分娩12周后蛋白尿()2020/11/335.Preeclampsia sup

13、erimposed upon chronic hypertension慢性高血压病史孕妇20w以前无蛋白尿，若出现尿蛋白300mg/24h可伴有肝酶升高、血小板减少2020/11/336.Preeclampsia按血压或尿蛋白的程度分为轻度和重度子痫前期轻度 BP140/90mmHg，孕20w以后出现；尿蛋白 300mg/24h或（+）；可伴有上腹部不适、头痛重度 BP160/110mmHg，尿蛋白2.0g/24h或（+）；Cr106mol/L，PLT100109/L，溶血、肝酶升高；头痛、视觉障碍、 可伴有上腹部不适2020/11/337.Eclampsia子痫前期的妇女发生不能用其它原因解

14、的抽搐注意：子痫可发生于血压升高不明显，无蛋白尿或水肿的病例；子痫：面部充血、口吐白沫、牙关紧闭、肢体屈曲、昏迷、呼吸暂停；抽搐停止，呼吸恢复。2020/11/338治 疗2020/11/339Gestational hypertension chronic hypertension控制血压监测尿蛋白2020/11/340Preeclampsia superimposed upon chronic hypertension Preeclampsia Eclampsia肝肾功能胎儿生长尿蛋白血压评估-评估-再评估：胎内宫内情况及母体合并症2020/11/341治疗原则镇静休息控制血压解痉有指征地

15、利尿，（扩容）终止妊娠2020/11/342治疗目的防止子痫发生减少母婴并发症降低围产儿死亡率2020/11/343一般处理左侧卧位休息：维持正常的子宫动脉灌注，减轻下腔静脉受压，尿量增加饮食管理：无需限盐饮食对重度子痫前期，严重低蛋白血症，要控制经口入量2020/11/344硫酸镁的应用作用机理：降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉间的信息传递降低中枢神经系统的兴奋性，降低脑细胞耗氧量刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成增加子宫胎盘血流量降低机体对血管紧张素的敏感性2020/11/345用法首次负荷量：25硫酸镁16ml（4g）20GS静推，5分钟。维持量：25硫酸镁405G

16、S 500ml静滴，维持1.5g/h。第一个24小时用量：2025g，第二天用量：15g2020/11/346使用硫酸镁的注意事项膝反射，呼吸，尿量：16次/分；25ml/小时葡萄糖酸钙：心电监护（传导阻滞），慎用呼吸抑制药注意体重与剂量关系注意出入量记录2020/11/347降压和降压药利尿剂钙离子通道阻滞剂1受体拮抗剂1受体拮抗剂ACEI-血管紧张素转换酶抑制剂ARB-血管紧张素受体拮抗剂2020/11/348降压药柳氨苄心定（盐酸拉贝洛尔）：兼具和受体阻断作用，阻断受体的作用为阻断受体作用的4-8倍； 瑞吉停（酚妥拉明）：肾上腺素受体阻滞药，对1与2受体均有作用；盐酸乌拉地尔（压宁定）：

17、双重扩血管作用，外周选择性地阻断血管平滑肌的1受体；中枢兴奋延髓的 5羟色胺 - 1A受体进而抑制外周交感神经反馈 ；硝苯地平（心痛定）：是第一代的钙离子拮抗剂 ；缓控和释控片，长效片硝普钠：速效和短时作用的血管扩张药。通过血管内皮细胞产生NO，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用 ；硝酸甘油：松弛平滑肌，舒张容量血管和阻力血管，减少静脉回心血量和左心室射血阻力，减轻心肌负荷，使心肌耗氧量减少；2020/11/349镇静安定，度冷丁、非那根等2020/11/350利尿剂指征：心力衰竭，脑水肿，全身水肿，血容量过高，伴有潜在肺水肿危险者。速尿，甘露醇 2020/11/351扩容剂通常不用指征：严重

18、的低蛋白血症，贫血用药：白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有利于消除水肿。2020/11/352适时终止妊娠终止妊娠的时机：子痫前期治疗2448小时不见好转已达36周；如未达36周，但胎儿基本成熟者；子痫控制612小时终止妊娠的方式：引产、剖宫产2020/11/353hypertensive disorders in pregnancy发病率约712妊娠20W后发病，妊娠期特有发病的中心环节血管内皮细胞损伤病理生理特征全身小动脉痉挛主要临床表现高血压、蛋白尿病因不清，发病包括多个环节，涉及多个器官2020/11/354子痫前期的预测20-28W：平均动脉压（舒张压+1/3脉压差）85mmHg；翻

19、身试验：28-32W，仰卧位舒张压较左侧卧位增加20mmHg；血液流变学实验：低血容量及血液粘度高是发生子痫前期的病理基础，红细胞比容0.35，全血粘度3.6或血浆粘度1.6有意义；尿钙测定：尿钙排量明显降低；2020/11/355分子标记，细胞因子，酶TNF-，TGF-，VEGF，HIF-1MMP2，9，ADAM12，19凋亡与增殖血管紧张素与儿茶酚氨系统2020/11/356病例摘要女，31岁，因停经27+6周，阵发腹痛2小时入院。慢性高血压病史，此次妊娠后血压波动在112-149/66-110 mmHg，口服降压药，孕期尿蛋白阴性。2小时前无诱因阵发性下腹痛。2020/11/357病史26岁结婚，G4P1，2003年及2004年